剖宮產(chǎn)問(wèn)題

1、病例1：嚴(yán)某某，女，36歲，因停經(jīng)33+周，發(fā)熱1周，肛門(mén)出血2天，加重4+小時(shí)于2010年7月13日入院。Lmp：2009年11月24日，預(yù)產(chǎn)期2010年9月1日。未定期產(chǎn)檢?；颊哂?月6日不明原因出現(xiàn)發(fā)熱高達(dá)39℃，伴寒戰(zhàn)。入院前2天出現(xiàn)肛門(mén)排鮮紅色血性物，自服藥物（具體不詳）無(wú)效，于2010年7月13日下午7時(shí)左右出現(xiàn)肛門(mén)排大量鮮血，伴凝血塊，急診轉(zhuǎn)入我院。G2P1，2年前在私人診所非法下環(huán)，取環(huán)時(shí)腹痛劇烈，幾小時(shí)后癥

2、狀緩解，一直無(wú)陰道流血及流液。入院查體：T39.2℃，P107次/分，R22次/分，BP85/58mmHg。產(chǎn)科檢查：腹圍92cm，宮高29cm，胎位LOA，胎心音146次/分。內(nèi)診：宮口未開(kāi)，宮頸管未消，未觸及水囊，先露頭，S-2.5，窺診：陰道未見(jiàn)血性物流出。肛查：未觸及明顯包塊及潰瘍面，直腸內(nèi)觸及大量凝血塊。入院后查血分析示W(wǎng)BC17.25X109/LRBC2.83X1012/L,Hb74g/L,BPC66X109/L,N

3、91.44%。彩超示BPD81mm，F(xiàn)L 64mm，AFI160mm，胎盤(pán)位于子宮后壁，成熟度II級(jí)，胎心率157次/分，孕婦腹腔、胸腔未見(jiàn)積液。入院診斷：1、下消化道出血查因；2、孕2產(chǎn)1孕33周頭位； 3、失血性休克。,剖宮產(chǎn)術(shù)及其相關(guān)問(wèn)題,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 謝曉英,剖宮產(chǎn)是經(jīng)腹部取胎的手術(shù)。考慮手術(shù)時(shí)，應(yīng)從母嬰的安全出發(fā)，如不能兼顧，應(yīng)以母親的安全為主。,手術(shù)指癥,產(chǎn)婦方面 胎兒方面 胎兒母體

4、方面,產(chǎn)婦的指征,再次剖宮產(chǎn) 骨盆內(nèi)聚如先天異常、骨折 梗阻性腫瘤 經(jīng)腹環(huán)扎術(shù) 陰道重建性手術(shù)瘺修補(bǔ)術(shù)后 內(nèi)科合并癥心、肺疾病、血小板減少癥,胎兒指征,胎心率不正常胎位異常臍帶脫垂HIV-取決病毒負(fù)荷先天性異常,胎兒母體指征,產(chǎn)程進(jìn)展受阻胎盤(pán)早剝前置胎盤(pán)聯(lián)體雙胎圍死亡期,術(shù)前準(zhǔn)備,麻醉方式：連硬體位：平臥位 臨手術(shù)前再聽(tīng)一次胎心音，必要時(shí)再作一次肛指檢查。如發(fā)現(xiàn)分娩有進(jìn)展，胎兒

5、有從陰道娩出可能者，應(yīng)暫停手術(shù)，作進(jìn)一步觀察。,準(zhǔn)備,臺(tái)下準(zhǔn)備：縮宮素、垂體后葉素、嬰兒操作臺(tái)、嬰兒吸痰管、吸氧裝置、產(chǎn)婦腹帶卷 消毒腹壁前先導(dǎo)尿，并留置導(dǎo)尿管。,手術(shù)方式,分子宮體部剖宮產(chǎn)（古典式剖宮產(chǎn)）、子宮下段式剖宮產(chǎn)及腹膜外剖宮產(chǎn)三種。現(xiàn)以子宮下段式最為常用。此手術(shù)需先剪開(kāi)子宮膀胱腹膜反折，推下膀胱暴露子宮下段后，才能切開(kāi)宮壁取嬰，故操作上較復(fù)雜。由于切口位于子宮的被動(dòng)段（下段），前面還覆有膀胱，因而愈合多較好，在再孕

6、分娩時(shí)破裂的發(fā)生率較體部剖宮產(chǎn)術(shù)低，加上術(shù)時(shí)出血、對(duì)腹腔臟器的騷擾及感染的擴(kuò)散機(jī)會(huì)均較少等，故決定剖宮取胎時(shí)，應(yīng)盡可能采用此手術(shù)方式。,周基杰錯(cuò)了嗎?,周氏剖宮產(chǎn)的特點(diǎn):1.子宮下段切口上移8-10cm2.皮膚切口位于陰阜或其上1cm優(yōu)點(diǎn)：1.避免血管撕裂2.避免胎頭高浮、過(guò)度仰伸引起的窒息3.美觀、減少神經(jīng)末梢損傷,手術(shù)步驟,術(shù)前熟悉手術(shù)步驟，將手術(shù)器械順序放置，便于迅速準(zhǔn)確地傳遞。常規(guī)消毒皮膚，鋪置無(wú)菌單。切開(kāi)腹壁：

