消化系統(tǒng)疾病肝膽疾病

1、消化系統(tǒng)疾病,Diseases of the Digestive System 張婷 病理學(xué)教研室,肝膽疾病,Liver in situ,（一）肝臟組織學(xué)復(fù)習(xí) 幾個(gè)重要概念 1、肝小葉 2、肝板 3、肝索 4、肝竇 5、界板 6、肝門管區(qū),,,肝小葉界板,病毒性肝炎 （Viral hepatitis）,

2、概 述 病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的傳染病。 以消化道癥狀為主要癥狀伴有肝大、肝區(qū)疼痛。,病原體,HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV.其中以乙型肝炎最常見(jiàn)。,傳播途徑及易感人群,HAV（兒童）、HEV：消化道HBV、HCV、HDV：密切接觸，輸血，注射，血道（母嬰）HGV：血道本病多發(fā)，常見(jiàn)，男女、年齡無(wú)差別。,基本病理變化,肝細(xì)胞變性、

3、壞死為主，不同程度炎細(xì)胞浸潤(rùn)；肝細(xì)胞再生和纖維組織增生。1.肝細(xì)胞變性 1）胞漿疏松化和氣球樣變（細(xì)胞水腫） 2）脂肪變?。╢atty change，steatosis）,胞漿疏松化：肝細(xì)胞受損后細(xì)胞內(nèi)水分增多，細(xì)胞腫大胞漿疏松呈網(wǎng)狀、半透明。,ballooning　change,氣球樣變：胞漿疏松化進(jìn)一步發(fā)展，肝細(xì)胞腫大如球形，胞漿幾乎完全透明。常見(jiàn)于病毒性肝炎。,,脂肪變 肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)過(guò)多脂肪空泡，可呈小泡性或大

4、泡性。 丙型肝炎脂肪變常見(jiàn)，其它類型肝炎脂肪變少見(jiàn)。,,2. 壞死 1）點(diǎn)狀壞死 （ Spotty necrosis ） 2）碎片狀壞死 （Piecemeal necrosis ） 3）橋接壞死 （bridging necrosis） 4）亞大塊壞死和大塊壞死 (submassive and massive necrosis),Spotty necrosis 點(diǎn)狀壞死肝小葉內(nèi)散在的

5、幾個(gè)肝細(xì)胞的溶解壞死，同時(shí)伴有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，常見(jiàn)于病毒性肝炎。,Piecemeal necrosis碎片狀壞死肝小葉界板肝細(xì)胞呈片狀或灶狀連接的溶解壞死。界板呈蟲(chóng)蝕狀缺損，慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。常見(jiàn)于慢性肝炎。,Piecemeal necrosis,Bridging necrosis橋接壞死 肝細(xì)胞帶狀融合性溶解壞死 可見(jiàn)于二個(gè)匯管區(qū)之間，二個(gè)中央靜脈之間、匯管區(qū)與中央靜脈之間 纖維增生和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，

6、后期纖維分割小葉 常見(jiàn)于中、重度慢性肝炎,,,Submassive and massive necrosis亞大塊壞死 ：累及幾個(gè)肝小葉的大部或全部融合性溶解壞死。大塊壞死（名詞） ：大部分肝臟大片融合性溶解壞死。組織塌陷、匯管區(qū)集中、炎細(xì)胞浸潤(rùn)。,,3.肝細(xì)胞凋亡嗜酸性變 (acidophilic change)嗜酸性小體,Acidophilic change嗜酸性變 肝細(xì)胞胞漿水分脫失濃縮，嗜酸性增

7、強(qiáng)，胞漿顆粒性消失，是細(xì)胞死亡的前期病變。 多累及單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞，散布在小葉內(nèi)。,,,acidophilic necrosis apoptosis嗜酸性壞死嗜酸性小體 嗜酸性變進(jìn)一步發(fā)展，胞核固縮消失，胞漿濃縮為均一紅染的小體，脫離肝細(xì)胞索墜入竇周或竇中，即所謂嗜酸性小體。屬凋亡,,,,,4. 炎細(xì)胞浸潤(rùn)滲出細(xì)胞 淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞為主 少量漿細(xì)胞，中性粒細(xì)胞滲出部位

