婦產(chǎn)科術(shù)后靜脈血栓--栓塞性疾病的防治

1、婦產(chǎn)科術(shù)后靜脈血栓 栓塞性疾病的防治 張玉萍,靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）,深靜脈血栓（DVT） 肺栓塞（PE）,VTE很常見，在美國(guó)和歐洲發(fā)病率為千分之一，而且有增加的趨勢(shì)，并與死亡危險(xiǎn)增加有關(guān)，深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分別為3.8%和38.9%。,據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年約2000000人患DV

2、T，每年約600000人患PE，60000人死于PE，是第3位最常見的急性血管疾?。ㄐ难?、腦血栓、DVT）,DVT是臨床上的常見病和多發(fā)病，西方婦科盆腔手術(shù)后DVT發(fā)病率約為11-29%，我國(guó)DVT的發(fā)病率僅為0.5-1.31%。,國(guó)內(nèi)的研究資料顯示，婦科DVT發(fā)生率約為16%，陰式子宮切除術(shù)7%，腹式子宮切除術(shù)14%，根治性子宮切除術(shù)38%，卵巢癌外陰癌手術(shù)45%。在我國(guó)相當(dāng)一部分婦科術(shù)后DVT沒有得到及時(shí)有效的診斷！,DVT的發(fā)病

3、機(jī)制,DVT的形成因素,,術(shù)前活動(dòng)減少，麻醉及術(shù)中靜止不動(dòng)、術(shù)后制動(dòng)和長(zhǎng)期臥床,,手術(shù)操作和體位影響,,麻醉及創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活、凝血抑制因子缺陷導(dǎo)致的高凝狀態(tài),一、VTE的危險(xiǎn)因素,年齡>40歲既往VTE史腫瘤和/或相關(guān)治療大手術(shù)（腹部、盆腔、下肢）創(chuàng)傷（盆腔、髖、下肢）,肥胖吸煙靜脈曲張臥床制動(dòng)（超過(guò)72小時(shí)）,中風(fēng)癱瘓心力衰竭或呼吸衰竭近期心肌梗死中心靜脈置管,妊娠或產(chǎn)后服用雌激

4、素急性內(nèi)科疾病感染血栓形成傾向,危險(xiǎn)因素越多，DVT風(fēng)險(xiǎn)越高！,婦科腫瘤病人、絕經(jīng)后女性及孕產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài)，盆腹腔手術(shù)、術(shù)后長(zhǎng)期臥床、截石位手術(shù)等往往下肢靜脈回流不暢，均容易導(dǎo)致 VTE的發(fā)生。,（一）.婦科手術(shù)血栓栓塞危險(xiǎn)度的評(píng)價(jià)：,,※輕度危險(xiǎn)：無(wú)其他危險(xiǎn)因素存在的小手術(shù)或年齡 小于40歲的 大手術(shù)；,※中度危險(xiǎn)：1.小手術(shù)患者具有個(gè)人或家族靜脈栓塞史、肺栓塞史2.30mm以上的大手術(shù)3.體重80kg

5、以上4.患有大靜脈 曲張,※中度危險(xiǎn)： 5.術(shù)后固定超過(guò)4h以上，合并感染或重要器官疾病；如心肺疾患、惡性腫瘤、腸道 炎癥、腎病綜合 征、心衰或近 期心梗,※高度危險(xiǎn)：具備3種或以上中危因素婦癌的大型盆腹腔手術(shù)大手術(shù)患者個(gè)人和家庭具有靜脈栓塞史、肺栓塞或 血栓形成傾向癱瘓或下肢制動(dòng),(二).產(chǎn)科手術(shù)血栓栓塞危險(xiǎn)度的評(píng)價(jià)：,,※輕度危險(xiǎn)：無(wú)其他危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥的選擇性剖宮產(chǎn)患者,※中度危險(xiǎn)：1

6、.年齡35歲以上2.體重80kg以上3.產(chǎn)次4次或以上4.大靜脈曲張伴有感染5.子癇前期等,※高度危險(xiǎn)：具備3種或以上中危因素，盆腔或腹部手術(shù)，血栓形成傾向、下肢癱瘓、抗磷脂抗體綜合征。,（三）婦科惡性腫瘤與DVT的關(guān)系,血流改變：中老年、偏肥胖、麻醉后周圍血管擴(kuò)張，手術(shù)后臥床、活動(dòng)少、血流瘀滯，是血栓形成的重要條件。,靜脈血管壁的損傷：婦科惡性腫瘤手術(shù)范圍大，致髂血管壁及其周圍支持組織受損；腫瘤組織本身出血壞死，產(chǎn)生大量?jī)?nèi)源性