7、遞23號(hào)刀于恥骨聯(lián)合上方二橫指自然生理皺褶處橫行切開(kāi)皮膚、干紗布拭血，彎鉗鉗夾，4號(hào)絲線結(jié)扎出血點(diǎn)，依次切開(kāi)脂肪層、筋膜、由腹直肌中線鈍性分離腹直肌，顯露腹膜。,腹壁的層次,皮膚脂肪層,筋膜,肌肉,后腹直肌鞘,腹膜,切開(kāi)腹膜，遞拉鉤顯露子宮。進(jìn)腹腔后，提起子宮膀胱腹膜，于腹膜反折下方1～2cm處作一長(zhǎng)約12cm的弧形切口。,提起反折腹膜，沿虛線切,主刀洗手，先向上游離至反折處，便于最后縫合，然后沿膀胱宮頸間疏松結(jié)締組織平面，用手指將

8、膀胱輕輕向下剝離約4～5cm，再向兩側(cè)游離至近子宮側(cè)緣處，顯露子宮下段。探查子宮，并選取合適的切開(kāi)部位，,切開(kāi)腹膜向上游離至反折處，便于最后縫合,游離膀胱,分離膀胱的矢狀剖面圖,切開(kāi)子宮下段　牽開(kāi)膀胱，在距反折切開(kāi)處下方2～3cm處，先作一長(zhǎng)約3cm橫切口。臨產(chǎn)時(shí)間越長(zhǎng)，子宮下段肌壁越薄，有時(shí)僅厚2～3mm。用刀緩緩切開(kāi)（注意勿損傷胎兒），至顯露胎膜時(shí)破膜并吸盡羊水。用組織剪向兩邊延伸，使成一長(zhǎng)約12cm彎度向上的弧形切口。也可伸入手指

9、順纖維方向輕輕分開(kāi)至接近子宮下段側(cè)緣處，如認(rèn)為開(kāi)口不夠大，可在兩端弧形向上剪開(kāi)擴(kuò)大之。切勿向兩側(cè)直線剪開(kāi)，以免損傷大血管。,先作一小切口，刺破胎膜,子宮下段切開(kāi)部位示意圖,向左側(cè)延長(zhǎng)切口,弧形切開(kāi)，避免損傷兩旁大血管,伸入手指順纖維方向輕輕分開(kāi),擴(kuò)大傷口示意,胎兒娩出　伸手入宮腔，將兒頭枕部轉(zhuǎn)朝上，然后將兒頭向上提，另一手（或助手）在腹外自宮底向下推壓，兒頭多可順利娩出。取胎兒時(shí)，可暫移去拉鉤，以利操作。兒頭娩出后，可先清除其口內(nèi)粘液，

10、使呼吸道通暢，隨即慢慢牽出兒體， 胎兒娩出后，紗布擦拭口鼻，2把彎鉗斷臍，剪刀斷開(kāi)，治療巾包好交臺(tái)下。,一手伸入宮腔帶兒頭，另一手在宮底按壓幫助娩出。右上角插圖為必要時(shí)擴(kuò)大切口方法,用手托帶兒頭,如胎兒手同時(shí)露于切口，應(yīng)設(shè)法推開(kāi)，以免增加胎兒頭娩出時(shí)的困難。如因估計(jì)不足，切口不夠大，致兒頭娩出有困難時(shí)，可速在原切口上緣正中作縱行切開(kāi)，以擴(kuò)大切口。切忌強(qiáng)行牽拉，以免造成裂傷，萬(wàn)一撕破宮旁大血管，可造成不易控制的大出血，應(yīng)注意預(yù)防。

11、牽出兒頭時(shí)，切勿慌張而操之過(guò)急。遇兒頭深入盆腔，取出發(fā)生困難時(shí)，可由臺(tái)下助手戴消毒手套自陰道內(nèi)向上推頂兒頭。,遞Allis鉗夾子宮切口止血，縮宮素宮體注射。胎盤(pán)娩出后，遞紗布擦拭宮腔。,環(huán)鉗夾子宮切口兩緣，間斷縫合切口里層,,胎盤(pán)娩出方法包括宮底按摩及臍帶牽拉（用鹽水碗接）,縫合　子宮切口用1號(hào)線作2層縫合。里層作間斷或連續(xù)縫合，不穿過(guò)內(nèi)膜，外層作連續(xù)縫合，最后連續(xù)縫合子宮膀胱反折腹膜。檢查無(wú)出血，清除盆腔內(nèi)積液、積血，清點(diǎn)紗布腹

12、塞針和器械。,連續(xù)縫合切口外層,縫合腹膜反折,用0號(hào)可吸收線關(guān)閉腹腔依次關(guān)閉腹直肌、筋膜和脂肪層。再次清點(diǎn)無(wú)誤，皮針4號(hào)線縫皮，而后再次清點(diǎn)。覆蓋切口：遞酒精棉球消毒切口，再次核對(duì)用物，半塊酒紗覆蓋切口，貼傷口貼。,注意事項(xiàng),清點(diǎn)查對(duì)要認(rèn)真仔細(xì)。取出胎兒時(shí)要將臺(tái)面上清理干凈，避免將胎兒誤傷。將胎兒交與臺(tái)下時(shí)要確定對(duì)方接好后再松手，避免將胎兒摔在地上。,擦拭過(guò)子宮內(nèi)的紗布用鉗子夾取扔到臺(tái)下，該鉗子不再夾別的部位以免引起子宮內(nèi)膜異位

