核安全文化母版2010.12

1、核 安 全 文 化,孫光弟 2010.12,核安全文化,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn)2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化3、什么是核安全文化4、如何加強(qiáng)核安全文化,核電發(fā)展概況,世界核電發(fā)展概況 截止2010年11月底，全世界共有441臺(tái)運(yùn)行中的核電機(jī)組（另有5臺(tái)長(zhǎng)期關(guān)閉），總裝機(jī)容量達(dá)3.74億千瓦，有65臺(tái)建設(shè)中的核電機(jī)組,總裝機(jī)容量達(dá)6210萬(wàn)千瓦。 美國(guó)有運(yùn)行核電機(jī)組104座、總裝機(jī)容量1

2、.04億千瓦；法國(guó)有運(yùn)行核電機(jī)組58座、總裝機(jī)容量6313萬(wàn)千瓦；日本有運(yùn)行核電機(jī)組54座、總裝機(jī)容量4682萬(wàn)千瓦。,-4-,2024年3月21日星期四,中國(guó)13臺(tái),美國(guó)104臺(tái),法國(guó)58臺(tái),日本54臺(tái),俄羅斯32臺(tái),韓國(guó)21臺(tái),截止2010.11.30,Note: In the World Total there are also 6 reactors in operation in Taiwan, China.,截止 2010.

3、11.30,中國(guó)26臺(tái),中國(guó) 1.91%,法國(guó)75.17%,西歐30%,日本28.89%,美國(guó)20.17%,韓國(guó)34.79％,,平均16％,中國(guó)核電發(fā)展概況 自從我國(guó)首座自主設(shè)計(jì)建造的秦山核電站于1991年12月15日實(shí)現(xiàn)首次并網(wǎng)發(fā)電以來(lái)，目前我國(guó)大陸已有13臺(tái)運(yùn)行中的核電機(jī)組，總裝機(jī)容量1069萬(wàn)千瓦，在建核電機(jī)組26臺(tái)，總裝機(jī)容量2860萬(wàn)千瓦。 我國(guó)核電發(fā)展已從起步階段進(jìn)入快速發(fā)展階段，從建設(shè)第二代核電站發(fā)

4、展到建設(shè)第三代核電站，從建設(shè)沿海核電站發(fā)展到考慮建設(shè)內(nèi)陸核電站。,核電發(fā)展概況,中國(guó)運(yùn)行中核電站,,,中國(guó)正在建設(shè)中的核電站,,,,中國(guó)正在建設(shè)中的核電站(續(xù)),,,,核電發(fā)展概況,核電發(fā)展規(guī)劃的可能目標(biāo) 2020年：核電裝機(jī)容量達(dá)到7000-8000 萬(wàn) 千瓦，約占電力總裝機(jī)容量的5%左右。 2030年：核電裝機(jī)容量達(dá)到12000-20000萬(wàn) 千瓦，約占電力總裝機(jī)容量的8%左右。 2050年

5、：核電裝機(jī)容量爭(zhēng)取達(dá)到35000萬(wàn)- 45000萬(wàn)千瓦，約占電力總裝機(jī)容量的 15% 左右。(到時(shí)世界上核電約占25％),-11-,2024年3月21日星期四,AP1000建造進(jìn)展,三代核電AP1000正在從圖紙變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)：通過(guò)首創(chuàng)性實(shí)踐，我國(guó)率先掌握AP1000三大關(guān)鍵建造技術(shù)： 1)核島筏基大體積混凝土一次性整體澆注工藝和技術(shù)；(40小時(shí)，5100方) 2)核島鋼制安全殼成套制

6、造技術(shù)，解決了鋼板整體模壓一次成型及吊裝運(yùn)輸?shù)碾y題；(厚44.45mm) 3)模塊設(shè)計(jì)、制造和建造技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了土建和安裝并行施工。模塊化施工的先進(jìn)理念已經(jīng)變成現(xiàn)實(shí)。( CA20模塊長(zhǎng)20.5米，寬14.2米，高20.7米，總重749噸，加上吊具等起吊總重量達(dá)到968噸),,AP1000核電廠模塊化建造流程示意圖,CA20模塊從模塊拼裝場(chǎng)啟運(yùn),結(jié)構(gòu)模塊是核電站結(jié)構(gòu)的構(gòu)成部分,包括墻體、樓板等模塊組合。CA20模塊長(zhǎng)20.5

7、米，寬14.2米，高20.7米，近7層樓高，由18個(gè)房間構(gòu)成，包括32個(gè)墻體子模塊和40個(gè)樓板子模塊，結(jié)構(gòu)總重達(dá)749噸，加上吊具等起吊總重量達(dá)到968噸。,CA20模塊起吊于核島上方,2010年1月30日海陽(yáng)核電站一號(hào)機(jī)組最大結(jié)構(gòu)模塊CA20成功吊裝就位,2010 年1月17日，海陽(yáng)核電站一號(hào)機(jī)組鋼制安全殼（CV）底封頭全部焊接完成,2010 年4月9日海陽(yáng)核電一號(hào)機(jī)組鋼制安全殼底封頭成功吊裝就位,2010年9月27日海陽(yáng)核電1號(hào)機(jī)組

8、最大結(jié)構(gòu)模塊CA01成功吊裝就位,2010年7月1日海陽(yáng)核電一號(hào)機(jī)組鋼制安全殼第一環(huán)吊裝就位,2010年10月12日海陽(yáng)核電1號(hào)機(jī)組鋼制安全殼筒體第二環(huán)吊裝就位,2010年11月29日，我國(guó)第三代核電AP1000自主化依托項(xiàng)目——海陽(yáng)核電一號(hào)機(jī)組鋼制安全殼（CV）筒體第三環(huán)成功實(shí)現(xiàn)吊裝就位，整個(gè)吊裝過(guò)程歷時(shí)2小時(shí)2分。,2010 年1月26日，浙江三門(mén)核電站一號(hào)機(jī)組CA04模塊成功實(shí)現(xiàn)整體 吊裝就位。,2010年9月12日三門(mén)核電一號(hào)機(jī)

9、組鋼制安全殼CV筒體第三環(huán)吊裝就位,-27-,2024年3月21日星期四,2010年12月17日，世界首臺(tái)AP1000核電機(jī)組——三門(mén)核電1號(hào)機(jī)組鋼制安全殼CV筒體第四環(huán)成功吊裝就位,筒體第四環(huán)內(nèi)徑39.6米，高7.8米，吊裝總重量780噸。其就位后，核島鋼制安全殼頂部已高出地面約43.9米。,鋼制安全殼共有6個(gè)組件，從下到上依次為底封頭、筒體第一環(huán)、筒體第二環(huán)、筒體第三環(huán)、筒體第四環(huán)、頂封頭，總重量約3470噸，是AP1000核電廠安