7、和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。,高凝狀態(tài)：惡性腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，抗凝血酶第Ⅲ因子、激活蛋白C缺乏，纖溶系統(tǒng)紊亂，出現(xiàn)抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物等，使婦科惡性腫瘤患者術(shù)后易并發(fā)DVT。,二、靜脈血栓栓塞(VTE)的診斷,VTE經(jīng)常得不到及時(shí)診斷。約80%DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)，DVT 3年后血栓后綜合征的發(fā)生率為35%-69%，5年后的發(fā)生率為49%-100%。,1、DVT的臨床表現(xiàn),DVT的癥狀：有疼痛、腫脹、充血、濕疹、局部壓

8、痛、功能障礙等。但有癥狀的DVT患者僅占36%。,1）一側(cè)肢體突然腫脹，70%是左下肢。約2/3人群的左髂靜脈前方被髂總動(dòng)脈跨越壓迫。,2）患肢脹痛，輕者僅感局部沉重，站立時(shí)癥狀加重。,3）股青腫：個(gè)別患肢深、淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動(dòng)脈痙攣缺血形成股青腫，皮色紫紺，可導(dǎo)致肢體靜脈型壞疽。,2、DVT的體征：,1）患肢腫脹，組織張力增高，用卷帶尺測(cè)量，健、患肢對(duì)比有差別,2）腹股溝下方股三角區(qū)或腓腸肌部位壓痛,3）Homans征：將足

9、向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，是由于腓腸肌及比目魚肌被動(dòng)伸長(zhǎng)時(shí)，刺激腫脹的肌肉而引起。,3、PTE的體征,下肢腫脹的病人活動(dòng)后突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、昏厥等癥狀，應(yīng)懷疑肺栓塞。臨床發(fā)現(xiàn)右下肢血栓發(fā)生肺栓塞的機(jī)會(huì)高于左下肢。,4、DVT的診斷,,病史癥狀體征輔助檢查,1）多普勒超聲檢查：簡(jiǎn)單快捷，最好的無(wú)創(chuàng)診斷方法，臨床首選，多普勒超聲對(duì)近端DVT的診斷敏感度和特異度為97%。對(duì)有癥狀的遠(yuǎn)端血栓診斷的敏感度為

10、75%。檢查時(shí)可對(duì)肢體的各段血管進(jìn)行聽診。如果臨床表現(xiàn)有血栓形成，而超聲檢查為陰性，并不能除外DVT。,2）加壓血管超聲：先行雙下肢靜脈超聲顯示靜脈管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，然后將超聲探頭壓迫患者處擴(kuò)張的靜脈，檢查其可壓縮性，不能壓癟或僅部分壓癟者提示血栓存在。敏感性為100%，特異性97%，準(zhǔn)確性97%。被譽(yù)為無(wú)創(chuàng)血管造影術(shù)，已有逐漸取代靜脈造影的趨勢(shì)。,3）靜脈血管造影：優(yōu)點(diǎn)、診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?？汕逦@示血栓的位置、范圍、形態(tài)和側(cè)枝循環(huán)情況。缺

11、點(diǎn)：有創(chuàng)檢查，有時(shí)發(fā)生過(guò)敏和血栓的危險(xiǎn)，病人不愿意接受。,4）MRI：診斷小腿血栓優(yōu)于目前其他非創(chuàng)傷性檢查方法，尤其適用于盆腔內(nèi)和下肢靜脈血栓的診斷。費(fèi)用較高，不能廣泛應(yīng)用。,5）核素靜脈顯像：圖像分辨率不如靜脈血管造影，少用。,6）注射125I-標(biāo)記纖維蛋白原后作 γ照相機(jī)顯像:是檢查腓腸肌、腘窩和大腿遠(yuǎn)端DVT的敏感方法。需口服碘化鉀24-36小時(shí)，并需暫?？鼓委煟荒芗皶r(shí)診斷及預(yù)防治療，不能檢出大腿上部和盆腔中的血栓。,三、VT