13、。檢查嬰兒搶救物品是否都在功能狀態(tài)。（尤其在配合圍死亡期剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)）胎兒完全娩出后給縮宮素，一般是臺(tái)上2ml縮宮素、靜脈給入2ml。,特殊情況的剖宮產(chǎn),1.宮頸口開(kāi)全時(shí)的剖宮產(chǎn)：2.臀位剖宮產(chǎn)：3.橫位剖宮產(chǎn)：4.中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)：打不打洞？5.合并子宮肌瘤的剖宮產(chǎn)：要不要同時(shí)做肌瘤剝出？,前置胎盤(pán),處理方案： 根據(jù)出血量、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒存活、臨產(chǎn)與否等決定,怎樣制定？,考慮？？,終止妊娠

14、：,保守治療成功，適時(shí)終止妊娠 與自然臨產(chǎn)、大出血時(shí)緊急終止妊娠相比，圍產(chǎn)兒死亡率明顯降低中央性前置胎盤(pán)：妊娠36-37周邊緣性前置胎盤(pán)：妊娠38周后保守治療期間一次陰道出血達(dá)200ml,分娩方式：,陰道分娩：●低置胎盤(pán)●部分性或邊緣性前置胎盤(pán)出血不多時(shí)●中央型前置胎盤(pán)絕對(duì)不行嗎？？ ---位置改變、破水、牽引、栓塞后---剖宮產(chǎn)：●中央性前置胎盤(pán)●部分性或邊緣性前置胎盤(pán)出血較多

15、時(shí),剖宮產(chǎn)切口的選擇：,●古典式: (少用) 胎盤(pán)主體位于子宮前壁下段 爭(zhēng)議：肌壁厚、出血多；位置高，視野暴露不佳，止血困難●子宮下段橫切口：后壁或前側(cè)壁胎盤(pán) 從左向右？從右向左？ 爭(zhēng)議：孕周小、下段窄，局部水腫、充血易撕裂，傷及血管 ●子宮下段縱切口？有向?qū)m底延伸的余地 爭(zhēng)議：向下撕裂損傷膀胱，上下段厚薄不均，切口愈合？

16、●胎盤(pán)開(kāi)窗,盡量避免切斷胎盤(pán),植入胎盤(pán),按其侵入子宮肌層的深度分為: 粘連、植入、穿透發(fā)病原因: 子宮內(nèi)膜損傷或炎癥(刮宮史、剖宮產(chǎn)史…) 胎盤(pán)附著部位異常(前置、宮角、宮頸…)國(guó)外產(chǎn)前診斷率30-50%，國(guó)內(nèi)＜10%,,彩色多普勒超聲特點(diǎn),子宮肌層與胎盤(pán)間強(qiáng)回聲消失胎盤(pán)基底部有大量,多個(gè)胎盤(pán)靜脈血池膀胱壁與子宮漿膜層間距變薄，或緊貼子宮漿膜下存在與胎盤(pán)回聲相同的擴(kuò)張的塊樣組織回聲，可見(jiàn)豐富血供胎盤(pán)組

17、織的回聲影直接延伸至子宮漿膜層外——胎盤(pán)穿透的特異表現(xiàn),MRI,無(wú)損傷性、多平面成像，組織分辨高、對(duì)血流敏感判斷膀胱是否累及和子宮后、側(cè)壁的植入性胎盤(pán)較有價(jià)值檢查費(fèi)用高，有局限性,胎盤(pán)植入處理,a.手術(shù)：全部或大部分植入—子宮切除 小部分植入—子宮局部切開(kāi)取胎盤(pán)或局部楔形切除b.保守：小部分植入▲縫扎止血、宮紗填塞、介入治療▲MTX 20mg 局部或?qū)m頸注射▲MTX 50mg 稀釋后靜點(diǎn)，隔日一次，四氫葉酸6

18、mg肌注，隔日 一次，交替，共各三次,胎盤(pán)植入處理,常是急癥子宮切除的指征 多中心研究報(bào)道：第一次剖宮產(chǎn)時(shí)需要子宮切除約0.7%，此后隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，子宮切除幾率也增加，第六次剖宮產(chǎn)時(shí)可達(dá)9%病例1：三次剖宮產(chǎn)中央前置胎盤(pán)植入，填宮紗、切子宮病例2：二次剖宮產(chǎn)中央前置胎盤(pán)少量植入：填宮紗、介入病例3：三次剖宮產(chǎn)中央前置胎盤(pán)自剝無(wú)植入；填宮紗欣母沛,胎盤(pán)植入,產(chǎn)后監(jiān)測(cè)：　　　β-HCG的變化 　B超胎盤(pán)大小及

19、胎盤(pán)后血流 　血象監(jiān)測(cè) 　感染體征監(jiān)測(cè) 　出血量監(jiān)測(cè),●不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異●對(duì)于一個(gè)已知的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于術(shù)者對(duì)這種手術(shù)的熟練程度,哪種方法好？,現(xiàn)有技巧和技術(shù)個(gè)體化,胎盤(pán)早剝,糾正休克： 搶救能否成功，關(guān)鍵在于快速補(bǔ)充血容量主要是輸血的速度與量及輸入電解質(zhì)溶液 ★臨床要求達(dá)到兩個(gè)“100”、兩個(gè)”30”▲ 收縮壓

20、＞100mmHg，心率＜100/min▲ 尿量＞30/h，HCT＞30%,胎盤(pán)早剝治療,及時(shí)終止妊娠：陰道分娩： 一般情況好，病情較輕以顯性出血為主，子宮頸口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者▲人工破水▲靜脈滴注縮宮素▲嚴(yán)密觀察病情變化▲酌情縮短二程,胎盤(pán)早剝,剖宮產(chǎn)： 重型早剝短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩 或輕型早剝但出現(xiàn)胎兒窘迫 或破膜靜點(diǎn)縮宮素后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展 或雖死胎但出血活躍，大量輸血不能奏效,止