10、全系統(tǒng)的屏蔽部件，是安置主泵、蒸汽發(fā)生器、反應(yīng)堆壓力容器、穩(wěn)壓器等核島主設(shè)備的重要結(jié)構(gòu)。 ＣＶ筒體第三環(huán)由36塊厚度為44.5毫米的弧形鋼板焊接組成，高11.649米，直徑39.624米，筒體拼裝重量約571.3噸，吊裝總重約755.67噸。CV三環(huán)的成功吊裝就位為CV筒體內(nèi)的后續(xù)施工建設(shè)及CV第四環(huán)、頂封頭的吊裝奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。,-29-,2024年3月21日星期四,-29-,2024年3月21日星期四,屏蔽電機(jī)泵,普

11、通離心泵機(jī)組,,,電機(jī),泵,漏水,-30-,2024年3月21日星期四,-30-,2024年3月21日星期四,-30-,2024年3月21日星期四,普通離心泵機(jī)組,,,電機(jī),泵,漏水,-31-,2024年3月21日星期四,,壓力邊界,軸封系統(tǒng)軸封水,,,泵,電機(jī),空氣冷卻器,潤(rùn)滑油冷卻器,,二代核電機(jī)組主泵示意圖,軸封系統(tǒng),-32-,2024年3月21日星期四,,壓力邊界,推力軸承,上部徑向軸承,下部徑向軸承,上部飛輪,外部熱交換器,

12、下部飛輪,,,泵,電機(jī),AP1000核電機(jī)組主泵示意圖,,,定子屏蔽套,轉(zhuǎn)子屏蔽套,-33-,2024年3月21日星期四,采用屏蔽電機(jī)泵的優(yōu)點(diǎn)： 主泵吸入口直接連接在蒸汽發(fā)生器的底部封頭中，取消了過(guò)渡段的管道； 降低了環(huán)路壓降； 簡(jiǎn)化了蒸汽發(fā)生器、主泵以及管線的基座和支撐系統(tǒng)； 由于不需要提供主泵軸封注入水，從而消除了在小LOCA事故時(shí)造成堆芯裸露的可能。,-33-,2024年3月

13、21日星期四,,-34-,2024年3月21日星期四,,-34-,AP1000主泵試驗(yàn)包括中間試驗(yàn)、工程試驗(yàn)和耐久試驗(yàn)三個(gè)階段。 中間試驗(yàn)：進(jìn)行主要部件性能試驗(yàn)以測(cè)試轉(zhuǎn)子動(dòng)力特性、軸承穩(wěn)定性以及飛輪惰轉(zhuǎn)特性。 工程試驗(yàn)：進(jìn)行整體性能試驗(yàn)以驗(yàn)證泵的水力特性、電機(jī)效率、惰轉(zhuǎn)曲線。 2010/12/22-----2011/1/10 耐久試驗(yàn)：模擬電廠運(yùn)行工況，即在熱態(tài)和啟停循環(huán)下至少運(yùn)行500小

14、時(shí)，以確保60年的服役壽期。 2011/2/24-----2011/4/30,-35-,2024年3月21日星期四,,2010年5月17日，世界上首臺(tái)AP1000屏蔽電機(jī)主泵第三次中間試驗(yàn)取得成功,-36-,2024年3月21日星期四,達(dá)到試驗(yàn)前設(shè)定的8個(gè)期望目標(biāo)，即：惰轉(zhuǎn)時(shí)間符合預(yù)期，惰轉(zhuǎn)曲線平滑；沒(méi)有出現(xiàn)異常噪音；沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)度振動(dòng)；

15、推力軸承和徑向軸承載荷分布均勻；軸向、徑向軸承載荷在允許范圍內(nèi)；推力盤(pán)、軸套硬質(zhì)表面未發(fā)現(xiàn)裂紋和銹蝕；壓力掃描結(jié)果表明轉(zhuǎn)子沒(méi)有彎曲；水力性能顯示揚(yáng)程和流量在要求范圍內(nèi)。,歷次試驗(yàn)情況,-37-,2024年3月21日星期四,屏蔽電機(jī)主泵試驗(yàn),2010年11月15日AP1000屏蔽電機(jī)主泵第四次中間試驗(yàn)在美國(guó)EMD主泵制造廠取得成功。標(biāo)志著世界首臺(tái)AP1000屏蔽電機(jī)主泵已完成型式試驗(yàn)，成功過(guò)渡至最終鑒定試驗(yàn)階段。

16、 本次試驗(yàn)自2010年10月16日開(kāi)始，到11月15日完成，包括負(fù)載和空載在內(nèi)的全部計(jì)劃項(xiàng)目。試驗(yàn)旨在測(cè)試確定符合AP1000水力性能要求的葉輪尺寸和相應(yīng)的泵機(jī)組運(yùn)行性能以及設(shè)計(jì)工況下各項(xiàng)損耗。試驗(yàn)結(jié)果顯示，在針對(duì)第三次中間試驗(yàn)所進(jìn)行的設(shè)計(jì)改進(jìn)基礎(chǔ)上，主泵達(dá)到中國(guó)首臺(tái)AP1000核電機(jī)組屏蔽電機(jī)主泵的設(shè)計(jì)要求。,-38-,2024年3月21日星期四,10號(hào)主泵 定子鐵芯組件,6號(hào)主泵 熱屏—導(dǎo)葉焊接,9號(hào)主泵 定子初步繞組,7號(hào)主泵

17、殼體和法蘭,制造進(jìn)展,合同供貨進(jìn)度要求,一定要維持一定量的中子數(shù)，才能保證鏈?zhǔn)椒磻?yīng)延續(xù),維持鏈?zhǔn)搅炎兊臈l件,中子的泄漏,產(chǎn)生能量和中子,u235,防止放射性大量向外釋放,防止堆芯熔化,,壓水堆核電站的三道屏障,,,種類,世界核電機(jī)組類型統(tǒng)計(jì)表 （截止2009年底）,*其中5臺(tái)長(zhǎng)期關(guān)閉,,,,**其中二臺(tái)不明堆型,,事故,事件,偏離,特大事故（切爾諾貝利）,重大事故(溫茨凱爾),具有場(chǎng)外風(fēng)險(xiǎn)的