12、E的預(yù)防,ACCP血栓預(yù)防指南推薦對(duì)所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進(jìn)行血栓預(yù)防（1A級(jí)）。對(duì)于婦產(chǎn)科大手術(shù)患者，建議預(yù)防持續(xù)至患者出院（1C級(jí)）。對(duì)于接受癌癥手術(shù)，年齡大于60歲，或者既往有靜脈血栓病史等特別高危的患者，建議持續(xù)預(yù)防直至出院后2-4周（2C級(jí)）。,預(yù)防VTE的方法,機(jī)械性方法藥物方法機(jī)械性方法+藥物方法,,1）機(jī)械性方法：VTE預(yù)防的機(jī)械方法可增加靜脈血流和/或減少下肢靜脈淤血，包括間歇充氣裝置（IPC），靜脈足泵（VFPs）

13、或逐級(jí)壓力襪（GCS）。,,2)藥物方法：抗凝劑：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、口服抗凝劑（華法林、雙香豆素）等,,3）機(jī)械性方法+藥物方法,為避免UFH、LMWH發(fā)生最大抗凝作用時(shí)間出現(xiàn)在術(shù)后6—8h,，圍手術(shù)期預(yù)防性抗凝治療可在術(shù)后12—24h進(jìn)行。如果手術(shù)部位有出血應(yīng)推遲抗凝治療,肝素劑量宜比常規(guī)劑量略小,治療中應(yīng)密切觀察患者血壓、血小板、血紅蛋白以及有無(wú)出血情況，尤其是手術(shù)部位。對(duì)于有VTE高危因素的產(chǎn)婦，一旦產(chǎn)科

14、出血停止即給予UFH充分抗凝?？稍诜置浜蟮?天即開始口服華法林，至產(chǎn)后6周,婦產(chǎn)科手術(shù)后VET的預(yù)防：術(shù)后盡早開始活動(dòng)肢體，特別是老年人，應(yīng)穿彈力襪運(yùn)動(dòng)下肢，及早下床活動(dòng)，以增加下肢靜脈血液回流速度，術(shù)后即開始雙下肢氣壓治療，即ICP（間歇充氣裝置）,避免下肢靜脈輸液，以避免靜脈炎的發(fā)生（尤其注意手術(shù)不要在左腳扎針）,少用或不用止血藥物（術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血藥是錯(cuò)誤的）,對(duì)于高危病人，如高齡、絕經(jīng)后、惡性腫瘤、孕產(chǎn)婦等，術(shù)后24小時(shí)即開始

15、預(yù)防性抗凝藥物應(yīng)用，常用低分子肝素，5000IU,ih.qb或q12h ×5-7d.,一定要為血栓高危病人采取預(yù)防措施，保護(hù)病人也保護(hù)自己！,四、VTE的治療,,抗凝 溶栓藥物 器具 外科技術(shù),1、抗凝：,大多數(shù)DVT和所有的非大面積PTE治療按常規(guī)進(jìn)行。常用藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林等。,2、溶栓：,嚴(yán)重的股青腫和血流動(dòng)力學(xué)紊亂的大面積PTE應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，術(shù)后早期審慎用藥。常用藥物：尿激酶

16、、鏈激酶、rt—PA（重組組織型纖維蛋白原激活劑）。,溶栓治療禁忌癥包括：,近期有活動(dòng)性內(nèi)出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血者；二周內(nèi)曾行大手術(shù)、器官活檢或不可壓迫的血管穿刺；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；妊娠、分娩后2周者；,溶栓治療禁忌癥包括：,難于控制的高血壓（SBP>180mmHg,DBP>110mmHg）;心肺復(fù)蘇后術(shù)后；血小板計(jì)數(shù)低于100x1012/L;二個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)缺血性中風(fēng)者；10天內(nèi)的胃腸道出血；婦產(chǎn)科并發(fā)VTE的

17、治療,3、放置下腔靜脈濾器：,對(duì)于大多數(shù)DVT 患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器。與抗凝治療相比，置入深靜脈濾器的患者癥狀性PE發(fā)生率輕度下降，DVT復(fù)發(fā)率明顯升高。故不推薦長(zhǎng)期應(yīng)用下腔靜脈濾器。,4、手術(shù)治療介入和外科治療,1）導(dǎo)管溶栓治療DVT：不推薦常規(guī)使用導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓治療。,,2）導(dǎo)管抽吸或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT：對(duì)絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)。,,3）導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療PE：目前雖然研