21、血方法：,▲大量應(yīng)用宮縮劑▲ 溫鹽水紗布熱敷按摩子宮▲ 卒中區(qū)域漿肌層多點(diǎn)結(jié)扎▲ 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎▲ 子宮次全切除▲ 子宮卒中一定要切子宮嗎？,剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠,1.剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠是指受精卵或滋養(yǎng)細(xì)胞種植于C-S術(shù)后有缺陷的子宮疤痕處，很容易發(fā)生大出血和子宮破裂。2.診斷：彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊或胎盤(pán)位于子宮下段前壁切口部位，與肌層無(wú)界限。3.早期診斷后不主張直接刮宮，一旦出血，可能會(huì)造成災(zāi)難性后果。4.建議MTX治療

22、，劑量1mg/Kg, 隔日肌注三次以上, 隔日肌注四氫葉酸鈣0.1mg/Kg解毒。,剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠,5.治療后切口部位異常聲像圖消失比較慢，可長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月。在藥物治療時(shí)有突發(fā)性出血可能，當(dāng)血β-hCG水平降低至正常時(shí)，一般不會(huì)發(fā)生大出血。6.超聲檢查時(shí)的切口異常厚度與治療時(shí)間及出血量無(wú)相關(guān)性。,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán),1.上次剖宮產(chǎn),此次為前置胎盤(pán)者。胎盤(pán)植入者30%-50%，Chattopadbyay稱(chēng)之為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入

23、者死亡率可高達(dá)10%。2.兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)B超1）胎盤(pán)后方與子宮肌壁間低回聲帶變薄或消失。2）子宮與膀胱間強(qiáng)回聲帶消失或斷續(xù)不規(guī)則。3）胎盤(pán)血流侵入子宮肌層。,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán),3.手術(shù)注意事項(xiàng):1)要有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)生在場(chǎng)。2)此類(lèi)病例的平均出血量可達(dá)3000-5000ml,要有大量的血源和術(shù)后監(jiān)護(hù)設(shè)備。3)此類(lèi)病例約有2/3需要切除子宮,醫(yī)患雙方要有思想準(zhǔn)備。4)約36周左右終止妊娠。5)終止妊娠前肌注地塞米松促

24、進(jìn)胎肺成熟。,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán),3.手術(shù)注意事項(xiàng):1)要有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)生在場(chǎng)。2)此類(lèi)病例的平均出血量可達(dá)3000-5000ml,要有大量的血源和術(shù)后監(jiān)護(hù)設(shè)備。3)此類(lèi)病例約有2/3需要切除子宮,醫(yī)患雙方要有思想準(zhǔn)備。4)約36周左右終止妊娠。5)終止妊娠前肌注地塞米松促進(jìn)胎肺成熟。,Arrest hemorrhage,Moppabe●按摩子宮 (massage)●縮宮素(oxytocin)●前列腺素(prosta

25、glandins) 欣母沛的用法：外婆/媽媽/女兒●填塞紗布(uterine packaging)●子宮動(dòng)脈結(jié)扎(artery ligation)● B-Lynch子宮縫合●子宮動(dòng)脈栓塞(embolization) 產(chǎn)科成功的金科玉律： 永遠(yuǎn)要提早一步！,每一步都做對(duì)了嗎？,

26、子宮按摩或壓迫法：,徒手壓迫止血,徒手壓迫止血,宮縮劑使用,a.催產(chǎn)素：稀釋后靜脈給藥，3-5分鐘起效，持續(xù)30分鐘左右●大劑量時(shí)可導(dǎo)致水中毒(抗利尿作用)，可使心臟冠狀動(dòng)脈收縮 ● Hendicks報(bào)道，快速靜推5U,于35秒后血壓下降，心率加速，10分鐘后恢復(fù)，故不宜快速靜推,宮縮劑使用,b.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、陰道，10分鐘起作用，持續(xù)2～3小時(shí),術(shù)前放置！c.卡貝縮宮素：?jiǎn)蝿┝快o脈注射100ug(1ml),2分鐘起

27、效，持續(xù)12小時(shí)d.米索前列醇：200～400ug,口含或直腸給藥，過(guò)敏者禁用，高血壓、活動(dòng)性心肝腎病時(shí)慎用。副作用為惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、發(fā)熱或面色潮紅e.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）欣母沛：0.25mg肌注或子宮肌注射。3分鐘起作用，30分鐘達(dá)高峰，總量不超過(guò)2mg,催產(chǎn)素是機(jī)體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)，作用更符合生理；但當(dāng)受體位點(diǎn)飽和后，增加藥物劑量將不會(huì)起作用一般情況下催產(chǎn)素可作為一線預(yù)防用藥，起效快，但持續(xù)時(shí)

28、間短，必須跟隨其他作用時(shí)間較持久、有效濃度維持時(shí)間較長(zhǎng)之藥,記?。?當(dāng)出血量超過(guò)血容量40%以上時(shí) 凝血物質(zhì)可因消耗而減少，即使宮縮好，凝血功能障礙也可致產(chǎn)后出血；且子宮缺血缺氧對(duì)各類(lèi)宮縮劑敏感性均下降,記??！,一些簡(jiǎn)單的辦法,盡量等待胎盤(pán)自然剝離明膠海綿+凝血酶置出血部位+紗墊壓10分鐘局部粘肌層多點(diǎn)8字縫合宮腔填紗 注意！填多少米？方法？,胎盤(pán)著床面全層間斷縫合,宮腔填塞,有宮腔水囊填塞和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分

