sle醫(yī)師協(xié)會(huì)培訓(xùn)

1、1,病因 多因素（遺傳、性激素、環(huán)境、感染、藥物、免疫） 流行病學(xué) 與種族的關(guān)系 與年齡的關(guān)系 與性別的關(guān)系 預(yù)后 生存率 國(guó)外 5 年 97% 10 年 93% 15 年 83% 國(guó)內(nèi) 5 年 98% 10 年 84% ？,2

2、,臨床表現(xiàn),全身癥狀 發(fā)熱 90%,低熱或中度熱乏力體重減輕,3,臨床表現(xiàn),皮膚與粘膜病變 1.蝶形紅斑 2.盤(pán)狀紅斑3.紅斑 見(jiàn)于手掌的大小魚(yú)際、指端及指（趾）甲周，系血管炎表現(xiàn)4.口腔潰瘍 30% 5.脫發(fā) 活動(dòng)期 40%6.雷諾現(xiàn)象 30% 7.網(wǎng)狀青斑、凍瘡樣皮損8.光過(guò)敏 40%,4,5,6,7,8,9,10,臨床表現(xiàn) 骨、肌肉：關(guān)節(jié)痛 90%，關(guān)節(jié)炎 10%，2% 的病人符

3、 合 RA 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)痛特點(diǎn)：多關(guān)節(jié)，對(duì)稱性，陣發(fā)性， 骨無(wú)菌壞死 肌痛肌無(wú)力，肌炎僅占 5%,11,* 心血管系統(tǒng)：心臟病變 50%~55% 心包炎：尸檢 80%，平均 50%~60%，35% 有臨床癥 狀，協(xié)和醫(yī)院資料 27% 有心包炎 心肌病變：

4、尸檢 50% 心內(nèi)膜炎：15%~60% 非細(xì)菌性疣狀心內(nèi)膜炎，協(xié)和 醫(yī)院尸檢 4/9，可影響心瓣膜 心律失常：34%~70% 冠狀動(dòng)脈病變：42% 高血壓：40%~70%，協(xié)和醫(yī)院住院病人為 57%,12,* 呼吸系統(tǒng)：肺胸膜病變 18%~90% 胸膜炎：24%，70% 為雙側(cè)，30%

5、 為單側(cè) 狼瘡肺炎：30% 肺動(dòng)脈高壓：14% 肺間質(zhì)纖維化：1%~6%* 泌尿系統(tǒng) 狼瘡腎炎：病理 100%，50% 發(fā)病時(shí)，80% 發(fā)病 5年 內(nèi)，50% 病人死于尿毒癥,13,狼瘡腎炎的分型（WHO）,Ⅰ 正?；蚝苌俑淖儯?%~4%）Ⅱ 系膜增殖型（20%）Ⅲ 局灶增殖型

6、（25%）Ⅳ 彌漫增殖型（37%）Ⅴ 膜型（13%）Ⅵ 硬化型,14,臨床實(shí)驗(yàn)室與 LN 病理分型的相關(guān)性,15,神經(jīng)精神-SLE 中樞系統(tǒng) 外周神經(jīng) 彌漫性 局灶性 混合性 可能相關(guān)的抗體：ACL 抗 r-RNP 抗體；抗體神 經(jīng)元抗體,

7、16,1999年ACRNPSLE的分類,CNS 無(wú)菌性腦膜炎 腦血管病 脫髓鞘綜合征 頭痛（偏頭痛、良 性顱壓高） 運(yùn)動(dòng)障礙（舞蹈?。┘〔?急性意識(shí)障礙 癲癇 抑郁癥 認(rèn)知功能障礙

8、 情感障礙 精神異常,17,Arthritis & Rheum 1999; 599-608,周圍神經(jīng) 格林-巴例綜合癥 自律障礙 單神經(jīng)病變（單支/多支） 重癥肌無(wú)力 顱神經(jīng)病變 多神經(jīng)病變,18,血液系統(tǒng) 70% SLE 慢性貧血，10% 溶血性貧血，Coombs 試 驗(yàn) + ,WBC 下降，PLT

9、下降,19,消化系統(tǒng) 25%~50% 的 SLE 有消化系統(tǒng)癥狀 10% 的 SLE 為首發(fā)癥狀 8% 厭食，嘔吐，惡心 8%~40% 腹痛 4%~8% 急性胰腺炎 10%~30% 肝臟腫大和肝功異常,20,生殖系統(tǒng) 妊娠對(duì)母體的影響 妊娠對(duì)胎兒的影響

10、 新生兒狼瘡綜合征 有關(guān)的抗體：ACL，抗 SSA/Ro,21,與SLE 相關(guān)的主要抗體 ANA A-ds-DNA A-Sm A-U1-RNP A-SSA/Ro A-SSB/La A-rRNP ACL LEC,22,抗體與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性,23,診