18、事故（三哩島）,無(wú)明顯場(chǎng)外風(fēng)險(xiǎn)的事故（JCO）,嚴(yán)重事件,事件,異常,低于本表級(jí)別安全上無(wú)重要意義,國(guó)際核事件分級(jí)表,,4級(jí)事件:無(wú)明顯場(chǎng)外危險(xiǎn)的事故1999年9月30日日本東海村核事故,9月30日上午10點(diǎn)35分，該廠工人違反安全操作程序，把富集度18.8%的鈾溶液（相當(dāng)于含16公斤鈾）直接倒入沉淀槽中（沉淀槽容納這一富集度鈾的最大操作量限定為2.4公斤，其臨界質(zhì)量為5.5公斤），由于倒入沉淀槽中的鈾量超過(guò)其臨界質(zhì)量的2.9倍，因

19、而當(dāng)即產(chǎn)生藍(lán)白色的閃光，發(fā)生了自持鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。,JCO董事長(zhǎng)下跪謝罪,３名工作人員直接受到核輻射傷害，其中兩人因受害嚴(yán)重而先后死亡，另有４００多名當(dāng)?shù)卮迕窦昂斯ぷ魅藛T的健康和生活受到重大影響。,日本東海村核事故,日本東海村核事故,事故的工廠是日本JCO公司所屬的第三鈾轉(zhuǎn)化廠，為了防止發(fā)生臨界事故，必須嚴(yán)格實(shí)施“臨界管理”，避免鈾的聚集量超過(guò)臨界量。臨界管理的方式主要有幾何控制方式和質(zhì)量控制方式。幾何控制方式是指在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)該考慮到容器的大小

20、和形狀方面的因素，從技術(shù)上保證生產(chǎn)過(guò)程中鈾的聚集量不會(huì)超過(guò)臨界量。質(zhì)量控制方式是指嚴(yán)格控制鈾的加工處理或使用量，保證不得超過(guò)最高限量即臨界量。,日本東海村核事故,事故的工廠是日本JCO公司所屬的第三鈾轉(zhuǎn)化廠，是一家鈾加工設(shè)施，將濃縮度小于20％的六氟化鈾、核廢料以及重鈾酸鹽沉淀物等鈾原料進(jìn)行轉(zhuǎn)換或回收、精制從而制造氧化鈾粉末或硝酸鈾酰溶液。 規(guī)定的操作規(guī)程是，把粉末狀的氧化鈾放入溶解槽與硝酸溶液溶解，然后泵入儲(chǔ)塔攪

21、拌3小時(shí)，再把溶液倒入沉淀槽，全部過(guò)程是機(jī)械操作。而造成這次事故的操作過(guò)程是，人為地用不銹鋼容器把氧化鈾直接倒入沉淀槽。按規(guī)定，一次作業(yè)加入氧化鈾不能超過(guò)2．4公斤，而這次作業(yè)竟加入約16公斤氧化鈾溶液，致使沉淀槽中發(fā)生核裂變的臨界事故。,日本東海村核事故,9月30日上午約10時(shí)35分，核燃料加工廠———JCO東海事務(wù)所打電話通知東海村消防本部，說(shuō)發(fā)生了“事故”。 12時(shí)30分，東海村公所通知工廠附近居民不要出屋。 15

22、時(shí)，東海村公所通知以事故現(xiàn)場(chǎng)為中心、半徑350米以內(nèi)的40戶（約150人）居民避難。 15時(shí)20分，在加工現(xiàn)場(chǎng)直接受到核輻射的3個(gè)人被送到位于千葉市的放射線醫(yī)學(xué)綜合研究所。 21時(shí)，日本政府成立以小淵惠三為首的事故對(duì)策本部，決定優(yōu)先處理事故，并將原定10月1日改組內(nèi)閣的計(jì)劃延期。 22時(shí)30分，茨城縣通知事故現(xiàn)場(chǎng)方圓10公里以內(nèi)的31萬(wàn)居民不要出門(mén)。 10月2日18時(shí)30分發(fā)出解除350m以內(nèi)居民避難

23、的公告，20時(shí)左右，避難居民全部返回住宅,5級(jí)事件:具有場(chǎng)外危險(xiǎn)的事故 1979年3月28日三哩島核電站嚴(yán)重事故,三哩島核電站嚴(yán)重事故,1979年3月28日，美國(guó)三哩島核電廠二號(hào)機(jī)組蒸汽發(fā)生器主給水喪失。由于輔助給水管線上的兩個(gè)閥門(mén)在維修時(shí)關(guān)閉，維修后未復(fù)位，水無(wú)法進(jìn)入蒸汽發(fā)生器，以致一次側(cè)失去冷卻，堆內(nèi)溫度和壓力上升，穩(wěn)壓器泄壓閥自動(dòng)開(kāi)啟泄壓。泄壓閥在泄壓后本應(yīng)自動(dòng)回座，由于設(shè)備故障沒(méi)能回座，從而導(dǎo)致堆內(nèi)冷卻劑流失。這時(shí)，安

24、全注入系統(tǒng)自動(dòng)投入。運(yùn)行人員根據(jù)穩(wěn)壓器水位高信號(hào)做出了錯(cuò)誤判斷，切除了安全注入系統(tǒng)，結(jié)果堆內(nèi)燃料元件得不到冷卻，導(dǎo)致堆芯部分熔化。,三哩島核電站嚴(yán)重事故,事故后果：三哩島事故對(duì)公眾的照射劑量影響是不大的。0.6英里內(nèi)公眾個(gè)人最大劑量為1mSV，只占天然照射劑量的40％，而20英里內(nèi)公眾平均劑量小于1μSV，幾乎不可覺(jué)察。根據(jù)NRC后果嚴(yán)重性準(zhǔn)則，三里島事故可能導(dǎo)致居民癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于天然放射性照射影響的統(tǒng)計(jì)漲落。

25、 三里島事故廠外后果很小的基本原因，是壓水堆有一個(gè)健全的安全殼。,三哩島核電站嚴(yán)重事故,三里島事故對(duì)于核安全管理的改進(jìn)有不小的積極意義，它改變了核安全管理的重點(diǎn)和方法。 事故之后，核能界作了認(rèn)真的反思，其主要教訓(xùn)是設(shè)計(jì)的缺陷，加上人員培訓(xùn)及技能的不足。,三哩島核電站嚴(yán)重事故,比如，操縱人員對(duì)汽腔小破口失水事故的物理圖象一無(wú)所知；系統(tǒng)設(shè)計(jì)有缺陷，設(shè)備可靠性較差；系統(tǒng)缺乏準(zhǔn)確顯示堆內(nèi)狀態(tài)的儀表；主控室報(bào)警燈又多又亂，無(wú)

