icu靜脈血栓栓塞2015年綜述

1、讀書(shū)報(bào)告,Venous thromboembolism in the ICU: main characteristics, diagnosis and thromboprophylaxis,摘要,靜脈血栓栓塞（VTE）：包括肺栓塞（PE）和深靜脈血栓形成（DVT），是重癥患者常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)ICU中的PE我們了解的相對(duì)較少，診斷和治療上更困難。危重病患者具有發(fā)生VTE的高風(fēng)險(xiǎn)：具有一般風(fēng)險(xiǎn)因素與ICU特有的危險(xiǎn)因素如鎮(zhèn)靜，制動(dòng)

2、，升壓藥和中心靜脈導(dǎo)管。加壓超聲和CT掃描是診斷DVT和PE的主要工具。預(yù)防血栓形成在所有的ICU患者都是必要的：主要有低分子肝素，如fragmine，它甚至可以用于非重度腎功能衰竭。如果抗凝治療不能使用，必須進(jìn)行機(jī)械性血栓預(yù)防。然而，即使進(jìn)行血栓預(yù)防，VTE仍可能發(fā)生。,病歷,患者，男,77歲，因癲癇持續(xù)狀態(tài)被送往ICU患者機(jī)械通氣3天，每天5000IU普通肝素（UFH）預(yù)防血栓形成。拔管后，患者出現(xiàn)低氧血癥，無(wú)低血壓。胸部增

3、強(qiáng)CT掃描（圖1）顯示雙側(cè)肺栓塞。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查和CT掃描沒(méi)有顯示任何跡象提示右心室勞損。給予治療劑量的肝素，1周后恢復(fù)并出院回家。,圖1：Proximal bilateral pulmonary embolism on computed tomography scan in a mechanically ventilated ICU patient,提示,在機(jī)械通氣患者，肺栓塞的臨床表現(xiàn)可不典型肺栓塞可發(fā)生在進(jìn)行了血栓預(yù)防治療

4、的患者,簡(jiǎn)介,靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是ICU常見(jiàn)的并發(fā)癥。危重病人，具有發(fā)生VTE的高風(fēng)險(xiǎn)：具有一般風(fēng)險(xiǎn)因素與ICU特有的危險(xiǎn)因素如鎮(zhèn)靜，制動(dòng)，升壓藥和中心靜脈導(dǎo)管。 靜脈血栓栓塞癥的患病率，尤其是PE，在ICU患者中是被低估的：因?yàn)樗菬o(wú)癥狀的，尤其是在鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣患者。ICU獲得性血栓栓塞事件是很難診斷的，因?yàn)樗鼈兊谋憩F(xiàn)往往和其它疾病相似。本綜述的目的：說(shuō)明ICU獲得性VT

5、E的特點(diǎn)和診斷和目前預(yù)防策略,Search strategy,The PubMed database for English language publications Between 1981 and 2014 Using search terms： VTE in ICU risk factors of VTE in ICU thromboprophylaxis in ICU

6、 pulmonary embolism in ICU deep venous thrombosis in ICU mechanical thromboprophylaxis diagnosis of pulmonary embolism in ICU,Epidemiology,PE是三種最常見(jiàn)的漏診而尸檢過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)的疾病之一。尸檢研究發(fā)現(xiàn)：在7至27%的危重患者發(fā)生PE，而其中只有三分之一被臨床

7、懷疑有PE。當(dāng)臨床懷疑PE，有三類風(fēng)險(xiǎn)： 高危患者：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，包括休克或低血壓；中到高風(fēng)險(xiǎn)：血壓正常與肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（PESI）?≥?III或簡(jiǎn)化的肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（sPESI）?≥1，有右心衰竭或心臟生物標(biāo)志物升高； 低風(fēng)險(xiǎn)患者，他們PESI 為I或II級(jí)，或sPESI 0 。ICU的VTE研究主要集中在DVT的研究。根據(jù)病例組合和診斷方法的不同，DVT發(fā)生率的范圍從5到31%。,Epidemio