29、娩后選用水囊填塞，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。（寬4～6cm，長(zhǎng)5、10m，四層， ）宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮高度、生命體征情況，動(dòng)態(tài)觀察血色素、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48小時(shí)取出，要注意預(yù)防感染。,宮腔紗布填塞術(shù),,剖宮產(chǎn)切口 填塞順序 宮底→宮體→另一端紗條經(jīng)宮頸→陰道

30、 剩余部分紗條填塞子宮下段,,,,,特別注意事項(xiàng) 1、填塞子宮下段的剩余部分紗條要適度， 過(guò)緊-----導(dǎo)致子宮下段失去應(yīng)有的收縮力 ------加重出血 過(guò)松-----起不到壓迫止血作用 2、

31、 縫合子宮下段切口時(shí)不可誤縫到紗條 預(yù)防方法: 子宮下段切口下墊小壓腸板 或用無(wú)齒鉗提起切緣再縫合,宮腔填塞的術(shù)后處理 ? 術(shù)后留置導(dǎo)尿管 ? 應(yīng)用宮縮劑及抗生素 ? 24小時(shí)取出時(shí)，應(yīng)輸液用催產(chǎn)素

32、促進(jìn)子宮收縮,宮腔水囊填塞,方法：注入250-500ml熱（37℃）的生理鹽水膨脹宮腔，必要時(shí)也可注入500-1000ml，24-48小時(shí)后移去為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無(wú)菌紗布在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素,B－Lynch縫合方法歷史,●由英國(guó)Milton Keynes醫(yī)院Dr Christopher B－Lynch于1997年首次報(bào)道的一種新的外科手術(shù)控制難治性產(chǎn)后出血的縫線方法?！裨谧訉m前后壁縫線加壓子宮，手術(shù)操作

33、簡(jiǎn)單易行，止血效果立即顯現(xiàn)，可免于子宮切除，保留生育能力，稱(chēng)為B-Lynch縫線術(shù)。應(yīng)用至今未發(fā)現(xiàn)有明顯的并發(fā)癥。首次報(bào)道的5個(gè)病例中有2例再次生育。,手術(shù)步驟,●2號(hào)腸線，70mm大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm右下緣3cm進(jìn)針●穿過(guò)宮腔至切口上緣，距側(cè)方4cm處出針●腸線拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后 方，與前壁相對(duì)部位進(jìn)針至宮腔●再水平進(jìn)針至左側(cè)后壁距邊緣3cm、距切口3cm 處出針●將腸線繞宮角內(nèi)3-4cm

34、處拉向子宮前方，再在 右側(cè)對(duì)應(yīng)的子宮切口左側(cè)的上下緣進(jìn)出針●在助手加壓情況下拉緊二線頭，在子宮切口下 緣結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口,B－Lynch縫合法,,,,,試用兩手加壓 估計(jì)B-Lynch縫合將子宮前屈 潛在的成功機(jī)會(huì)●適用于宮縮乏力、胎盤(pán)因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無(wú)法奏效而有可能切除子宮的病例,,適用于所有病例嗎？,●其他方法無(wú)效時(shí)盡早應(yīng)用，一旦出血時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)DIC、休克后成

35、功幾率降低●前置胎盤(pán)引起的產(chǎn)后出血，實(shí)施前應(yīng)在前后壁作8字縫合，必要時(shí)行胎盤(pán)側(cè)單側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎,怎樣提高成功率？？,子宮血管結(jié)扎,● 1952年Waters首先描述了子宮血管結(jié)扎，其后報(bào)道的成功率為80－90％ ●規(guī)模最大的O’Leary’ 報(bào)道：30年內(nèi)的256例操作，成功率為96％●在處理絕大多數(shù)難治性產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)將子宮血管結(jié)扎作為最早嘗試的外科手段之一，因其簡(jiǎn)單易行,結(jié)扎子宮動(dòng)脈,結(jié)扎子宮動(dòng)脈,子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)

36、,子宮血管結(jié)扎術(shù),盆腔血管結(jié)扎術(shù),,,,,髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,●19世紀(jì)開(kāi)始用于處理盆腔腫瘤的出血，而最近更多的是應(yīng)用于產(chǎn)科出血●20世紀(jì)60年代Burchell的試驗(yàn)證實(shí)：髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎的作用是將盆腔動(dòng)脈血循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)轭?lèi)似靜脈的系統(tǒng)，因此可使血液凝結(jié)●報(bào)道的有效率為42%-100%。由于樣本量少，故很難得有效性●髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎需要許多手術(shù)技巧，若髂內(nèi)靜脈受損，則病情會(huì)惡化。成功率？？,選擇性血管造影栓塞術(shù)DSA,*選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入

37、治療的高新技術(shù)*保留了子宮及生育功能。*具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是近年來(lái)治療產(chǎn)后大出血的一種較為理想的新方法。成功率高＞95%。,子宮/髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù),●1979年血管造影下栓塞術(shù)第一次應(yīng)用于產(chǎn)后出血●是一種有效的方法，尤其對(duì)病情穩(wěn)定但出 血不止、外科手術(shù)已無(wú)計(jì)可施的病人 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后？ 特定的血管持續(xù)出血，可采用血管栓塞術(shù)●缺陷在于手術(shù)需耗時(shí)1-2小時(shí)，并需要特殊 的儀器設(shè)備和技術(shù)，