26、法指引操縱員判別首發(fā)故障，安全重要顯示被淹沒(méi)在眾多閃爍不定的信號(hào)中；對(duì)運(yùn)行安全與嚴(yán)重事故缺乏深入研究；檢修人員未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程；事故導(dǎo)向規(guī)程無(wú)法引導(dǎo)操縱員正確處理復(fù)雜工況；人員培訓(xùn)不足。,三哩島核電站嚴(yán)重事故,三里島事故之后，形成了改進(jìn)設(shè)計(jì)與人員培訓(xùn)的“三里島行動(dòng)計(jì)劃”。經(jīng)過(guò)十多年的努力，現(xiàn)在的壓水堆安全性有了很大的提高。三里島事故后減少人因失誤的技術(shù)措施，主要集中在四個(gè)方面： 1.改進(jìn)主控室人機(jī)接口； 2.開(kāi)發(fā)新

27、型事故處理規(guī)程； 3.加強(qiáng)操縱員培訓(xùn)； 4.加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)反饋工作。,6級(jí)事件:重大事故1957年10月10日英國(guó)溫斯格爾反應(yīng)堆大火,溫斯格爾的钚生產(chǎn)反應(yīng)堆，是為英國(guó)核武器計(jì)劃服務(wù)的，其反應(yīng)堆的設(shè)計(jì)十分原始。溫德斯格爾有石墨減速劑，但它的早期設(shè)計(jì)者沒(méi)有考慮到石墨潛能可能帶來(lái)的危險(xiǎn)，也沒(méi)有考慮到人工操作會(huì)產(chǎn)生失誤。 1957年10月10日，溫德斯格爾工廠由于反應(yīng)堆芯過(guò)熱，導(dǎo)致燃料起火。事故不斷升級(jí)。燃料著火

28、，石墨著火，最后反應(yīng)堆芯起火。,7級(jí)事件:特大事故 1986年4月26日切爾諾貝利核泄漏事故,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),世界上最嚴(yán)重的核事故： 切爾諾貝利核電站事故 當(dāng)?shù)貢r(shí)間，1986年4月26日凌晨1時(shí)24分，前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站4號(hào)機(jī)組在試驗(yàn)時(shí)不幸失控，引發(fā)爆炸，核反應(yīng)堆很快熔毀。反應(yīng)堆堆芯及部分反應(yīng)堆及汽輪機(jī)廠房被摧毀，大量放射性物質(zhì)釋入大氣，28人死亡（其中6名

29、消防隊(duì)員），廠區(qū)30公里范圍內(nèi)近12萬(wàn)居民被應(yīng)急撤離，放射性沉降物影響到大片歐州國(guó)家，成為世界上最嚴(yán)重的核事故。,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),切爾諾貝利核電廠位于前蘇聯(lián)加盟共和國(guó)烏克蘭首府基輔市北郊130公里處，離白俄羅斯邊境約20公里，共有4臺(tái)核電機(jī)組，每臺(tái)100萬(wàn)千瓦，由北向南成一條直線，各間隔150米，4號(hào)機(jī)組在最南端，分別于1977、1979、1982和1983年投入運(yùn)行，另有2臺(tái)當(dāng)時(shí)在建，發(fā)電量占烏克蘭發(fā)電量的一半。,切爾諾貝利

30、,基輔,,,,普里皮亞特河,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),切爾諾貝利核電站有4臺(tái)電功率各為100 萬(wàn)的石墨慢化沸水冷卻壓管式反應(yīng)堆機(jī)組，事故發(fā)生在4號(hào)機(jī)組，當(dāng)時(shí)正在低功率工況下（計(jì)劃25%功率）做汽機(jī)惰轉(zhuǎn)狀態(tài)下的發(fā)電試驗(yàn)。試驗(yàn)?zāi)康氖球?yàn)證在失去外電源的情況下，延長(zhǎng)活性區(qū)強(qiáng)迫冷卻時(shí)間的可能性。 把試驗(yàn)看成一次非核試驗(yàn)，沒(méi)有與負(fù)責(zé)運(yùn)行和安全的人員溝通，沒(méi)有安全注意事項(xiàng)，沒(méi)有注意到可能的風(fēng)險(xiǎn)。,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),,,2%低

31、濃鈾，2臺(tái)汽輪發(fā)電機(jī)組, 1660根工藝管道、每根內(nèi)裝2個(gè)組件、每組件有18根燃料棒，211根控制棒。,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),事故經(jīng)過(guò)情況：4月25日（五一節(jié)前的周五） 1：06 開(kāi)始從100%滿功率（熱功率320萬(wàn)千瓦）工況下開(kāi)始降功率 3：47 降至50%功率，按計(jì)劃關(guān)閉一臺(tái)汽輪發(fā)電機(jī)組 14：00 按基輔電網(wǎng)調(diào)度要求，推遲降功率（如不推遲，可在白班試驗(yàn)），以50%功率連續(xù)運(yùn)行約10小時(shí)，氙毒上升，不

32、斷提控制棒補(bǔ)償反應(yīng)性 （程序規(guī)定：有效棒數(shù)小于26根要經(jīng)總工批準(zhǔn)，實(shí)際已小于此數(shù)） 23：10 開(kāi)始繼續(xù)降功率 24：00 交接班,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),事故經(jīng)過(guò)情況：4月26日0：05 繼續(xù)降功率時(shí)，自動(dòng)控制系統(tǒng)維持不住功率，熱功率降至72萬(wàn)千瓦以下（70萬(wàn)千瓦以下會(huì)出現(xiàn)正溫度系數(shù)），最低達(dá)3萬(wàn)千瓦1：00 操縱員成功地將功率恢復(fù)為熱功率20萬(wàn)千瓦1：15 切除蒸發(fā)器自動(dòng)停堆信號(hào)（重大違反程序?。?/p>

33、1：19 提棒增加功率，此時(shí)堆內(nèi)可能只有8根棒了（要求堆內(nèi)至少有15根棒），操縱員得到反應(yīng)堆是穩(wěn)定的假象,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),1：23：04 關(guān)閉汽輪機(jī)主汽門(mén)，開(kāi)始情轉(zhuǎn)試驗(yàn)1：23：10 自動(dòng)棒提起，產(chǎn)汽增加，正溫度系數(shù)引起功率快速上升1：23：40 手動(dòng)緊急停堆1：24 二聲爆炸，第一次蒸汽爆炸，第二次燃料氫氣爆炸，隨后引發(fā)石墨碳化產(chǎn)生的可燃?xì)怏w大火,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),到5月2日有1800架次軍用直升機(jī)

