靜脈血栓栓塞癥診斷與治療

1、,,靜脈血栓栓塞癥（VTE）的診斷和治療,VTE及其發(fā)病機制,VTE的臨床表現,VTE的診斷,VTE的治療,VTE的預防,目 錄,什么是VTE？,靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE),PE,DVT,栓子,VTE分類

2、,DVT中最常見的是下肢DVT。下肢DVT按部位分2類： 遠端DVT：包括脛前靜脈，脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋（腘靜脈以下） 近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂靜脈（發(fā)生于腘靜脈或以上）,相對于遠端DVT而言，近端DVT導致PE的風險更高,下肢DVT按病理分3類： 周圍型、中央型、混合型 兩種特殊類型：股青腫、股白腫,股青腫：髂股V及其側支全被白栓阻塞，下肢高度水

3、腫淤血，嚴重皮膚呈暗紫白，有劇痛、高度水腫、全身反應重，可伴動脈痙攣。股白腫：主要呈股V發(fā)生阻塞，數小時內浮腫達最高程度、腫脹呈可凹性及高張力，合并感染時，動脈持續(xù)痙攣，表現為全下肢腫脹，皮膚蒼白和皮下網壯的小靜脈擴張。,VTE的發(fā)病機制,,Rudolf Virchow (1821-1902),Virchow三要素 & 血栓形成,外科手術創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）,VTE產生和形成的危險因素,,,Chest. 2008;13

4、3:381S–453S. （美國VTE診療指南-8）,外科患者 VTE 的危險分級及發(fā)生率（%）,Chest. 2008;133:381S–453S.（美國VTE診療指南-8）,VTE的臨床表現和診斷,下肢不對稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因心悸、心動過速不明原因暈厥上述表現與原基礎心、肺等疾病不相稱上述表現在術后較長時間制動后下地活動后發(fā)生,血栓后綜合癥

5、（Post-thrombotic Syndrome，PTS）疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍肺動脈高壓靜脈瓣不可逆損傷靜脈反流,VTE的遠期危害,嚴重影響病人的生活質量，并導致高額的醫(yī)療費用！,VTE：容易漏診，重在預防,約80% DVT是臨床無癥狀的,70%是發(fā)生致死性PE后才被發(fā)現25%的會發(fā)生猝死,VTE診斷,多普勒彩超：無創(chuàng)，首選靜脈造影（CTV）：“金標準”對股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性94

6、-100%對于小腿血栓的診斷率仍較低核素掃描（99m Tc-apcitide）：敏感性59-81%，特異性65-77%CTPA（肺動脈CT）：診斷肺動脈栓塞（PE）D-二聚體的敏感性可以達到96.8%，特異性僅35.2%其它可以引起D-二聚體升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術后，驚厥，感染，外傷等陰性結果作為排除診斷的依據比較可靠和檢測方法也有一定關系。,DVT和PE的臨床可能性評分（Wells方法）,Wells PS et

7、 al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8,Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20,DVT評分,PE評分,臨床DVT可疑,低危病人,高危病人,,,D-二聚體檢測,靜脈超聲檢查,,,,,排除DVT,靜脈超聲檢查,,,診斷DVT,(-),(+),(+),(-),,,排除DVT,診斷DVT,D-二聚體檢測,排除DVT,靜脈造影,(

8、-),(+),,,排除DVT,(-),(+),,,診斷DVT,VTE診療流程,住院患者VTE預防治療流程,危險因素評估（患者是否屬于高危人群）,,是,,出血風險評估（患者是否無法接受藥物性血栓預防）,,,開始血栓預防治療：依諾肝素4000IU qd或q12h或普通肝素5000IU q12h血栓預防治療一般需要維持6-14天，同時應考慮其他臨床因素或住院時間的長短以確定血栓預防的療程,隨著病情的變化，或內科患者入院12h內，外科患者入

