靜脈血栓栓塞癥預防指南

1、骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南,,深靜脈血栓形成 — 肺栓塞,靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT與PTE 同一疾病在不同階段 不同部位的表現(xiàn),,一個需要整體理解的概念,專用術語與定義,肺栓塞（PE）：是內(nèi)源

2、性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）：是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE 。,專用術語與定義,深靜脈血栓形成（DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆

3、深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（VTE）：由于PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。,專用術語與定義,經(jīng)濟艙綜合征（economy class syndrome，ECS）：是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機艙性血栓形成

4、。長時間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和/或PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成 。,,,流行病學,西方國家：VTE是繼冠心病、高血壓后第三位常見心血管疾病。,年發(fā)病率：DVT 1.0‰ PTE 0.5‰,,發(fā)病率：男性＞女性（但在生育期婦女略高）。,主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、復發(fā)性PTE。,,病死率：僅次于冠心病和卒中。急性PTE：圍手術期和產(chǎn)褥期患者的首位死因，院內(nèi)非預期死

5、 亡的常 見原因。國內(nèi)對PE的警惕性不高,正確診斷率低,誤診率高。重癥住院患者病房PE發(fā)病率達到25～45%。中國估算PE發(fā)生人數(shù)約120萬／年。,60.0,76.5,84.0,57.0,11.3,6.0,2.7,19.1,事件發(fā)生率 %,,,,,,,,,35.5,,,,普外手術,,,,THR,TKR,髖部骨折術,,0.0,64.3,,,,45.0,,,,,,,40.0,,,,,,6.9

6、,50.0,,36.0,亞洲研究,西方研究,,,手術后DVT的發(fā)生率,0,40,60,80,100,20,Geerts et al. Chest 2004; Leizorovicz et al. Int J Angiol 2004; Piovella et al. J Thromb Haemost 2005,骨科大手術后VTE發(fā)生率較高,參考文獻: 靜脈血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的預防，第8版ACC

7、P指南. Chest 2008; 133:381-453,—該人群處于VTE極高危狀態(tài) 國外常規(guī)血栓預防20余年,亞洲骨科大手術后DVT發(fā)病率,02-07~03-03亞洲19個中心407例患者THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%）髖部骨折手術96例（23.6%）其中278例（77.6%）靜脈造影 入選中心 中國：北京協(xié)和 北大人民 上海六院 中國臺灣

8、韓國 馬來西亞 菲律賓 印尼 泰國 結果 120例患者（43.2%）發(fā)生DVT,AIDA研究,國內(nèi),邱貴興等報道 THA及TKA術后DVT發(fā)生率 LMWH預防組 11.8% (8/68) 未預防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P?0.05) 余楠生等報道 髖關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關

9、節(jié)置換術后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187),,,,骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為VTE極高危人群,,流行病學調(diào)查證實亞洲骨科大手術患者具有很高的DVT 發(fā)生率,,骨科大手術患者必需常規(guī)預防DVT,PTE定義與分型,1.PTE：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。2.肺梗塞：PTE發(fā)生肺出血或壞死者。3.大塊肺栓塞（massive PTE）：栓塞2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴

10、血壓下降者，SBP＜90mmHg或下降＞40mmHg/15m以上3.非大塊肺栓塞（non-MPTE）與次大塊肺栓塞（submassive PTE ）：右室運動功能減退者。4.肺動脈血栓形成：肺動脈原位血栓形成。,,,臨床表現(xiàn),急性PTE,呼吸困難：不明原因胸痛：胸膜炎性、心絞痛樣咳嗽咯血暈厥其他：煩躁不安、焦慮輕重不一！無特異性！,癥 狀,體 征,發(fā)熱：多為低熱呼吸系統(tǒng)征象：呼吸急促、干濕啰音、肺血

11、管雜音、胸膜摩擦音、胸腔積液心血管系統(tǒng)征象：心動過速、心律失常、肺動脈高壓、右心衰竭、低血壓、休克、心跳驟停,最常見癥狀是呼吸困難，尤其是勞累性呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征者不足20%。,,,,,,肺栓塞臨床可能性測評表（PTP）,,,,D-Dimer,,特異性低，目前采用快速ELISA檢測方法。,Brown等一項薈萃分析結果提示：急性VTE臨床低度、中度可能性患者,D-Dimer＜500ng/ml,可基本排除