11、 斷,1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn) 1.頰部紅斑 2.盤(pán)狀紅斑3.光過(guò)敏 4.口腔潰瘍5.非侵蝕性關(guān)節(jié)炎 ≥2個(gè)外周關(guān)節(jié)6.漿膜炎（胸膜炎或心包炎）7.腎臟病變 蛋白尿 >0.5g/d或細(xì)胞管型、顆粒管型8.神經(jīng)系統(tǒng)病變 癲癇發(fā)作或精神癥狀（非藥物或代謝紊亂所致）9.血液學(xué)異常 溶貧，WBC↓或淋巴細(xì)胞↓，血小板↓10.免疫學(xué)

12、異常 ①抗dsDNA抗體（+），或②抗Sm抗體（+），或③抗磷脂抗體（+）11.ANA（+） 符合≥4/11項(xiàng)可診斷SLE,,24,頰部紅斑 特異 要除外：陽(yáng)光性多形紅斑 酒糟鼻 藥物反應(yīng),25,高滴度 ANA加非感染性漿膜炎，SLE 可能的重要標(biāo)志加肌痛（歸入 SLE 鑒別系統(tǒng)中）,26,盤(pán)狀紅斑 ? SLE許多年血液、腎、CNS、骨骼肌

13、肉,27,特異性低的征象 脫發(fā)、肌痛乏力 低熱、Raynaud 征 C3、C4 ? WBC、Hb、PLT ? 光過(guò)敏（UVB 300~320nm） 反復(fù)流產(chǎn) 不穩(wěn)定的精神狀態(tài)（50% 的可能性）,28,系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)記分（systemic lupus erythematosus disease activity index score, SLEDAI

14、Score）,29,三、治療,全面教育 * 有信心，精神愉快 * 重視疾病，樹(shù)立長(zhǎng)期治療的觀念，定期復(fù)查 * 避免日光及紫外線照射 * 避免過(guò)敏感染 * 妊娠生育,30,藥物治療 * 原則：個(gè)體化，因人而異，對(duì)不同的病情施以不 同的藥物及藥

15、量 * 目的： 迅速緩解病情，長(zhǎng)期維持病情穩(wěn)定，使病 人能正常工作和生活,31,SLE 藥物的選擇,32,藥物 1. 非甾體類抗炎藥 （nonsteroid antiinflammatory drugs, NSAIDs） 主要用于治療肌肉關(guān)節(jié)癥狀、輕度漿膜炎以及發(fā) 熱等全身癥狀。,33,2.

16、 糖皮質(zhì)激素 用法：局部應(yīng)用 皮疹及關(guān)節(jié)炎 口服或靜脈 系統(tǒng)表現(xiàn)尤其有重要臟器受累者 用量：只有關(guān)節(jié)炎、漿膜炎，強(qiáng)的松 ≤ 0.5mg/kg/d 重要臟器如腦、腎受累，強(qiáng)的松 ? 1mg/kg/d 甲基強(qiáng)的松龍沖擊 一般為 1g/日，連續(xù)

17、 3 天 適應(yīng)癥 不良反應(yīng) 激素的減量和維持,34,GC 使用原則,最初治療 P 0.5~1.5mg/kg/d 甲強(qiáng)沖擊 ? P 500~1000mg/d 減量 5%~15% 反復(fù)加至原劑量的 5~10mg 維持量 P 5~15mg/d 癥狀緩解 1~5 天 2~10 周,35,GC 不良反應(yīng),感染

18、 睡眠不良、精神癥狀、多汗 高血糖、高血壓、心悸 皮膚變薄、體重增加 骨質(zhì)疏松、骨缺血壞死 低心排血量 肌肉抽搐 白內(nèi)障 痤瘡 多毛,36,3. 抗瘧藥 氯喹、羥基氯喹：狼瘡引起發(fā)熱、皮疹及肌肉關(guān)節(jié)癥狀 不良反應(yīng)：視網(wǎng)膜病變 心肌損傷 致畸,37,細(xì)胞毒藥物結(jié)合

19、 GC 增加療效 減少 GC 用量 延長(zhǎng)生存期,38,,環(huán)磷酰胺 用法：（1）口服；（2）小劑量靜脈；（3）沖擊 適應(yīng)癥：腎受損、重要臟器受損、單純激素反應(yīng)不良 不良反應(yīng)：抑制骨髓，胃腸道反應(yīng)，脫發(fā)，感染，性腺 抑 制,出血性膀胱炎、膀胱纖維化以及膀胱癌， 肝 功能受損，增加皮膚癌及造血系統(tǒng)或淋巴 網(wǎng)狀系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率，發(fā)熱。,39,CTX,近期、遠(yuǎn)期均有效