9、院6h內，對可能導致靜脈血栓栓塞性疾病的危險因素進行重新評估,,,禁止使用藥物抗凝，考慮非藥物血栓預防方法（如彈力襪，間歇式氣壓治療儀，足底泵）,否,否,,,,,是,,VTE的治療,抗凝：VTE的一線治療方案 導管溶栓/碎栓 手術取栓 下腔靜脈濾器,中國DVT治療指南,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,抗凝藥物,普通肝素需監(jiān)測APTT，血小板計數長期應用肝素可能會

10、導致骨質疏松 低分子肝素無需常規(guī)監(jiān)測生物利用度接近90％嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全 維生素 K 拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響,Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑安全性優(yōu)良 其他新型抗凝藥物,藥物類型,給藥途徑,Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.,注射時疼痛且不方便治療窗窄療效不可預測能引起肝素誘導的血小板減少

11、癥出血發(fā)生率高長期應用有導致骨質疏松的風險,治療窗窄療效不可預測需要監(jiān)測出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用,注射時疼痛且不方便能引起肝素誘導的血小板減少癥長期應用有導致骨質疏松的風險長期抗凝治療者需換用華法林,注射時疼痛且不方便長期抗凝治療者需換用華法林,抗凝藥物的發(fā)展,1930s,1980s,1950s,2002,作用靶點,,直接Xa因子抑制劑,口服,Xa,2008,利伐沙班：獨特的作用機制,全球第一個

12、口服直接Xa因子抑制劑,Xa因子為內源性凝血途徑和外源性凝血途徑中重要的作用靶點，是共同凝血途徑的第一步,利伐沙班通過抑制各種狀態(tài)的Xa因子，在凝血級聯反應的早期對其進行干預，從而阻斷了凝血酶生成的爆發(fā),最終抑制了血栓的生成，機體避免了血栓的形成和可能造成的生命危險,,,,,,,,,,,,無需注射，口服,不受食物影響,無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測,起效快（給藥2-4小時血藥濃度達峰）,特點,利伐沙班——優(yōu)效抗凝，簡便安全,無需調整劑量10m

13、g，一日一次,生物利用度高（10mg, 80-100%),,,預防TKR或THR術后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素,安全性與依諾肝素相當,不同情況下推薦使用的抗凝藥物及適用人群,Chest. 2016;149:315–352. （美國VTE診療指南-10）,接受抗凝藥物治療的患者圍手術期處理,,,,圍手術期血栓栓塞危險分級,(一)人工心臟瓣膜患者,高危 人工二尖瓣瓣膜； 籠式或翻轉式人工

14、主動脈瓣 ； 六個月內發(fā)生過中風或TIA； 中危 人工雙葉主動脈瓣合并以下一種危險因素： 房顫、中風或TIA病史、高血壓、糖尿病、 充血性心力衰竭、年齡大于75歲 低危 人工雙葉主動脈瓣不合并房顫、 無中風危險因素,,,,圍手術期血栓栓塞危險分級,（二）房顫患者

15、,高危 CHADS2 : 5或6； 三月內發(fā)生過中風或TIA； 風濕性心瓣膜?。?中危 CHADS2 : 3或4 低危 CHADS2 : 0-2,CHADS2 評分：充血性心力衰竭、高血壓、年齡大于75、糖尿病各1分；中風或TIA病史2分。,,,,圍手術期血栓栓塞危險分級,（三）靜脈血栓栓塞癥患者,高危

16、3月內發(fā)生VTE；嚴重易栓癥；中危 過去3-12個月發(fā)生過VTE； 反復發(fā)生的VTE； 活動癌癥（6個月內治療過或緩解期）； 不嚴重的易栓癥低危 12個月前發(fā)生過VTE并且無其他危險因素,嚴重易栓癥：包括缺少C 蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗體、或多重畸形（例如：V因子突變

17、和凝血酶原G20210A多重雜合）不嚴重易栓癥：包括V因子突變、或者凝血酶原G20210A的雜合。,手術期出血風險評估,不同的手術類型出血風險不同,極大出血風險：肝臟、腎臟、脾臟 手術；,出血風險較大：泌尿外科、腸切除，結腸息肉切除（尤其大而無蒂的息肉）；,特殊手術：心臟起搏器、復律器、除顫器植入術，顱內或脊柱手術。,手術創(chuàng)傷面積比較大：癌癥手術、關節(jié)成形術；,抗栓藥物圍手術期使用,,維生素K拮抗劑—— 術 前,繼續(xù)使用VKA。,較