12、PTE-DVT。D-Dimer＞500ng/ml,出現(xiàn)PTE的概率僅略升高，沒有多少實際的輔助診斷價值。,,國內(nèi)有學者報告確診PTE的30例病人， D-Dimer陽性率87%。,假陽性：生理、病理情況。假陰性：病史長、栓子小、纖維蛋白溶解異常等。,可疑患者 體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶

13、 高度可疑即可抗凝 肺動脈增強CT或核素肺灌注 危險分層（血壓、右心負荷、心肌酶）

14、 高危 中危 低危,,,,,,,急性肺栓塞診治流程,,院外抗凝,溶栓,,,,溶栓,抗凝,,,骨科大手術患者VTE的危險分度,VTE公認危險因素,1、高齡 7、止血帶2、創(chuàng)傷 8、全身麻醉3、VTE病史 9、惡性腫瘤4、肥胖

15、 10、中心靜脈插管5、截癱 11、靜脈瓣功能障礙6、制動,預防骨科大手術DVT形成的措施,基本預防 物理預防 藥物預防,基本預防措施,手術操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應用 術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙 常規(guī)靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作； 術中和術后補液 多

16、飲水 避免脫水 改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖血脂 基本預防措施是所有三項措施中最容易實現(xiàn)、成本最低、性價比最高、副作用最少的，應優(yōu)先貫徹執(zhí)行。,物理預防方法,通過物理的醫(yī)療行為幫助患者改善靜脈血流，促進下肢血流加速，減少血液滯留，從而達到預防VTE的目的。推薦與藥物聯(lián)合應用，單獨應用物理預防僅適用于凝血異常疾病、有高危出血風險的患者，出血風險降低后，仍建議與藥物聯(lián)合應用，在實施前必須常規(guī)篩選禁忌癥。,物理預

17、防方法,梯度壓力彈力襪（GCS）,間歇充氣加壓裝置（IPC）,足底靜脈泵（ VFP）,物理預防方法,充血性心衰 肺水腫 下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等,禁忌證,,物理預防方法,與藥物預防聯(lián)合應用應用前宜篩查禁忌單獨預防僅適用于高危出血風險患者

18、 風險下降后建議與藥物聯(lián)用,注意事項,,藥物預防方法,普通肝素 低分子肝素（LMWH） 維生素 K 拮抗劑 華法林 Xa因子抑制劑 間接 磺達肝癸鈉 直接 利伐沙班,普通肝素,治療窗窄 需監(jiān)測APTT并調(diào)整劑量 需監(jiān)測血小板計數(shù) 可能會造成(HIT) 長期應用可能會導致骨質疏松,低分子肝素（LMWH）,根據(jù)體重調(diào)整劑量 皮下注射使用方便 嚴重出血并發(fā)癥少

19、 較安全 一般無需常規(guī)監(jiān)測,Xa因子抑制劑,治療窗寬 固定劑量 無需常規(guī)監(jiān)測 可用于HIT間接抑制劑 磺達肝癸鈉 皮下注射 較依諾肝素效好 安全性相似直接抑制劑 利伐沙班 應用方便 口服 較LMWH效好 不增加出血風險,新型口服抗凝藥物－利伐沙班,磺達肝癸鈉（間接Xa因子抑制劑）,利伐沙班,口服,注射,,Xa,IIa,TF/VIIa,X,I

20、X,IXa,VIIIa,II,纖維蛋白,纖維蛋白原,ATIII,,,,,,,,,,,,Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005,通過直接抑制Xa因子，抑制 凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成口服，一天一次無需監(jiān)測固定劑量,,血栓形成,（凝血酶原）,（凝血酶）,,,,依諾肝素,,利伐沙班 10 mg od,RECORD III期臨床研究: 研究設計,必須行雙側靜脈造影,R,

21、,,,,術后6–8小時,,第一天,雙盲,,,,靜脈造影前一天最后一次給藥,,30 bid; 2,40 od; 2,40 od; 2?,40 od; 5,依諾肝素治療 (mg); 療程 (周),3148,2531 (中國:161）,2509 (中國:325）,4541,隨機化的患者,利伐沙班治療療程 (周),THR,5,THR,5,TKR,2,TKR,2,,,,,,,,,*RECORD1, 2 and 3, #RECORD4 術后12