8、 匯管區(qū) 小葉內(nèi)壞死區(qū),Inflammatory cells infiltrating in portal area,Inflammatory cells infiltrating　in portal area,5.肝細(xì)胞再生和間質(zhì)反應(yīng)性增生 1） Kupffer細(xì)胞增生肥大； 2）間葉細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生； 3）肝細(xì)胞再生，小膽管增生；,Higher magnificationshows pr

9、oliferating bile ducts,基本病變小結(jié),,,變質(zhì),滲出,增生,變性（1）胞漿疏松化（2）氣球樣變（3）脂肪變（4）嗜酸性變壞死（1）點(diǎn)狀壞死（Spotty necrosis）（2）碎片狀壞死 （Piecemeal necrosis ）（3）橋接壞死 （bridging necrosis）（4）亞大塊壞死和大塊壞死凋亡（1）嗜酸性變,滲出細(xì)胞： LC、MC為主

10、 少量P、N滲出部位： 匯管區(qū) 小葉內(nèi)壞死區(qū),間質(zhì)反應(yīng)性增生 （1）Kupffer細(xì)胞 增生肥大 （2）肝星狀細(xì)胞 （貯脂細(xì)胞Ito cell）肌纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生,,臨床病理類型 無(wú)黃疸型

11、 急性病 普通型 黃疸型毒 性 輕度肝

12、 慢性 中度炎 重度 急性 重型

13、 亞急性,,,,,,1、急性（普通型）肝炎 （acute hepatitis）病程在半年以內(nèi)肉眼 肝體積↑，被膜緊張鏡下特點(diǎn)變性廣泛，壞死輕微，點(diǎn)狀壞死,臨床病理聯(lián)系 1）肝大，肝區(qū)疼痛或壓痛 2）黃疸 3）乏力、厭油、惡心、嘔吐等 4）血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）↑,病毒性肝炎所致的黃疸和茶色尿液,結(jié)局

14、 1）完全恢復(fù) 2）發(fā)展為慢性肝炎 3）演變成重型肝炎 4）病毒攜帶者,2. 慢性（普通型）肝炎（chronic hepatitis） ? 病程持續(xù)半年以上 ? 根據(jù)炎癥、壞死及纖維化程度分為輕、中、 重度三類。輕度慢性肝炎 1）點(diǎn)（灶）狀壞死，偶見(jiàn)輕度碎片狀壞死； 2）匯管區(qū)周圍纖維增生； 3）肝小葉結(jié)構(gòu)完整。,中度慢性肝炎 1）壞死明顯，除點(diǎn)狀壞死及

15、碎片狀壞死 外，出現(xiàn)橋接壞死； 2）肝小葉內(nèi)出現(xiàn)橋形纖維帶； 3）小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。,重度慢性肝炎 1）肝細(xì)胞壞死重且廣泛，有重度碎片狀壞死及大范圍橋接壞死； 2）壞死區(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞不規(guī)則再生； 3）小葉周邊與小葉內(nèi)肝細(xì)胞壞死區(qū)間形成纖維條索，纖維間隔分割肝小葉； 4）晚期可形成假小葉→肝表面不光滑，呈顆粒狀，質(zhì)地較硬（早期肝硬化）。,Chronic hepatitis\

16、severe type,Chronic hepatitis\severe type,* 毛玻璃樣肝細(xì)胞 肝細(xì)胞漿內(nèi)充滿嗜酸性顆粒狀物，不透明，似毛玻璃狀，含大量HBsAg, 多見(jiàn)于病毒攜帶者和慢性肝炎患者的肝組織。,3、重型病毒性肝炎（severe hepatitis） 1）急性重型肝炎（暴發(fā)型、電擊型、惡性） ? ? 起病急、病程短、病變發(fā)展迅猛、劇烈、死 亡率高,肉眼急性重型肝炎體積顯著縮小，重量輕

17、，質(zhì)地軟，被膜皺縮， 切面呈黃色或紅褐色又稱為急性紅色（黃色）肝萎縮（名詞）,鏡下特點(diǎn)彌漫性大塊壞死,肝竇擴(kuò)張肝細(xì)胞再生不明顯,臨床表現(xiàn) ? 肝細(xì)胞性黃疸 ? 出血傾向 ? 肝功能衰竭（肝性腦?。?? 腎功能衰竭（肝腎綜合征）結(jié)局 ? 死亡率高：＞70% ? 渡過(guò)急性期→亞急性重型,2）亞急性重型肝炎肉眼 肝不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色（亞急性黃色肝萎縮）,既有大片壞死，又