8、logy,在外科ICU，進(jìn)行加壓超聲，沒(méi)有臨床癥狀的患者DVT的發(fā)生率為10～100%。外傷患者中，常規(guī)CT檢查無(wú)癥狀患者發(fā)現(xiàn)PE的發(fā)生率在24%。ICU中PE的 患病率和發(fā)病率仍不清楚。 最近的三項(xiàng)前瞻性研究調(diào)查了ICU中PE的發(fā)生率。PE臨床懷疑在0.4到2.3%的內(nèi)科ICU患者；創(chuàng)傷后ICU，發(fā)病率上升到3.2%，雖然大多數(shù)患者進(jìn)行了血栓預(yù)防。 PROTECT試驗(yàn)比較了危重患者（90%機(jī)械通氣）預(yù)防性使用達(dá)肝素（

9、低分子肝素）與普通肝素，臨床診斷PE分別為1.3%和2.3%。,,176個(gè)連續(xù)進(jìn)行的機(jī)械通氣患者因任何原因需要進(jìn)行CT掃描，我們協(xié)議進(jìn)行影響檢查以診斷PE。33例（18.7%）患者診斷PE，其中有20例（60%）沒(méi)有臨床癥狀。在進(jìn)行的CT掃描的48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行加壓超聲檢查，檢測(cè)到與PE相關(guān)的DVT 11例（33%）。 176例患者中35例（19.9%）患者診斷DVT，盡管92（52.2%）人進(jìn)行了藥物預(yù)防或抗凝治療。PE與高死亡率有關(guān)，

10、特別是發(fā)生右心衰竭或休克時(shí)。未經(jīng)處理的PE的死亡率約為30%，但在足夠的（抗凝）治療時(shí)，可以減少到2-8%。,Diagnosis of ICU-acquired venous thromboembolism,門診患者D-Dimer可臨床排除DVT 。某些病癥如心房顫動(dòng)，急性冠脈綜合征，腦卒中，急性上消化道出血，感染，DIC，重度腎功能不全， D-Dimer水平可升高。在危重病患者，上述情況常見(jiàn)，因此在ICU中D-Dimer水平特異性降

11、低。Crowther et al研究顯示，高凝狀態(tài)和D-Dimer水平都不能預(yù)測(cè)危重病患者DVT的風(fēng)險(xiǎn)，因此不應(yīng)該作為一個(gè)診斷測(cè)試。,,在普通人群中，加壓超聲檢查是DVT的首選檢查，具有較高的敏感性和特異性。門診患者具有與DVT的癥狀，7天內(nèi)連續(xù)2次加壓超聲檢查陰性，發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)少于1%，提示加壓超聲準(zhǔn)確排除DVT臨床重要的DVT。單次近端加壓超聲陰性，同時(shí)低或中等DVT的風(fēng)險(xiǎn)能夠排除DVT危重病患者,特護(hù)醫(yī)生進(jìn)行床邊加壓超聲可

12、準(zhǔn)確診斷下肢近端DVT，具有85%的敏感性和96%的特異性。,,目前以胸部CT為基礎(chǔ)的檢查 方法已經(jīng)取代了金標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈造影，臨床可有效排除PE。CT肺血管造影（CTPA）已成為ICU的PE診斷的影像學(xué)參考。多探測(cè)器血管造影在1.25毫米的準(zhǔn)直厚度是最敏感的，可以更好地成像段和亞段的肺動(dòng)脈。CT掃描對(duì)確定急性肺栓塞的嚴(yán)重程度是有用的，可 價(jià)右心室功能不全，并與超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果有很好的相關(guān)性,,因?yàn)镃TPA需要病人在一個(gè)相當(dāng)穩(wěn)定的狀態(tài)