22、-24 h; ?隨后口服安慰劑3周,,手術前晚RECORD1, 2, and 3,術后12－24小時RECORD4,,RECORD2 & 3中國亞組結論,利伐沙班 vs. 依諾肝素 RRR(%) 總結,中國亞組人群結果顯示：拜瑞妥預防髖/膝關節(jié)置換術后VTE的療效優(yōu)于依諾肝素，而出血事件發(fā)生率相當，結果與總體研究人群一致,RRR：相對危險度下降,利伐沙班RECORD研究小結,利伐沙班預防全髖/全膝關節(jié)置換術后VTE的療效顯

23、著優(yōu)于依諾肝素 利伐沙班與依諾肝素安全性相當 行全髖關節(jié)置換術的患者能從延長療程的血栓預防中明顯受益,維生素K拮抗劑,華法林 價廉 用于DVT的長期預防缺點 治療窗窄 個體差異大 需常規(guī)監(jiān)測INR(2.0~2.5) >3.0增加出血風險 易受藥物及食物影響,藥物預防注意事項,注意藥物使用說明、注意事項和副作用 肝腎功能損害者 LMWH和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者 椎管內(nèi)操作的前

24、后短時間內(nèi) 避免用抗凝藥物 區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢） 注意用藥 停藥及拔管時間,區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛的注意事項,阿司匹林 術前5天停用華 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次給藥48hr后拔管L M W H 末次給藥18hr后拔管肝 素 末次給藥8~12hr后拔管磺達肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用,藥物預防禁忌證,近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴重

25、頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20×109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） — 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林,絕對禁忌證,,藥物預防禁忌證,既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100×109/L 類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血,相對禁忌證,,骨科大手術DVT具體預防方案,人工全髖關節(jié)置換術（THR） 人工全膝關節(jié)置換術（T

26、KR） 髖部周圍骨折手術 基本預防 + 物理預防 + 藥物預防,THR及TKR后的藥物預防,LMWH 術前12hr內(nèi)不再使用 術后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常規(guī)劑量 或術后4~6hr給予常規(guī)劑量一半 次日恢復常規(guī)劑量 華法林 術前或術后當晚開始應用 監(jiān)測INR(2.0~2.5) <3.0,磺達肝癸鈉2.5mg 皮下注射 術后6~24hr（硬膜外管拔除后2-4h）開

27、始利伐沙班10mg 口服 1次/日 術后6~10h開始（硬膜外管拔除后6~10開始）,Xa因子抑制劑,THR及TKR后的藥物預防,不建議單獨應用低劑量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐不建議常規(guī)預防性置入下腔靜脈過濾器預防PTE高出血風險患者 建議物理預防 風險下降后采用藥物聯(lián)合預防,注意事項,髖部周圍骨折術后的藥物預防,傷后12小時內(nèi)手術者術后12~24hr（硬膜外腔導管拔除后2~4hr）皮下 常規(guī)劑量LMWH

28、 或術后4~6hr給予常規(guī)劑量一半 次日常規(guī)劑量磺達肝癸鈉 2.5mg 術后6~24hr 皮下注射術前或術后當晚用華法林者 需監(jiān)測INR(2.0~2.5) 調(diào)整藥物劑量,髖部周圍骨折術后的藥物預防,延遲手術者 入院即開始綜合預防 術前12小時停用LMWH 術前不建議用磺達肝癸鈉（半衰期長） 若術前已用藥物抗凝 盡量避免硬膜外麻醉 術后用法同12小時內(nèi)手術者 利伐沙班暫無適應證,髖部周圍骨折術后

29、的藥物預防,高出血風險患者 推薦單獨采取物理預防風險下降后 建議藥物聯(lián)合預防,注意事項,預防VTE的開始時間和時限,骨科大手術圍手術期VTE 高發(fā)期 術后24hr內(nèi) 可持續(xù) 3個月 權衡預防和出血的利弊決定開始用藥時間 THR比TKR所需的抗凝時限更長 推薦藥物預防最少10天 可延長至11~35天,關于指南的幾點說明,各種預防前 參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說明書 VTE高