18、小口腔科操作,較小皮膚科操作,白內障手術,繼續(xù)使用VKA并同時使用氨甲環(huán)酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA；,繼續(xù)使用VKA治療，加強局部止血；,,,,抗栓藥物圍手術期使用,,維生素K拮抗劑—— 術 前,推薦術前5天停藥。由于華法林的半衰期是36-42小時，停用華法林5天后維生素K依賴性凝血因子逐漸恢復至正常。（1C級）若術前1-2天復查INR仍延長，可給予口服小劑量維生素K（1-2mg）。,INR＜1.5

19、一般手術是安全的；高出血風險的， INR＜1.2；INR 2-3 停用4-7天后可降至1.5；INR＞3.0 或者老年患者，停用時間延長,抗栓藥物圍手術期使用,,維生素K拮抗劑—— 術 前,有高危血栓栓塞風險患者,橋接抗凝：YES,有中危血栓栓塞風險患者,有低危血栓栓塞風險患者,橋接抗凝：？,橋接抗凝：NO,,,,抗栓藥物圍手術期使用,,維生素K拮抗劑—— 橋接抗凝,,腎功能正?；颊?門診病人可給予LMWH治療。LM

20、WH在華法林停藥后36-48小時開始使用 （術前3天），術前24小時停用。3 對于出血風險大的手術建議術前停藥時間大于24小時。,腎功能受損患者,嚴重腎功能受損患者 （肌酐清除率<30ml/min）,LMWH需要減量并且/或者術前停用大于24小時，或者考慮是否需要在手術期進行橋接抗凝。,選擇普通肝素作為橋接抗凝，術前4-6小時停用。,,,,抗栓藥物圍手術期使用,,維生素K拮抗劑—— 術后,對于

21、術后出血風險大的手術，可推遲至術后72小時或病人凝血狀態(tài)穩(wěn)定后重新使用,術后約12到24小時（手術當晚或術后第二天）重新使用,,,手 術 出 血 風 險,中 度 風 險,高 風 險,低 風 險,繼續(xù)華法林治療,評估血栓風險,高度血栓風險：術前1天靜脈普通肝素，術前6H停用。一旦出血風險消失，立即靜脈普通肝素,低 度 風 險術前5天停用術后當日恢復使用,中 度 風 險術前5天停用華法林術

22、前2天使用預防劑量LMWH術后當日恢復使用,高 度 風 險 術前5天停用華法林 術前2天使用治療劑量LMWH 術前24h給予最后一次LMWH 術后當日恢復使用華法林 出血停止后開始LMWH治療， 術后12H給予預防劑量,,,,,,,,,,,,抗栓藥物圍手術期使用,抗血小板藥物—— 術 前,抗栓藥物圍手術期使用,,抗血小板藥物—— 術后,根據術后出血風險決定重新使用抗血小板藥物時

23、機，如無明顯出血征象，術后24小時內可恢復使用。阿司匹林的最大抗血小板效果在幾分鐘就可達到氯吡格雷需要標準劑量(75mg/d)7天后才達到最大抗血小板效果,特殊人群抗栓藥物圍手術期使用,（一）急診或者遇著危及生命的出血 術前常規(guī)檢測凝血功能，一般INR<1.5，大部分手術均可安全進行。 術前口服氯吡格雷等藥物的患者，可給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。 術前口服華法林等藥物且IN

24、R明顯延長的患者，可給予輸注新鮮冰凍血漿（FFP，5-8mL/kg）【注意：心臟負荷增大】或濃縮凝血酶原復合物(PCC，25-50U/kg），15分鐘達到手術需要的INR 【注意：可增加血栓風險】 術前聯合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，可測定血小板動態(tài)功能（血栓彈力圖）、靜態(tài)功能（血小板聚集）?！咀⒁猓簷z驗結果僅供參考，不作為手術決策依據】,特殊人群抗栓藥物圍手術期使用,,PCI指南推薦：支架置入術后給予雙聯抗血小