34、拋投5000多噸砂子、粘土、硼（40噸）、鉛（2400噸）、白云石（600噸）等材料 26日早晨用4小時(shí)撤離核電站所在地的25000名居民 用1216輛大型公共汽車、300輛卡車，撤離30公里范圍內(nèi)的約12萬(wàn)名居民 400人15天內(nèi)在機(jī)組下面挖建混凝土鋪板，開(kāi)始建石棺 5月9日撲滅石墨引發(fā)的大火,1、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),,已毀壞的4號(hào)機(jī)組,,正在建石棺的4號(hào)機(jī)組

35、,,,切爾諾貝利核電站事故的技術(shù)原因,1、反應(yīng)堆物理設(shè)計(jì)和停堆裝置設(shè)計(jì)的嚴(yán)重缺陷2、高燃耗運(yùn)行工況下很大的正空泡反應(yīng)性系數(shù)3、在事故前反應(yīng)堆工況下的正停堆效應(yīng)4、運(yùn)行反應(yīng)性裕量與反應(yīng)堆保護(hù)不匹配5、運(yùn)行組織中缺乏安全文化，因而不能補(bǔ)救事故前早已知道的嚴(yán)重缺陷6、從技術(shù)安全上看，對(duì)試驗(yàn)大綱審查不夠7、違反運(yùn)行程序8、運(yùn)行人員要進(jìn)行過(guò)多的操作，有過(guò)多的運(yùn)行裝置9、缺乏對(duì)超設(shè)計(jì)基準(zhǔn)事故的保護(hù),切爾諾貝利事故的主要經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),1

36、 國(guó)家層面上安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)及制度不落實(shí)，監(jiān)管不得力，核電站管理混亂； 2 設(shè)計(jì)缺少安全標(biāo)準(zhǔn)，安全分析不充分，設(shè)計(jì)中包含了不安全因素； 3 運(yùn)行人員培訓(xùn)不足，對(duì)機(jī)組特性缺乏理解，操作人員沒(méi)有掌握有關(guān)反應(yīng)堆工藝過(guò)程的專門(mén)知識(shí)，也不懂得反應(yīng)堆潛在的危險(xiǎn)； 4 工作大綱質(zhì)量低劣，操作規(guī)程有缺陷，甚至有錯(cuò)誤； 5 從上到下，普遍缺少安全文化意識(shí)。,壓水堆與切爾諾貝利核電站設(shè)計(jì)比較,切爾諾貝利事故中暴露的管理問(wèn)題,1、

37、切爾諾貝利事故的教訓(xùn),事故的原因是： 在一座已經(jīng)確認(rèn)存在重大設(shè)計(jì)缺陷、沒(méi)有安全殼的石墨水冷堆核電站上，在五.一獻(xiàn)禮前幾天的周末深夜時(shí)刻，進(jìn)行一次未經(jīng)充分審查的運(yùn)行不穩(wěn)定的試驗(yàn)，而且在試驗(yàn)中嚴(yán)重違反運(yùn)行程序、閉鎖反應(yīng)堆保護(hù)系統(tǒng)通道、任意變更試驗(yàn)條件，造成了嚴(yán)重事故。 事故的根本原因是自上至下缺乏核安全文化。,“安全文化”是對(duì)切爾諾貝利事故深刻反思 的必然結(jié)果,,2、為什么要

38、強(qiáng)調(diào)核安全文化,2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化,“安全”的定義：《現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》： “沒(méi)有危險(xiǎn)” “不受威脅”《牛津英語(yǔ)詞典》： free from danger (免于危險(xiǎn)) protection from danger (對(duì)危險(xiǎn)的防護(hù)),安全，實(shí)際上是一種心態(tài)，是個(gè)人和公眾對(duì)政府、社會(huì)和企業(yè)在某一領(lǐng)域（如交通、食品、住房、金融、信息、能源、糧食

39、、社會(huì)治安、自然災(zāi)害等）所采取的應(yīng)對(duì)危害或風(fēng)險(xiǎn)的保障措施的信賴。這方面的保障措施越全面，越周到，越詳細(xì)，個(gè)人或公眾在這個(gè)領(lǐng)域的安全感越高。,2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化,什么叫安全?,2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化,核電危險(xiǎn)性的來(lái)源核裂變 －－功率陡升的可能強(qiáng)放射性 －－輻射損傷高溫高壓水－－融化和噴放剩余反應(yīng)性－－潛在的能量來(lái)源衰變熱－－停堆后繼續(xù)過(guò)熱的可能,(1) 核能利用過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量放射性物質(zhì)，特別是其中包含相當(dāng)

40、大一部分長(zhǎng)壽命的高放射性物質(zhì)（半衰期數(shù)萬(wàn)年甚至數(shù)十萬(wàn)年以上），如若外泄將人體健康和生命及環(huán)境帶來(lái)重大危害。,關(guān)注核安全的主要原因,2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化,（2）由于核技術(shù)最初用于軍事，原子彈爆炸的陰影長(zhǎng)期留在人們的記憶中，加之切爾諾貝利事故后西方反核勢(shì)力和媒體的夸大宣傳，公眾普遍存在“恐核心理”。,關(guān)注核安全的主要原因,2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化,（3）由于重大核事故的跨國(guó)界特性，一個(gè)國(guó)家的核事故有可能使鄰國(guó)受到危害，所以，核安全

41、已成為國(guó)際關(guān)注的重大政治問(wèn)題。一個(gè)核事故的發(fā)生可能影響到一個(gè)國(guó)家的國(guó)際形象和國(guó)際關(guān)系，必須引起高度重視。,關(guān)注核安全的主要原因,2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化,關(guān)注核安全的主要原因,（4）因?yàn)楹四芗夹g(shù)的神秘性和復(fù)雜性，而且為了防止核擴(kuò)散，核能技術(shù)一直處于高度保密之中，被蒙上了一層神秘的面罩。,2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化,2、為什么要強(qiáng)調(diào)核安全文化,由于核電的特殊性，為了保護(hù)工作人員、社會(huì)和環(huán)境免遭放射性傷害，從一開(kāi)始發(fā)展核電就要始終堅(jiān)持把核

42、安全放在一切工作的首位。要“安全第一、質(zhì)量第一”，要“預(yù)防為主”，把工作做在前面，而不僅是事故處理和事故后的檢討。,3、什么是核安全文化 國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)(IAEA)核安全咨詢專家組報(bào)告INSAG-3的定義：建立核安全文化的目的，就是要規(guī)范所有參與核電站活動(dòng)相關(guān)的組織和個(gè)人自身的行為以及相互的行為。 INSAG-4的定義：核安全文化是存在于單位和個(gè)人中的種種特性的總和，它建立一種超出一切之上的觀念，即核電站的安全問(wèn)題由