38、并非所有醫(yī)療中心都 能施行,緊急子宮切除,子宮次全切除 子宮全切除,,子宮次切,,子宮全切,子宮雖可貴，生命價(jià)更高！,在保守治療無(wú)效的危急情況下， 果斷行子宮切除術(shù)。 仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一。 時(shí)機(jī)：結(jié)合血源、出血2000ml左右,子宮切除術(shù),子宮切除術(shù),出血多少？胎盤(pán)植入？●文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生率為7-13/10,000，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高●提倡次全子宮切除以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量

39、●前置胎盤(pán)時(shí)應(yīng)行全子宮切除術(shù),手術(shù)時(shí)機(jī)？,控制出血 爭(zhēng)取時(shí)間使血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 使凝血功能正常,子宮切除后彌漫性滲血怎么辦？,腹腔填塞法,腹腔引流管！,剖宮產(chǎn)近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥,近期并發(fā)癥母親：出血、損傷、感染和栓

40、塞新生兒：肺透明膜病變（窒息、濕肺、呼吸窘迫綜合癥、呼吸道感染）遠(yuǎn)期并發(fā)癥母親：再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)、盆腔炎、高發(fā)的異位妊娠、月經(jīng)紊亂、腰痛兒童：多見(jiàn)情商低和感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào),剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的防治,原因切口因素?子宮收縮乏力?胎盤(pán)因素?凝血功能障礙?,切口因素,原因子宮下段切口過(guò)小、過(guò)低（耳廓水平、避免倒T）胎頭過(guò)大、過(guò)低、深定（陰道協(xié)助）產(chǎn)程延長(zhǎng)（壓迫的結(jié)果）切口處粗大血管被切斷（先結(jié)扎）胎盤(pán)附著在切口（避開(kāi)）子宮

41、右旋（扶正子宮） 迅速鉗夾和縫合切口（外5mm） ?,子宮收縮乏力,原因：產(chǎn)程長(zhǎng)、子宮過(guò)度膨脹、病理產(chǎn)科因素、子宮肌瘤處理：子宮收縮藥物的應(yīng)用（輔助葡萄糖酸鈣），按摩子宮，結(jié)扎子宮動(dòng)脈，填塞宮腔（噴凝血酶輔助），結(jié)扎其他血管，B－Lynch外科縫合術(shù)?,胎盤(pán)因素,原因及處理：殘留和粘連：擦拭宮腔、及時(shí)刮宮、必要時(shí)“8”字縫合出血點(diǎn)植入：最好子宮次全切除，但無(wú)出血者可以化療前置：避免胎盤(pán)部位作切口，出血的

42、剝離面“8”字縫合，最后子宮切除早剝：熱敷、按摩，最后子宮切除 同時(shí)使用子宮收縮劑?,凝血功能障礙,原因：羊水栓塞、子癇前期重度、胎盤(pán) 早剝Ⅲ度、肝病、血液病處理：積極處理原發(fā)病。及時(shí)補(bǔ)充凝血 因子和血小板，按指征抗纖溶 及時(shí)子宮切除,剖宮產(chǎn)術(shù)中副損傷的防治,種類(lèi)：腸管損傷?膀胱損傷?輸尿管損傷?,腸管損傷,原因：盆腹腔粘連：腹腔手術(shù)史、

43、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥產(chǎn)程長(zhǎng)：腸管脹氣變薄麻醉效果差：鼓腸手術(shù)不小心：開(kāi)腹時(shí)直接損傷,關(guān)腹縫合時(shí)意外損傷,,,,腸管損傷,預(yù)防和處理麻醉起效才手術(shù)，手術(shù)者必須熟悉子宮毗鄰的解剖關(guān)系小腸損傷后馬上縫合，大腸損傷后必須消毒才予以縫合。術(shù)后抗感染、營(yíng)養(yǎng)和電解質(zhì)的補(bǔ)充、胃腸減壓、肛門(mén)排氣后才進(jìn)食?,膀胱損傷,原因腹膜外剖宮產(chǎn)：輕度挫傷產(chǎn)程長(zhǎng)：下推膀胱時(shí)誤傷出頭困難：傷口裂傷的延伸二次手術(shù)和盆腔粘連,膀胱損傷,預(yù)防術(shù)前停留尿

44、管手術(shù)小心，避免粗暴處理：用3/0腸線間斷縫合兩層，不要穿透粘膜層術(shù)畢觀察有否滲漏，停留尿管7－10天、抗感染?,輸尿管損傷,原因：子宮右旋未撥正手術(shù)未充分下推膀胱或出頭困難使切口向左撕裂傷產(chǎn)后出血緊急縫合子宮切口時(shí)誤傷腹膜外剖宮產(chǎn)分離左側(cè)窩,輸尿管損傷,預(yù)防： 關(guān)鍵是手術(shù)者熟悉盆腔解剖關(guān)系，手術(shù)中清楚暴露處理： 輕度損傷可以放置輸尿管支架，嚴(yán)重?fù)p傷必須立即修復(fù)（端端吻合、輸尿管膀胱吻合）,剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒損

45、傷的防治,特點(diǎn)：具有醫(yī)源性，大多數(shù)可以避免種類(lèi)：切、剪傷?剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗壓挫傷?徒手暴力對(duì)胎兒的損傷?新生兒頭皮血腫?,切、剪傷,原因：羊水少子宮肌層薄或不完全子宮破裂手術(shù)者不小心預(yù)防：使用鋒利、頓頭的刀片“漂”著切，嚴(yán)禁下壓需要剪開(kāi)子宮肌層時(shí)用食、中兩指保護(hù)治療：局部保持清潔、防止感染?,剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗壓挫傷,原因：產(chǎn)鉗放置不當(dāng)，暴力牽引預(yù)防：正確輕巧放置產(chǎn)鉗，避免強(qiáng)行牽 拉胎頭種類(lèi)及處理：神經(jīng)壓挫