25、板治療（dual-antiplatelet therapy，DAPT）療程： 球囊成形術后的患者術后14天； 裸金屬支架置入1月； 藥物洗脫支架置入1年。,（二）冠脈支架置入術后雙聯抗血小板患者,裸金屬支架置入者6周內；藥物洗脫支架置入者6個月內避免手術。,,出血風險低的手術，例如皮膚眼科手術，抗血小板治療不需中斷 出血風險中等的手術，例如骨科、腹部手術，單用阿司匹林； 當患者進行特殊部位的手術，例如顱內神

26、經、眼后房、骨髓腔手術，以及合并其他出血風險時，雙聯抗血小板藥物術前5-7天需停用。,特殊人群抗栓藥物圍手術期使用,（二）冠脈支架置入術后雙聯抗血小板患者,特殊人群抗栓藥物圍手術期使用,,術中不推薦使用肝素及低分子肝素抗凝； 對于支架血栓和出血風險高的患者， 建議圍手術期以短效糖蛋白IIb-IIIa拮抗劑代替APT 術后應盡快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。 術后發(fā)生嚴重出血者，可給予輸注單采血小板或

27、其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子VII）。,（二）冠脈支架置入術后雙聯抗血小板患者,特殊人群抗栓藥物圍手術期使用,,妊娠期，推薦使用低分子肝素進行VTE的預防和治療，而不是普通肝素。 妊娠期間證實存在急性VTE患者： 臨產時，推薦使用低分子肝素治療，優(yōu)于VKA； 對于計劃分娩者，推薦引產術或剖宮產術前24小時停用LMWH； 建議抗凝治療至少持續(xù)到產后六周（總治療時間不少于3個月）；,（三）妊娠期抗栓藥物使用——VT

28、E,DVT預防方法,基本預防措施 物理預防 藥物預防,基本預防措施,手術操作仔細、輕柔，避免損傷靜脈內膜； 規(guī)范下肢止血帶的應用； 術后抬高患肢，鼓勵患者深呼吸及咳嗽； 鼓勵患者主動活動，盡早下床，促進靜脈血液回流；不能活動者，被動按摩下肢比目魚肌和腓腸??； 術中和術后補液，多飲水，避免脫水； DVT高危患者應避免做下肢靜脈穿刺，避免在同一部位、同一靜脈反復穿刺輸液； 改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、

29、血脂。,物理預防,間歇充氣加壓裝置（IPC）,壓力梯度彈力襪（GCS）,足底動靜脈泵（VFP）,兩版中國DVT指南均建議DVT患者長期抗凝治療。,2008年指南,2012年指南,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,DVT的長期治療DVT患者需長期抗凝治療以防止出現（15%~50%）有癥狀的血栓發(fā)展和/或復發(fā)性靜脈血栓事件。,長期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血

30、栓復發(fā)。,藥物預防,以抗凝藥物為主； 對于任何人群，都不推薦單獨應用阿司匹林預防VTE； 對重點高危人群要制訂相應的預防方案！,VTE復發(fā)的高危因素,進展期腫瘤 制動的慢性疾病患者 原發(fā)性或特發(fā)性VTE 易栓癥家族史 具有血栓形成傾向的患者（如蛋白c、蛋白s缺乏，同型半胱氨酸水平升高等） 抗磷脂綜合征等風濕性血管疾病 肥胖（BMI>30） 血漿D-二聚體持續(xù)陽性 近端靜脈殘存血栓 腔

31、靜脈濾器置入者,Arch Intern Med. 2000;160:761-768. Blood. 2002;100: 3484-3488Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:298-310.Arch Intern Med. 2006;166:729-736.Thromb Haemost. 2001;86:452-463.Ann Intern Med. 2008;149:481-490.