13、被運(yùn)送到放射科進(jìn)行，所以不是所有臨床懷疑PE的ICU患者都能進(jìn)行CTPA檢查。此外，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)可能會(huì)對(duì)機(jī)械通氣的危重患者產(chǎn)生負(fù)面影響。這解釋了為什么ICU延遲使用CTPA檢查。大多數(shù)的流行病學(xué)研究都需要謹(jǐn)慎解釋，因?yàn)閷?duì)PE的診斷通常是基于有疑問(wèn)的定義。我們發(fā)現(xiàn)只有2項(xiàng)前瞻性研究評(píng)估的危重病 患者的PE發(fā)生率，在一個(gè)同質(zhì)的連續(xù)性人群具有標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)行CT掃描：一個(gè)是在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者（掃描無(wú)癥狀嚴(yán)重創(chuàng)傷患者， 24%發(fā)現(xiàn)PE ）；一個(gè)是在機(jī)械

14、通氣患者（在因?yàn)槠渌魏纹渌t(yī)療原因進(jìn)行CT掃描，使用標(biāo)準(zhǔn)的成像發(fā)現(xiàn)18.7%PE ）。,,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（ TTE ）對(duì)PE的診斷是有幫助的，可以床邊檢查發(fā)現(xiàn)右心室運(yùn)動(dòng)功能減退，右心室舒張末期內(nèi)徑增加，或三尖瓣返流速度。但是大約經(jīng)造影證實(shí)的PE 有50%經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)不了。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）這個(gè)檢查是非侵入性的，可以在床邊進(jìn)行，確定血栓。與CT掃描相比，具有很好的靈敏度和特異性（分別80%和100%）。但是遠(yuǎn)端PE診斷

15、不如CT。,對(duì)危重病患者更具特異性的靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素,機(jī)械通氣：減少靜脈回流、 鎮(zhèn)靜中心靜脈導(dǎo)管升壓藥物血小板輸注和高血小板血癥,危重病患者血栓預(yù)防有理論依據(jù)嗎？,推薦普通外科和內(nèi)科患者預(yù)防血栓形成。在ICU，三個(gè)RCT研究，進(jìn)行了血栓預(yù)防治療和安慰劑的比較，發(fā)現(xiàn)在血栓預(yù)防組下肢DVT的發(fā)生率明顯降低，無(wú)論在UFH或 LMWH組。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）推薦在危重病患者血栓預(yù)防以預(yù)防VTE（IA級(jí)：高質(zhì)量的證據(jù)強(qiáng)烈推薦

16、）。此外，在入ICU24小時(shí)內(nèi)無(wú)明顯原因忽略血栓預(yù)防與較高的ICU死亡率風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。,,在ICU中，多達(dá)80%的患者在預(yù)防血栓過(guò)程中發(fā)作至少一次出血，往往是小的出血。5.6%危重病人有或無(wú)預(yù)防性抗凝發(fā)生大出血，達(dá)肝素用于嚴(yán)重腎功能不全患者大出血達(dá)7.2%,ICU患者應(yīng)使用哪種血栓預(yù)防,普通肝素低分子肝素機(jī)械性血栓預(yù)防,普通肝素和低分子肝素,在普通外科手術(shù)患者和內(nèi)科疾病住院患者，LMWH和UFH具有相似的療效和安全性。重大創(chuàng)傷患

17、者，依諾肝素（LMWH）比皮下注射普通肝素更有效。在心力衰竭或嚴(yán)重的呼吸道疾病的患者，依諾肝素40毫克每日一次與5000 UI UFH每日三次，預(yù)防血栓栓塞事件同樣有效。,,PROTECT研究是迄今唯一RCT研究對(duì)比了ICU中使用LMWH或UFH預(yù)防血栓，其中包括高危出血患者。研究顯示:近端DVT的發(fā)生率在肝素與低分子肝素組沒(méi)有顯著差別。然而PE的發(fā)生率在LMWH組明顯低于UFH組。ACCP推薦在危重患者具有中度VTE風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用LM

18、WH或UFH預(yù)防血栓；在危重患者具有更高的VTE風(fēng)險(xiǎn)使用LMWH預(yù)防（重大創(chuàng)傷或矯形手術(shù)患者）（A級(jí)）,LMWH應(yīng)用于危重病患者更簡(jiǎn)單嗎?,抗因子X(jué)a水平是低分子肝素抗凝效果的臨床的標(biāo)志；0.1-0.3UI /ml被認(rèn)為具有有效的抗凝血活性。沒(méi)有必要系統(tǒng)地測(cè)量每個(gè)病人的抗因子X(jué)a的水平，但它可能在某些人群中是有用的如危重患者，可能因病人相關(guān)因素可影響血漿抗Xa因子活性，如生物利用度降低、水腫，縮血管治療或腎衰竭。研究表明，在危重病患