46、傷（面神經(jīng)）：可以自然恢復(fù)無(wú)需處理，也可以使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物軟組織挫傷：不需特殊治療顱骨骨折：未發(fā)生顱內(nèi)血腫的凹陷性顱骨骨折和顱骨骨裂均無(wú)需處理?,徒手暴力對(duì)胎兒的損傷,種類(lèi)和原因：顱骨骨折合并顱內(nèi)損傷：娩出胎頭時(shí)手指如“錐子”樣直“扣”向兒頭胎兒上肢骨折：臀位剖宮產(chǎn)的切口小或牽拉胎體方向錯(cuò)誤（上肢娩出困難時(shí)繼續(xù)用力牽拉）胎兒下肢骨折：臀位剖宮產(chǎn)施加的牽引力不當(dāng)，頭位剖宮產(chǎn)腹部暴力加壓?,新生兒頭皮血腫,原因：胎頭深沉，胎頭娩出

47、困難預(yù)防：掌握分娩時(shí)因頭盆不稱(chēng)而必須手術(shù)的時(shí)機(jī)處理：小血腫無(wú)需處理，一般1－2月可吸收，但新生兒黃疸的機(jī)會(huì)增加，大血腫有時(shí)需要行血腫穿刺手術(shù),剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的防治,預(yù)防措施術(shù)前：加強(qiáng)產(chǎn)前保健，治療引起感染潛在的高危因素術(shù)中：縮短手術(shù)時(shí)間，減少組織損傷及異物刺激，減少術(shù)中出血，良好的解剖復(fù)位術(shù)后：24小時(shí)拔尿管，早下床活動(dòng),剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的防治,抗生素的合理應(yīng)用Ⅱ類(lèi)手術(shù)，預(yù)防性使用抗生素有益術(shù)前30分鐘開(kāi)始使用根據(jù)體溫決定

48、使用的天數(shù)，一般3－5天 （剖宮產(chǎn)術(shù)后感染是以G＋化膿球菌、大腸桿菌、厭氧菌為主的混合感染，應(yīng)選用廣譜抗生素兼顧抗厭氧菌的治療）,剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的防治,原因：胎盤(pán)小葉的殘留子宮切口裂開(kāi)子宮切口潰瘍或形成慢性竇道診斷：臨床表現(xiàn)，超聲診斷,剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的防治,預(yù)防：嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征和時(shí)機(jī)選擇恰當(dāng)?shù)那锌谖恢茫ㄗ訉m體部與子宮下段交界處下2－3cm）避免子宮切口向兩側(cè)撕裂止血必須確切,剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的防治,處理

49、：胎盤(pán)殘留者在抗感染的同時(shí)在超聲指導(dǎo)下及時(shí)刮宮不嚴(yán)重的切口愈合不良者可以保守治療嚴(yán)重者必須手術(shù)治療或介入治療,剖宮產(chǎn)術(shù)后特殊并發(fā)癥,子宮內(nèi)膜異位癥?結(jié)腸假性梗阻?腹壁子宮瘺?膀胱、輸尿管子宮瘺?,子宮內(nèi)膜異位癥,種類(lèi)和原因：腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，見(jiàn)于中期妊娠剖宮取胎、早產(chǎn)剖宮產(chǎn)、子宮體部剖宮產(chǎn)泌尿道子宮內(nèi)膜異位癥：腹膜外剖宮產(chǎn)時(shí)出頭困難、切口撕裂累及膀胱側(cè)窩及輸尿管、二次盆腔手術(shù)分離粘連時(shí)損傷膀胱,子宮內(nèi)膜異位癥,臨床表

50、現(xiàn)潛伏期6月－1年，最長(zhǎng)4年切口附近出現(xiàn)與月經(jīng)密切相關(guān)的疼痛結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)無(wú)明顯邊界并固定累及膀胱：周期性血尿，伴尿頻、尿痛、排尿困難累及輸尿管：梗阻，甚至腎功能障礙,子宮內(nèi)膜異位癥,預(yù)防：紗布?jí)|保護(hù)切口、一次性使用擦拭宮腔紗布縫合子宮肌層不穿透子宮內(nèi)膜徹底清洗腹部治療：腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥以手術(shù)最好泌尿道子宮內(nèi)膜異位癥首選藥物?,結(jié)腸假性梗阻（Ogilvie’s）,原因：孕激素增加，腸管平滑肌張力下降，蠕動(dòng)減慢誘因

51、：產(chǎn)程延長(zhǎng)、手術(shù)的刺激預(yù)防：術(shù)后勤翻身、早下床活動(dòng),結(jié)腸假性梗阻（Ogilvie’s）,臨床表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后2－5天出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐腹部膨隆、觸痛明顯、腸鳴音可亢進(jìn)病情進(jìn)展可出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞升高X線表現(xiàn)為結(jié)腸擴(kuò)張，一般無(wú)低鉀,結(jié)腸假性梗阻（Ogilvie’s）,處理：保守治療：禁食、胃腸減壓、肛管排氣必要時(shí)使用解痙藥物手術(shù)治療： 指征：?保守治療無(wú)效 ?X線示盲腸擴(kuò)張寬度＞9cm（盲腸