43、于它的重要性要得到應(yīng)有的重視。,3、什么是核安全文化兩次嚴(yán)重事故的后續(xù)行動(dòng)：成立兩個(gè)機(jī)構(gòu)：INPO WANO一個(gè)專家組： INSAG一個(gè)新的概念：安全文化一套新的核安全標(biāo)準(zhǔn)（NUSS—SSS)相應(yīng)的配套服務(wù)：OSART, Peer Review, ASSET, ASCOT,,3、什么是核安全文化兩次嚴(yán)重事故的后續(xù)行動(dòng)： 一九八六年七

44、月國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)召開(kāi)特別大會(huì)，一致通過(guò)了二項(xiàng)公約：《及早通報(bào)核事故公約》 《核事故或核輻射緊急情況援助公約》,3、什么是核安全文化,核安全發(fā)展歷史的三個(gè)階段： 1、核電發(fā)展初期：重視設(shè)計(jì)的保守性和設(shè)備的可靠性，實(shí)施縱深防御原則； 2、三哩島事故后：加強(qiáng)人機(jī)接口和考慮嚴(yán)重事故的預(yù)防和緩解； 3、切爾諾貝利事故后：倡導(dǎo)安全文化。,3、什么是核安全文化,,,安全文化的發(fā)展歷史,,安全叢書(shū)75－INSAG－1

45、,安全叢書(shū)75－INSAG－3,安全叢書(shū)75－INSAG－4,,1986INSAG在切爾諾貝利事故后評(píng)審會(huì)的總結(jié)報(bào)告中第一次出現(xiàn)和采用“安全文化”這個(gè)術(shù)語(yǔ)。,1988《核電廠安全原則》中“安全文化”被強(qiáng)調(diào)為安全管理的基本原則。,1991專門(mén)討論“安全文化”的概念。強(qiáng)調(diào)只有全體員工致力于一個(gè)共同的目標(biāo)才能獲得最高水平的安全。,,,安全叢書(shū)INSAG－15,,2002《強(qiáng)化安全文化的關(guān)鍵實(shí)踐》提出了安全文化的7個(gè)關(guān)鍵要素,安全

46、文化的總體特性,,,,決策層的承諾,管理層的承諾,個(gè)人的承諾,安全文化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,質(zhì)疑的工作態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒贤ń涣鞯墓ぷ髁?xí)慣,職責(zé)界定安全實(shí)踐的界定與控制資格與培訓(xùn)獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰監(jiān)查、評(píng)估與比較,安全政策聲明管理機(jī)構(gòu)資源自我約束機(jī)制,,安全文化是指存在于組織和個(gè)人中的各種特性和態(tài)度的總和，這就是由于安全的重要性，必需保證把它放在最優(yōu)先的位置上。   

47、60;  對(duì)政府決策層    - 制定核安全政策；     - 明確核安全職責(zé)；      - 建立獨(dú)立的核安全監(jiān)管部門(mén)； - 提供核安全所需的充足的財(cái)力和稱職的 人力資源。,對(duì)管理層- 明確各級(jí)人員的職責(zé)和分工； - 制定并檢查工作方法； - 對(duì)人員進(jìn)行資格審查和培訓(xùn)；-

48、建立合理的獎(jiǎng)懲制度； 建立和實(shí)施完善的監(jiān)察和審查程序。對(duì)個(gè)人- 探索的工作態(tài)度； - 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒ǎ?- 互相交流的工作習(xí)慣。,我了解這項(xiàng)工作任務(wù)嗎？ 我的責(zé)任是什么？ 我的工作和安全的關(guān)系如何？ 我具備完成任務(wù)的必要技能嗎？ 與我相關(guān)的其他人的責(zé)任是什么？ 有什么異常情況？ 我是否需要幫助？ 什么地方可能會(huì)出錯(cuò)？ 出現(xiàn)失誤會(huì)造成什么后果？ 應(yīng)該怎樣防止失誤？ 萬(wàn)一出現(xiàn)故障，我該怎么

49、辦？,,質(zhì)疑的探索的工作態(tài)度,從他人處獲取信息 向他人傳達(dá)信息 無(wú)論是正常狀態(tài)或異常情況皆匯報(bào)工作結(jié)果，并做書(shū)面記錄 正確填寫(xiě)工作日志和工作單 提出新的安全建議,互相交流的工作習(xí)慣,弄懂工作程序 按程序辦事 對(duì)意外情況保持警惕 出現(xiàn)問(wèn)題停下來(lái)思考 必要時(shí)，請(qǐng)求幫助 追求紀(jì)律性、時(shí)間性和條理性 謹(jǐn)慎小心工作 切忌貪圖省事走捷徑,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒?營(yíng)運(yùn)單位應(yīng)有的安全文化素養(yǎng),核電企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人的關(guān)鍵作用

50、 一個(gè)核電企業(yè)的安全文化，主要是領(lǐng)導(dǎo)人安全理念的體現(xiàn)。所以說(shuō)，安全文化主要是領(lǐng)導(dǎo)人的文化。安全文化是個(gè)人行為的集中體現(xiàn)，但它在本質(zhì)上又是一種企業(yè)行為；安全文化的養(yǎng)成，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人的言傳身教是必不可少的因素；文化指的是一種意識(shí)，成熟的文化表現(xiàn)為下意識(shí)的習(xí)慣。安全文化的精髓，是追求卓越，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。所有這些，都要靠領(lǐng)導(dǎo)人的言傳身教。,營(yíng)運(yùn)單位應(yīng)有的安全文化素養(yǎng),作為核電的從業(yè)者，特別是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)人，要始終牢記，確保核安全

51、是我們神圣的社會(huì)責(zé)任。良好的安全業(yè)績(jī)，是我們企業(yè)和我們個(gè)人得以創(chuàng)造價(jià)值的前提。,,安全文化口號(hào)安全第一，質(zhì)量第一 （保守決策！）每個(gè)員工都是一道安全屏障！每一件細(xì)小的差錯(cuò)都可能釀成嚴(yán)重事故！每一次工作都要爭(zhēng)取一次做好！每個(gè)員工的經(jīng)驗(yàn)反饋都是對(duì)核安全持續(xù)改進(jìn)的貢獻(xiàn)！沒(méi)有后果?不嚴(yán)重！,3、什么是核安全文化安全文化的三個(gè)層次,表面層次安全文化： 是指可見(jiàn)之于形、聞之于聲的文化現(xiàn)象。如廠容廠貌、文明生產(chǎn)、環(huán)境