20、 2~16 周起效 劑量：1~3mg/kg 或 8~20mg/kg/月 iv 0.5~2mg/kg/d 或 8~20mg/4~12 周 iv 作用同 AZA，可能效更佳,40,AZA,未明顯好于單用 GC 1~2年 AZA + GC 5~15 年 慢性腎損傷減少 嚴(yán)重復(fù)發(fā)少 GC 用量低 6~12 月起效 劑量：1~

21、3mg/kg/d,41,甲氨喋呤 用量： 7.5~20mg/W 適應(yīng)癥： 關(guān)節(jié)炎、皮疹及漿膜炎，CTX 反 應(yīng)不好 不良反應(yīng)：粘膜糜爛,42,副作用,骨髓抑制 感染，特別是帶狀皰疹 惡心嘔吐 生育功能受抑制，閉經(jīng) 肝功受損 CTX 出血性膀胱炎 胃腸道反應(yīng) 其他：脫發(fā)、過(guò)敏,43,二線藥,環(huán)孢霉素

22、 3~5mg/d MMF,44,環(huán)孢素 A 用量：2~5mg/kg/d 不良反應(yīng)：腎毒性，高血壓，多毛，齒齦增生及震顫 驍悉（MMF）水解為酶酚酸起效 來(lái)氟米特 Mizoribine（MZR）(咪唑立賓),45,5. 免疫球蛋白 用量：300~400mg/kg/d 連續(xù) 3~5 天 適應(yīng)癥：血小板減少，重癥狼瘡合并感染患者 機(jī)制：（1）抑制 Fc 受體介導(dǎo)的

23、單核網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的破 壞作用 （2）抗獨(dú)特型抗體作用 （3）調(diào)節(jié) Th1/Th2 以及一些細(xì)胞因子如 IL-1 的 分泌 副作用：偶有發(fā)熱、皮疹、低血壓或一過(guò)性腎功受損,46,6. 性激素治療 丹那唑：主要用于血小板減少 溴隱亭：抑

24、制泌乳素產(chǎn)生和分泌及免疫抑制，適用于 非重癥患者 去氫表雄酮：影響細(xì)胞因子分泌，可能對(duì)輕中度 SLE 有效,47,7. 血漿置換8. 周身淋巴結(jié)照射9. 干細(xì)胞移植：自體、異體10. 中醫(yī)中藥,48,SLE 的關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛和肌痛,水楊酸類 NSAIDs 糖皮質(zhì)激素 抗瘧藥（HCQ 6個(gè)月，CQ 3

25、個(gè)月） 細(xì)胞毒藥物 少關(guān)節(jié)痛或腫要排除缺血性,49,皮膚損傷,避免紫外線 UVB 290~320nm UVA 320~400nm 防曬油 ≥ 15 SPF 局部激素：萎縮、脫色、毛細(xì)血管擴(kuò)張、脆弱 抗瘧藥：陽(yáng)光阻斷、抗炎、免疫抑制反應(yīng) 60%~90% 有效 GC 細(xì)胞毒藥物,50,疲 勞,原因：疾病活動(dòng) 抑郁

26、 睡眠不好 纖維肌痛 治療：輕度 對(duì)癥 重度 GC,51,漿膜炎,水楊酸 NSAIDs（消炎痛也許最好） 小劑量 CG（15mg/日） 高劑量 CG 取得整個(gè)病情控制,52,特殊情況的治療,血栓：抗凝 習(xí)慣性流產(chǎn)：肝素、肝素 + ASA APS 血小板降低、溶貧：IVIG

27、、切脾 丹那唑、GC、免疫抑制劑 癲癇（腦疾病活動(dòng)）：抗癲癇 精神、神經(jīng)癥狀（非疾病活動(dòng)）：心理治療、調(diào)節(jié)神經(jīng) 藥物,53,嚴(yán)重白細(xì)胞下降,血小板下降 最初強(qiáng)的松 60~100mg/d，3~10 天見(jiàn)效 IV

28、IG 0.4g/kg/d 2~5 次，4~7 天見(jiàn)效 切脾 丹那唑 400~500mg/d 其他：環(huán)孢霉素、CTX…… 溶貧 同上 CNS-SLE（NP-SLE）,54,妊娠,疾病影響 抗體 APL、SSA抗體 APS 治療與妊娠,55,強(qiáng)化治療 生命受到 SLE 的威脅 大劑量使用 GC ≥ 1mg/kg/d，持續(xù) ≥ 4 周,56,嚴(yán)重和威脅生命的表現(xiàn),

29、對(duì)大劑量 GC 有效 血管炎 SLE 嚴(yán)重的皮損 多關(guān)節(jié)炎 多漿膜炎 心肌炎 狼瘡肺炎 增殖性 LN 溶貧 彌漫性 CNS-SLE 嚴(yán)重認(rèn)知障礙 脊髓病 周圍神經(jīng)受損 狼瘡危象：高熱、臥床不起,57,對(duì) GC 反應(yīng)差的癥狀 血栓 中末期腎病、VLN 有抗藥性的血小板下降、溶