52、造口） ?腸穿孔（修補(bǔ)），腸壞死（切除）?,腹壁子宮瘺,原因：子宮切口撕裂出血，反復(fù)縫扎止血，切口對(duì)合不齊感染引起子宮切口愈合不良預(yù)防：避免切口嚴(yán)重撕裂，縫合稀疏適宜抗生素的使用糾正貧血和低蛋白血癥,腹壁子宮瘺,臨床表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口感染，遷延不愈，切口和陰道的分泌物同樣多腹壁切口注入美藍(lán)從陰道流出處理：積極控制感染，局部清創(chuàng)，引流，換藥感染控制后手術(shù)（3－6月后）?,膀胱、輸尿管瘺,

53、原因：腹膜外剖宮產(chǎn)二次手術(shù)子宮切口撕裂預(yù)防：術(shù)前排空膀胱術(shù)中發(fā)生切口撕裂縫合時(shí)必須清楚解剖術(shù)中懷疑有損傷時(shí)立即確診，及時(shí)處理,膀胱、輸尿管瘺,臨床表現(xiàn)：無(wú)法控制的漏尿美藍(lán)試驗(yàn)、膀胱鏡檢查、靜脈腎盂造影可診斷漏尿的部位處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)立即修補(bǔ)，術(shù)后停留尿管或放置輸尿管支架10－14天術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀者馬上手術(shù)，術(shù)后3天以上出現(xiàn)癥狀者4－6周手術(shù),剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治,高危因素：年齡＞35歲孕婦肥胖妊

54、娠合并糖尿病、充血性心力衰竭術(shù)前、術(shù)后長(zhǎng)期臥床靜脈曲張、靜脈血栓病史,剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治,分類(lèi)：小腿肌肉靜脈叢血栓?髂股靜脈血栓?,剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治,小腿肌肉靜脈叢血栓臨床表現(xiàn)小腿部疼痛和壓痛小腿輕度腫脹（比對(duì)側(cè)超過(guò)3cm）Homans征（伸直患肢，將足急速背屈，可引起腓腸肌疼痛）?,剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治,髂股靜脈血栓臨床表現(xiàn)局部持續(xù)疼痛，站立時(shí)加重，局部壓痛患肢明顯腫脹淺靜脈曲張

55、（股青腫）血栓脫落引起急性肺栓塞（術(shù)后呼吸困難、胸痛、暈厥、休克）,,診斷：臨床表現(xiàn)彩色超聲檢查靜脈造影125Ⅰ標(biāo)記纖維蛋白原后γ照像機(jī)攝像靜脈電阻抗圖像CT與MRI 肺栓塞D－二聚體定量,剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治,下肢靜脈血栓,,,,,,剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治,預(yù)防：防止血液凝固性增加及血管損傷：手術(shù)操作輕柔，及時(shí)糾正液體不足，減少出血和感染避免血流過(guò)慢：術(shù)后深呼吸，多翻身及活動(dòng)膝、踝、趾關(guān)節(jié)，早下

56、床（避免長(zhǎng)時(shí)間半坐臥位，不放膝墊）藥物預(yù)防血液高凝狀態(tài)：低分子肝素,剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的診治,治療：一般治療：患肢膝關(guān)節(jié)5－10度微屈曲并抬高20－30cm臥床10天左右抗凝：用于病期＞5天，療程4周，作用為輔助溶栓和手術(shù)治療溶栓：用于病期＜3天手術(shù)：用于病期＜48小時(shí)，下肢廣泛血栓形成，有肺栓塞危險(xiǎn)（切開(kāi)取栓或放置腔靜脈質(zhì)網(wǎng)）,再次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),晚期妊娠子宮破裂危險(xiǎn)機(jī)會(huì)多胎盤(pán)前置、粘連和植入的發(fā)生增加產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血

57、幾率上升術(shù)中損傷風(fēng)險(xiǎn)大,新式剖宮產(chǎn)對(duì)再次剖宮產(chǎn)的影響,盆腹腔粘連嚴(yán)重開(kāi)腹困難膀胱損傷手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)出血增加,,,再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加,分娩是一個(gè)生理過(guò)程剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的一種重要方法剖宮產(chǎn)可引起多種并發(fā)癥剖宮產(chǎn)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的死亡率高于陰道分娩剖宮產(chǎn)率超過(guò)一定水平后并不能降低圍產(chǎn)兒死亡率,結(jié)語(yǔ),謝謝,入院后予抗休克同時(shí)急診剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中娩出一活女?huà)耄好涑龊笠?jiàn)胎盤(pán)粘連，予徒手剝離胎盤(pán)，聞及胎盤(pán)惡臭味，見(jiàn)胎盤(pán)3X3cm凝血塊壓

58、跡，探查盆腔腸管及子宮，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸、直腸交界處與子宮后壁有一約1X1cm粘連面，分離粘連，見(jiàn)結(jié)腸有一0.5X0.5cm破口形成瘺管與子宮腔相通，結(jié)腸及子宮壁出血不止，將子宮后壁瘺口周?chē)恍迈r組織剪除后，1號(hào)薇喬線間斷全層縫合子宮肌層。結(jié)腸破口處行修補(bǔ)術(shù)及乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)后給予抗休克、抗感染、糾正貧血，及對(duì)癥、支持治療，患者恢復(fù)良好，術(shù)后28天痊愈出院。出院診斷：子宮直腸瘺，胎盤(pán)早剝，盆腔感染，早產(chǎn)，產(chǎn)后出血。半年后再行造瘺關(guān)閉術(shù)，