52、秩序等。 中間層次安全文化： 是指企業(yè)的安全管理體制。如組織機(jī)構(gòu)、部門(mén)職責(zé)、制度建設(shè)等。 深層次安全文化： 是指企業(yè)及其員工心靈中的安全意識(shí)形態(tài)。如思維方式、行為準(zhǔn)則、價(jià)值觀等。,3、什么是核安全文化安全文化的三個(gè)階段,,第一階段：安全被認(rèn)為是外部的 監(jiān)管要求。（要我安全）第二階段：追求良好的安全業(yè)績(jī)。 （我要安全）

53、第三階段：安全持續(xù)改進(jìn)，尋求 安全管理方法。 （完善安全）,4、如何加強(qiáng)核安全文化,安全承諾安全管理理念工作理念 策劃 程序 修正 卓越服從核監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)管 保持高度透明度自覺(jué)遵守核安全法規(guī) 遵紀(jì)守法的自覺(jué)性質(zhì)保體系 四個(gè)凡事 制度建設(shè),4、如何加強(qiáng)核安全文化,決策層、管理層和個(gè)人的核安全文化 多重屏障

54、 縱深防御 保守決策 過(guò)程控制 團(tuán)隊(duì)精神 經(jīng)驗(yàn)反饋 風(fēng)險(xiǎn)管理 根本原因 自我評(píng)估 持續(xù)改進(jìn) 追求卓越 溝通交流,GNPS/LNPS的安全承諾 作為GNPS/LNPS的業(yè)主營(yíng)運(yùn)單位,GNPJVC和LANPC鄭重承諾： 所有與核電站安全有關(guān)的重要活動(dòng)都要達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，并將核安全置于最高的優(yōu)先位置，這一地位不會(huì)受到生產(chǎn)進(jìn)度和經(jīng)

55、濟(jì)效益的制約和影響； 將建立和維持核電站有效的縱深防御,保護(hù)電站員工、公眾和環(huán)境免受放射性的危害。,4、如何加強(qiáng)核安全文化,安全管理理念: 任何事故都是可以避免的。對(duì)生命和健康的無(wú)謂毀壞，是一種道義上的罪惡；對(duì)可以預(yù)防的事故，不采取必要的預(yù)防措施，負(fù)有道義上的責(zé)任。采用先進(jìn)技術(shù)手段與加強(qiáng)管理，有效地預(yù)防和減少事故是我們義不容辭的責(zé)任。,如何評(píng)估核電單位的安全文化水平,一看表態(tài) 二看組織 三看

56、規(guī)矩 四看領(lǐng)導(dǎo) 五看監(jiān)督 六看投入 七看現(xiàn)場(chǎng) 八看事件 九看會(huì)議 十看業(yè)績(jī),十二條成功經(jīng)驗(yàn),1.高層領(lǐng)導(dǎo)要設(shè)立安全的高標(biāo)準(zhǔn)，把它明確無(wú)誤地傳達(dá)給每一位員工，并帶頭執(zhí)行； 2.要充分利用預(yù)見(jiàn)性和多學(xué)科綜合的風(fēng)險(xiǎn)分析手段； 3.把差錯(cuò)作為學(xué)習(xí)的好機(jī)會(huì)； 4.必須對(duì)事件作深入分析，找到根本原因，采取措施加以糾正，防止重犯老錯(cuò)誤； 5.要善于學(xué)習(xí)，抓好全體員工的知識(shí)、技能和安全態(tài)度的培養(yǎng)，管理好企業(yè)

57、的知識(shí)傳承； 6.對(duì)于安全部門(mén)的要求和公司的承諾，必須說(shuō)到做到；,十二條成功經(jīng)驗(yàn),7.與國(guó)家安全部門(mén)密切聯(lián)系，保持良好關(guān)系； 8.組織全體員工參與安全文化的建設(shè)活動(dòng)； 9.組織合同商/供貨商參與安全文化的建設(shè)活動(dòng) 10.與公眾保持密切溝通； 11.定期作自我評(píng)估，不斷改進(jìn)； 12.設(shè)定安全目標(biāo)，定期檢查改進(jìn)。,安全文化表現(xiàn)為一種正確的思維習(xí)慣,--留有余量 --堅(jiān)守規(guī)則 --確?？v

58、深設(shè)防有效 --重大活動(dòng)要有驗(yàn)證 --技術(shù)路線要經(jīng)得起推敲 --一有疑問(wèn)，立即停工 --理解所發(fā)生的變化 --問(wèn)題不過(guò)夜 --找到并解決問(wèn)題背后的原因 --盡可能簡(jiǎn)單,安全文化表現(xiàn)為一種正確的思維習(xí)慣,正確的思維習(xí)慣之一： 始終堅(jiān)持安全第一 做好風(fēng)險(xiǎn)防范

59、 “除非證明是安全的， 否則我們就認(rèn)為是有問(wèn)題的?！?“一切皆有可能”,2008年4月28日凌晨4：48一輛北京至青島的T195次列車與煙臺(tái)至徐州的5034次客車相撞，死亡72人，受傷416人，事故原因?yàn)椋合滦辛熊囋谝欢问┕づR時(shí)S型彎道超速行駛（限速80公里/時(shí)，實(shí)際131公里/時(shí)），引起9級(jí)列車甩出軌道，使來(lái)車相撞，5級(jí)列車出軌，重大人為責(zé)任事故。,2008年膠濟(jì)線 重大火車相

60、撞事故,428膠濟(jì)線重大事故經(jīng)過(guò),4月28日4時(shí)38分，由北京開(kāi)往青島的T195次旅客列車運(yùn)行至濟(jì)南鐵路局管內(nèi)膠濟(jì)下行線王村至周村東間K290＋800處，因超速，機(jī)后9至17位車輛脫軌，并侵入上行線。4時(shí)41分，由煙臺(tái)開(kāi)往徐州的5034次旅客列車運(yùn)行至膠濟(jì)上行線K290＋850處，與侵入限界的T195次第15、16位間發(fā)生沖突，造成5034次機(jī)車及機(jī)后1至5位車輛脫軌。,膠濟(jì)線重大事故的直接原因,事故原因?yàn)椋?下行列車在

61、一段施工臨時(shí)S型彎道超速行駛，引起9級(jí)列車甩出軌道，使上行來(lái)車相撞。 該路段限速 80公里/時(shí) 實(shí)際車速 131公里/時(shí),膠濟(jì)線重大事故的背景情況,膠濟(jì)線始建于1904年，是中國(guó)最古老和最繁忙的鐵路線之一，是一條客貨兩用的線路。4月28日，這條線路剛剛實(shí)施新的列車時(shí)刻表。與此同時(shí)， 自2007年1月膠濟(jì)客運(yùn)專線全面開(kāi)工,沿路正在施工改造，膠濟(jì)客運(yùn)專線即將于2008年8月投入運(yùn)營(yíng)，繁忙的景象會(huì)