18、發(fā)了多種新型裝置，但是還缺乏強(qiáng)力推薦的經(jīng)驗(yàn)，也可以與藥物聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于大多數(shù)PE患者，不推薦使用機(jī)械方法治療。,妊娠時(shí)，發(fā)生VTE的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為0.5-3/1000人。目前尚無(wú)足夠的證據(jù)指明妊娠期間如何治療VTE,維生素K拮抗劑可透過(guò)胎盤，與胚胎發(fā)育紊亂或胎兒出生時(shí)出血有關(guān)，應(yīng)避免使用,普通肝素和LMWH不能通過(guò)胎盤，不導(dǎo)致胚胎發(fā)育紊亂和分娩時(shí)新生兒出血，華法林和UFH在母乳中分泌極少，因此母乳喂養(yǎng)時(shí)可應(yīng)用,5、血栓栓塞

19、后綜合征（PTS）的治療,血栓栓塞后綜合征（或靜脈炎后綜合征）定義為既往有靜脈血栓形成患者一系列癥狀和體征的統(tǒng)稱，常稱為慢性靜脈功能不全。,,最突出癥狀是慢性體位依賴性腫脹和疼痛或局部不適，癥狀嚴(yán)重程度隨時(shí)間而不同，最嚴(yán)重的表現(xiàn)是踝部靜脈潰瘍。,,PTS導(dǎo)致腿部輕度水腫患者，建議使用彈力加壓襪，PTS導(dǎo)致腿部嚴(yán)重水腫患者，建議使用間斷氣囊壓迫，PTS引起的輕度水腫患者，建議使用蘆丁。,五、肺栓塞的診斷和處理,1、肺栓塞的癥狀：,血栓形成

20、患者，心臟病、腫瘤、妊娠及分娩患者突然出現(xiàn)呼吸困難，尤以活動(dòng)后明顯（90%）；胸痛（88%），多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；咯血（30%）、驚恐（55%），咳嗽（50%），暈厥（13%）。,,臨床有典型呼吸困難、胸痛、咯血的肺梗死三聯(lián)征患者不足1/3。,2、肺栓塞的體征：,發(fā)熱、呼吸變快、心率增加、紫紺、面色蒼白、休克等，肺部實(shí)變體征，干濕羅音、胸膜摩擦音等，心臟體征：心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)，心衰等。,有意義的體征：

21、,反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)及下肢靜脈血栓形成所致的腫脹，壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張。,3、肺栓塞的診斷：,病史癥狀體征輔助檢查,,1）血D-二聚體：敏感性>90%，有篩查價(jià)值；特異性較低，手術(shù)、外傷及心肌梗死等也可增加；小于500ug/L提示無(wú)急性PE的存在，有排除診斷的價(jià)值。,,2）心電圖：為一過(guò)性的動(dòng)態(tài)觀察，僅26%的病人出現(xiàn)變化，但為必做項(xiàng)目，用于鑒別原發(fā)心臟疾病。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波深，ST段壓低，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯

22、著，T波倒置，其他：右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏，肺型P波等。,,3）肺功能和血?dú)夥治龊Y選方法：死腔氣/潮氣量（VD/VT）增高，大于40%提示肺栓塞可能。,,血?dú)夥治觯篜aO2降低，PaCO2正?；蛏?，肺血管床堵塞15-20%時(shí)，低氧血癥發(fā)生率為76%，93%有低碳酸血癥，86-95%有肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差P（A-a）O2增大。血?dú)饨Y(jié)果正常不能完全排除PE,,4）胸部X線或CT檢查：肺血管阻塞征—肺血管紋理變細(xì)，稀疏或消失，肺動(dòng)脈高

23、壓及右心擴(kuò)大征—肺動(dòng)脈段膨隆，右心室增大，繼發(fā)性改變—肺野局部浸潤(rùn)，患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液。,,5）肺動(dòng)脈造影：診斷PE最可靠的方法，但有危險(xiǎn)性，可引起心律失常、心臟穿孔等。主要征象有血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，血管完全阻塞，外周血管缺支，呈截?cái)喱F(xiàn)象或枯枝現(xiàn)象等。,4、肺栓塞的診斷和處理,應(yīng)提高對(duì)PE的診斷意識(shí)，了解有所謂典型的PE征象的患者并不多，如患者有產(chǎn)生PE的病因和誘因，有一兩個(gè)提示可能有PE的癥狀，應(yīng)想到PE的發(fā)生。,,疑診PE應(yīng)立