18、有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生發(fā)展下去演變成壞死后性肝硬變,鏡下特點(diǎn),,,小膽管增生伴瘀膽、膽栓形成,結(jié)局 ? 停止發(fā)展 ? 壞死后性肝硬化 ? 繼續(xù)發(fā)展→肝功能衰竭→死亡,肝 硬 化 Liver cirrhosis,,,,概述 　　肝硬化不是一種特異性的疾病，而是多種原因引起慢性肝損傷的晚期階段不可逆的形態(tài)改變。,肝細(xì)胞彌漫性變性壞死纖維組織增生 反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循

19、環(huán)途徑逐漸被改建肝臟變形變硬而形成肝硬化,形態(tài)特征,假小葉(名詞) 增生纖維組織將再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。鏡下：　　肝索排列紊亂；　　肝細(xì)胞較大，核大，較深染，可見(jiàn)雙核；　　中央靜脈缺如，偏位，可多個(gè)。,the regenerative nodules,surrounded by fibrous connective tissue that bridges between portal

20、 tracts. scattered lymphocytes and proliferation of bile ducts.,分類按病因分類： 病毒性肝炎性 酒精性 膽汁性 淤血性 寄生蟲(chóng)性,按形態(tài)分類： 小結(jié)節(jié)型（φ＜3mm） 大結(jié)節(jié)型（φ＞3mm） 大小結(jié)節(jié)混合型 不全分隔型（早期肝硬化）,大結(jié)節(jié)型,小結(jié)節(jié)型

21、,※ 結(jié)合病因及病變綜合分類 門脈性 壞死后性（大結(jié)節(jié)型和大小結(jié)節(jié)混合型） 膽汁性 淤血性 寄生蟲(chóng)性 色素性,病因,我國(guó)最常見(jiàn)的原因是乙型和丙型肝炎,臨床病理類型和病理變化,門脈性最常見(jiàn)，其次為壞死后性。,1、門脈性肝硬化（Portal cirrhosis）,病因? 病毒性肝炎:乙型及丙型

22、 ? 慢性酒精中毒,病變?nèi)庋郏涸缰衅冢和庥^改變 不明顯；晚期：肝體積縮小、 重量減輕、 變硬；表面 彌漫顆粒狀 結(jié)節(jié). （苦瓜皮樣外觀）,小結(jié)節(jié)型,切面：結(jié)節(jié)大小相近，呈黃褐色（脂變）或黃綠色（淤膽）；纖維間隔薄，厚薄均勻。,鏡下? 纖維化假小葉形成：增生纖維組織將再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。? 慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)?

23、 小膽管內(nèi)淤膽? 新生的小膽管和假膽管? 原有肝損害的病變,Brown pigment is bile accumulation in hepatocytesreflecting cholestasis,,,2、壞死后性肝硬化 （Postnecrotic cirrhosis）,Postnecrotic cirrhosis,Ongoing liver damage with liver cell necrosis follow

24、ed by fibrosis and hepatocyte regeneration results in cirrhosis. This produces a nodular, firm liver. The nodules seen here are larger than 3 mm and, hence, this is an example of "macronodular" cirrhosis.,病因

25、 亞急性重型肝炎； 藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒病變肝實(shí)質(zhì)大片壞死纖維組織增生、肝細(xì)胞再生假小葉大小不等，纖維分割厚薄不一。,Postnecrotic cirrhosis,Postnecrotic cirrhosis, later stage,與門脈性肝硬化不同之處,肝臟變形明顯，結(jié)節(jié)大，大小不等假小葉較大，內(nèi)可見(jiàn)完整的肝小葉纖維間隔寬肝功能障礙出現(xiàn)得早，癌變率高,臨床病理聯(lián)系,1. 門脈高壓癥（Portal h