62、得以緩解。 T195次的車頭是2002年后才生產(chǎn)的新型機(jī)車SS9G，乘務(wù)員2名，屬于北京局北京段。牽引的車廂屬于濟(jì)南鐵路局。,由于全面施工，膠濟(jì)線已有多條臨時(shí)線路，臨時(shí)線路的技術(shù)指標(biāo)與專用線路不能比，其必然要求限速。 出事地段為膠濟(jì)鐵路淄博市周村與王村區(qū)間S型彎道線路，3月份剛接通，考慮到轉(zhuǎn)彎所帶來(lái)的離心力影響，該軌道有一定的傾斜率。膠濟(jì)線目前是客貨同運(yùn)，這使軌道情況變得更為復(fù)雜，因?yàn)榭瓦\(yùn)和貨運(yùn)所要求的車

63、速不一樣。臨時(shí)性線路，修建技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)比專線低，對(duì)限速要求更高。該路段最初行駛速度為25公里/小時(shí)，很快提升到40公里/小時(shí)，發(fā)生事故時(shí)限速80公里/小時(shí)。,膠濟(jì)線重大事故的背景情況,膠濟(jì)線重大事故的背景情況,理論上有多道屏障，不會(huì)發(fā)生超速事故：1、調(diào)度文件規(guī)定了路段的行駛限速2、線路上設(shè)置了限速標(biāo)牌3、司機(jī)應(yīng)遵守規(guī)章制度，還有人監(jiān)護(hù)4、設(shè)置了運(yùn)行監(jiān)控器,一旦行駛速度高于監(jiān)控器所規(guī)定的最高限速，機(jī)車會(huì)自動(dòng)減速。,,80,膠濟(jì)線重大事

64、故的實(shí)際情況,1)濟(jì)南鐵路局4月23日發(fā)布《關(guān)于實(shí)行膠濟(jì)線施工調(diào)整列車運(yùn)行圖的通知》(即154號(hào)文件)，修改運(yùn)行圖，將80公里/小時(shí)由臨時(shí)限速改為圖定限速(運(yùn)行圖規(guī)定的常規(guī)限速)，從2008年4月28日0點(diǎn)起執(zhí)行。 154號(hào)文件是涉及調(diào)整運(yùn)行圖的重要文件，按慣例通過(guò)公文傳遞的渠道下達(dá)。北京機(jī)務(wù)段并非是濟(jì)南局的下轄單位，根據(jù)一般公文的行文慣例，濟(jì)南鐵路局沒(méi)有把它列為受文單位，只作為抄送單位。按慣例，此類公文應(yīng)由受文單位北京局逐級(jí)

65、傳達(dá)至運(yùn)輸處、調(diào)度所，再傳達(dá)到各相關(guān)的機(jī)務(wù)段、在事故前，北京機(jī)務(wù)段的執(zhí)行人員還沒(méi)有看到154號(hào)文件，,膠濟(jì)線重大事故的實(shí)際情況,2)4月26日濟(jì)南鐵路局發(fā)布4158號(hào)調(diào)度命令，廢止以前的臨時(shí)限速命令。調(diào)度命令由于文件級(jí)別比較低，一般直接以文件、傳真、電報(bào)的方式發(fā)送到各調(diào)度臺(tái)、車站信號(hào)樓、機(jī)務(wù)段、機(jī)車。這個(gè)調(diào)度命令很快就得到了執(zhí)行。 (遺憾的是，4158號(hào)調(diào)度命令并沒(méi)有提及154號(hào)文件中施工路段已由臨時(shí)限速

66、改為正式限速的任何內(nèi)容。)3)在事故前，北京機(jī)務(wù)段的執(zhí)行人員沒(méi)有看到154號(hào)文件，卻先看到了4158號(hào)調(diào)度命令。于是，刪除了已經(jīng)寫(xiě)入運(yùn)行監(jiān)控器的限速指令80公里/小時(shí)。,膠濟(jì)線重大事故的實(shí)際情況,4) 4月28日4：02分向各車站補(bǔ)發(fā)了此路段限速80公里/小時(shí)的4444號(hào)調(diào)度命令,但該命令沒(méi)有發(fā)給T195次機(jī)車乘務(wù)員，漏發(fā)了調(diào)度命令。 (因有路過(guò)此路段的列車反映該路段高速行駛有顛簸現(xiàn)象，且提到鐵路旁的限速標(biāo)志與運(yùn)行監(jiān)

67、控器中記錄的限速信息不符。)5)司機(jī)沒(méi)有注意到線路上仍然有限速標(biāo)記,機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有認(rèn)真了望 (實(shí)際上，晚上在高速行駛的情況下，很難注意到線路上的限速標(biāo)記) 6)王村站值班員對(duì)4444號(hào)臨時(shí)限速命令沒(méi)有與T195次司機(jī)進(jìn)行確認(rèn) ,4月28日4時(shí)38分發(fā)生了事故,膠濟(jì)線重大事故初步原因分析,安全生產(chǎn)認(rèn)識(shí)不到位、 領(lǐng)導(dǎo)不到位、 安全生產(chǎn)責(zé)任不到位、 安全生產(chǎn)措施不到位、

68、 安全隱患排查治理不到位、 安全監(jiān)督管理不到位、,膠濟(jì)線重大事故的根本原因,管理上的原因 安全文化上的原因,膠濟(jì)線重大事故調(diào)查處理,據(jù)新華社2009-05-27電 近日，國(guó)務(wù)院對(duì)5起特別重大生產(chǎn)安全事故的調(diào)查處理報(bào)告做出批復(fù)，認(rèn)定4·28”膠濟(jì)鐵路特別重大交通事故為責(zé)任 事故，依照有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故責(zé)任人做出嚴(yán)肅處理，分別給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分。 去年“4·2

69、8”膠濟(jì)鐵路特別重大交通事故，造成72人死亡、416人受傷，中斷行車21小時(shí)22分，直接經(jīng)濟(jì)損失4192萬(wàn)元。,膠濟(jì)線重大事故調(diào)查處理,這是一起由于違章違規(guī)、超速行駛導(dǎo)致的責(zé)任事故，37名事故責(zé)任人受到責(zé)任追究。其中，濟(jì)南鐵路局常務(wù)副局長(zhǎng)、局黨委常委郭吉光等6名事故責(zé)任人被移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。31名事故責(zé)任人受到黨紀(jì)、政紀(jì)處分， 給予時(shí)任濟(jì)南鐵路局局長(zhǎng)陳功撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分，給予時(shí)任濟(jì)南鐵路局黨委書(shū)記柴鐵