19、者依諾肝素劑量不足不能預(yù)防VTE。其效果控制應(yīng)該是通過(guò)監(jiān)測(cè)每個(gè)ICU病人抗Xa因子活性，無(wú)論病人的腎功能怎樣。,ICU患者機(jī)械性血栓預(yù)防,當(dāng)存在抗凝禁忌，可以使用機(jī)械性血栓預(yù)防如：抗栓彈力襪（graduated compression stockings (GCS)或間歇充氣加壓（IPC）僅通過(guò)機(jī)械手段預(yù)防血栓形成推薦用于具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的危重病，有使用抗凝藥物預(yù)防血栓的禁忌癥,ICU中血栓預(yù)防的依從性,ENDORSE研究 多國(guó)家，納

20、入68,183例住院患者顯示只有很低比例的患者接受了恰當(dāng)?shù)难A(yù)防（根據(jù)2004 VTE 預(yù)防ACCP 指南 ）亞洲的一個(gè)ICU，20%的危重病人沒(méi)有得到適當(dāng)?shù)耐扑]預(yù)防措施。在北美的ICU，95.5% patient-days給予與指南一致的血栓預(yù)防。在更嚴(yán)重的患者和以前發(fā)生VTE或癌癥史的患者做的更好。在更嚴(yán)重和手術(shù)的患者，在接受血管加壓素或腎替代治療的患者，低分子肝素的使用頻率少于普通肝素。,What about asympt

21、omatic PE?,住院患者血栓的發(fā)病率從0.6到5.7%不等在中度到重度創(chuàng)傷患者，CT顯示22例（ 24% ）發(fā)生無(wú)癥狀PE，他們中30%接受了血栓預(yù)防。只有4例患者有大塊栓子和1例小栓子但是有相關(guān)DVT,給予治療劑量的治療。10例小栓子且無(wú)治療性抗凝治療患者無(wú)一例在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生與血栓栓塞有關(guān)的并發(fā)癥。我們關(guān)于ICU機(jī)械通氣患者的研究，176例中33例（18.7%）患者診斷PE;他們中20例（60%）沒(méi)有癥狀。所有這些患者當(dāng)他們

22、發(fā)生肺葉、肺段、亞段PE均早期給予治療性抗凝。ICU和住院患者診斷和未診斷PE患者之間死亡率無(wú)差異。,,那么，對(duì)于無(wú)癥狀PE病例我們應(yīng)該怎么做？我們應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)所有無(wú)癥狀的PE嗎？盡管好像我們應(yīng)該治療所有的PE,一旦他們被診斷，無(wú)論他們的癥狀如何都應(yīng)該治療。我們應(yīng)該治療所有無(wú)癥狀PE病例嗎？大部分通過(guò)CT發(fā)現(xiàn)的意想不到的栓子是小的和段或亞段的栓子，它們的治療目前還不清楚。因CT掃描假陰性沒(méi)有診斷PE，沒(méi)有抗凝治療短期結(jié)果良好。Eyer

23、等人也表明未經(jīng)治療的亞段肺栓塞沒(méi)有影響病死率。另一方面，早期診斷PE和在有癥狀和無(wú)癥狀PE早期常規(guī)使用抗凝治療有利于降低致命性PE。這些結(jié)果似乎支持機(jī)械通氣患者需要常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)PE。沒(méi)有癥狀的PE不治療死亡率是不是更高還需要進(jìn)一步評(píng)估。,結(jié)論,診斷和處理危重病患者無(wú)癥狀PE 是富有挑戰(zhàn)性的。目前診斷工具，例如：CTPA,如果在機(jī)械通氣的患者系統(tǒng)性的進(jìn)行CTPA檢查能有效的診斷PE。考慮到ICU患者的高VTE風(fēng)險(xiǎn)，包括特殊的VTE