26、ypertension） 門靜脈壓力超過(guò)1.96 kPa（200 mmH2O），產(chǎn)生一系列臨床癥狀。,門靜脈壓力增高,假小葉、纖維化壓迫小葉下靜脈,門靜脈回流受阻,肝動(dòng)脈和門靜脈異常吻合,門脈高壓癥,,,,,門脈高壓的原因,肝血竇閉塞纖維化,,門脈高壓癥臨床表現(xiàn) ? 脾腫大→脾亢 ? 胃腸道淤血、水腫→食欲↓ ? 腹水 ? 側(cè)支循環(huán)形成,Liver cirrhosis and splenomeg

27、aly,肝硬化腹水原因： 1.門脈高壓，毛細(xì)血管流體靜壓升高，血管通透性升高； 2.肝合成蛋白質(zhì)功能減退，血漿滲透壓下降； 3.肝滅活激素功能下降，醛固酮，抗利尿素水平升高，水鈉潴留。,側(cè)支循環(huán)形成? 食管下段靜脈叢曲張→破裂大出血（經(jīng)胃冠狀靜脈）?直腸靜脈叢曲張→破裂→便血→貧血（經(jīng)腸系膜下靜脈） ? 臍周及腹壁靜脈曲張→“海蛇頭”現(xiàn)象 (經(jīng)臍靜脈和臍旁靜脈),,,R

28、uptured esophageal varix.,“海蛇頭”臍靜脈→腹壁靜脈→上、下腔靜脈 → 臍周靜脈網(wǎng)→曲張,2. 肝功能不全( Hepatic failure ) 1）激素滅活不全： 2）出血傾向: 3）血漿蛋白合成障礙 4）腸內(nèi)物質(zhì)解毒功能下降,Spider nevi蜘蛛痣（名詞） 肝功能不全，肝臟滅活雌激素功能減弱，體內(nèi)雌激素過(guò)多，引起體表小動(dòng)脈末端分支擴(kuò)張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱之為

29、蜘蛛痣。,3. 結(jié)局　　　維持穩(wěn)定　　惡化： ? 肝衰肝昏迷 ? 大出血 ? 合并感染　　　 ? 惡性變,本節(jié)重點(diǎn),1．肝炎的基本病理變化及臨床病理聯(lián)系２．急性普通性肝炎的病變特點(diǎn)及臨床病理聯(lián)系．3.比較門脈性肝硬化、壞死后性肝硬化的異同，掌握肝硬化的臨床病理聯(lián)系,課堂習(xí)題,一、是非題,1.門脈性肝硬化后期可導(dǎo)致門靜脈高壓和肝功能不全的后果。,2．毛玻璃樣

30、肝細(xì)胞多見(jiàn)于HBsAg攜帶者及慢性肝炎患者的肝組織中。,3．當(dāng)肝細(xì)胞灶性壞死，并有肝細(xì)胞再生及纖維組織增生時(shí)稱肝硬化。,(√ ),( √ ),(× ),4．有門靜脈高壓癥的肝硬化，稱為門脈性肝硬化。,(× ),二、名詞解釋肝硬化急性黃色肝萎縮 假小葉 “海蛇頭”現(xiàn)象 蜘蛛痣,,三、填空題

31、1.肝硬化時(shí)，肝功能不全的臨床表現(xiàn)包括_____、_____、_____、_____、_____。2.在我國(guó)引起門脈性肝硬化的主要原因是 ，引起壞死后性肝硬化的主要原因是 。,四、選擇題,1．我國(guó)門脈性肝硬化的常見(jiàn)原因是：A．慢性酒精中毒 B．營(yíng)養(yǎng)缺乏 C．毒物中毒D．病毒性肝炎 E．藥物中毒,（ D ）,2．急性普通型病毒性肝炎的壞死多為

32、A．碎片狀壞死 B．凝固性壞死C．橋接壞死D．大片壞死 E．點(diǎn)狀壞死,（ E ）,3．下列哪項(xiàng)不屬于門脈高壓癥的表現(xiàn)： A．脾大 B．肝大 C．食道靜脈曲張D．痔核形成 E．腹水,（ B ）,4．毛玻璃樣肝細(xì)胞內(nèi)嗜酸性顆粒的性質(zhì)是：A．包涵體 B．嗜酸性壞死C．細(xì)胞內(nèi)玻變