《心絞痛的合理用藥》

1、第四章,第二節(jié) 心絞痛合理用藥,教學(xué)目標(biāo)掌握抗心絞痛藥的類型和作用機(jī)理以及臨床評(píng)價(jià)；掌握心絞痛防治的選藥原則；熟悉心絞痛的病理生理基礎(chǔ)。,2,【心絞痛】 心絞痛（amgina pectoris）是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇暫時(shí)缺血、缺氧引起的臨床綜合征。,第1部分 心絞痛概述,3,【心絞痛病因】,1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：血脂異常：LDL/TG/VLDL/apoB↑； HDL/

2、 apoA↓；高血壓；年齡；遺傳。2、冠狀動(dòng)脈痙攣等。,4,【心絞痛分類】,穩(wěn)定型心絞痛：最常見(jiàn)，勞累或激動(dòng)時(shí)發(fā)作，冠脈多有固定狹窄。 變異型心絞痛：較少，多在休息時(shí)或夜間發(fā)作，多為冠脈痙攣所致。 不穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)作頻繁，輕體力勞動(dòng)或激動(dòng)均可誘發(fā)，介于心絞痛和心肌梗死之間的癥狀。,5,【心絞痛發(fā)病機(jī)制】,冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌缺血缺氧，即產(chǎn)生心絞痛。正常情況下，冠狀循環(huán)有很大儲(chǔ)備能力：劇烈活動(dòng)時(shí)冠脈

3、擴(kuò)張，血流增加 6-7倍。動(dòng)脈硬化致冠脈狹窄時(shí)，血流量減少，對(duì)心肌供血量比較固定：如尚能應(yīng)付心臟平時(shí)的需要，則休息時(shí)可無(wú)癥狀－ －穩(wěn)定型心絞痛,6,【心絞痛發(fā)作誘因】,7,【心絞痛疼痛機(jī)制】,缺血缺氧時(shí)，心肌內(nèi)積聚過(guò)多的酸性代謝產(chǎn)物（乳酸、磷酸、丙酮酸等）或多肽類物質(zhì)；刺激心臟自主神經(jīng)的傳入未梢，經(jīng)神經(jīng)傳至大腦，產(chǎn)生痛覺(jué)；反映在胸骨后及兩臂前內(nèi)側(cè)與小指，尤其是左側(cè)。,8,,,,第二部分 治療原則,消除誘因；消除缺氧,9,穩(wěn)定型

4、心絞痛（Stable Angina）,1、發(fā)作時(shí)治療 休息；硝酸酯類藥物：硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服。預(yù)后：平均年死亡率約為2-3%，非致死心梗發(fā)生率約2-3%。,10,2、緩解期治療：治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾病：貧血、甲亢、發(fā)熱、感染、心動(dòng)過(guò)速；控制動(dòng)脈粥樣硬化其他危險(xiǎn)因素；硝酸酯類：消心痛、長(zhǎng)效硝酸甘油，單硝酸異山酯（無(wú)首過(guò)效應(yīng)，每天一次，不易耐藥—依姆多）；β受體阻滯劑：阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等。注意禁忌

5、癥，不宜突然停藥；鈣拮抗劑：硝苯吡啶類。,11,不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable angina）,1、休息：臥床、易消化食物、大便通暢；2、監(jiān)護(hù)： ECG-發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心律失常；3、給氧：保持血氧飽和度>90%；4、抗缺血治療：1)硝酸酯類:硝酸甘油，舌下0.5mg/次；靜滴，開(kāi)始-5ug/分，維持-10-30ug/分；消心痛,口服,10-40mg/次；,12,嗎啡：靜注1-5mg/次，30分鐘可重復(fù)（癥狀不緩解、心

6、衰、焦慮）；β阻滯劑：倍他樂(lè)克、阿替洛爾、比索洛爾等，一般可口服、靜注（高危）；鈣拮抗劑：缺血頻發(fā)及忌用β阻滯劑者可選用非硝苯吡啶類鈣拮抗劑；硝酸酯類及β阻滯劑已足量而反復(fù)缺血者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑。,13,變異型心絞痛,1、一般治療 ：至少臥床12-24h，易消化食物，通便藥，給氧，低右、糖鹽水等，監(jiān)護(hù)； 2、硝酸甘油：靜脈給藥用于AMI有心功能不全，大面積前壁心梗，持續(xù)缺血或高血壓病人24-48h。SBP不應(yīng)<90mmHg

7、，心率不應(yīng)<50次/分。然后改為口服，注意耐藥現(xiàn)象；3、鈣拮抗藥：必要時(shí)；,14,4、嗎啡：鎮(zhèn)痛； 5、阿司匹林：小劑量，第一次應(yīng)嚼服；6、阿托品：在用硝酸甘油后出現(xiàn)持續(xù)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓或使用嗎啡后惡心、嘔吐時(shí)。0.5-1mg/次，靜注，3-5分鐘可重復(fù)1次；7、溶栓治療：必要時(shí)。,15,第三部分 治療心絞痛的主要藥物,16,一、硝酸酯類和亞硝酸酯類,【藥物】1. 硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）等；2.

8、 亞硝酸酯類：亞硝酸異戊酯。,17,【治療心絞痛的機(jī)制】1. 擴(kuò)張血管，降低心臟前后負(fù)荷，使心肌耗氧量下降；2. 擴(kuò)張阻力血管，減輕心臟射血阻抗；同時(shí)擴(kuò)張容量血管，減少回心血量，使左心室舒張期末壓力和心室壁張力降低，有利于血流向心肌缺血區(qū)流動(dòng)；3. 改善冠脈側(cè)枝循環(huán)，增加缺血區(qū)血流量。,18,【臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】 與β受體阻斷藥、鈣拮抗藥比較，本類藥物無(wú)誘發(fā)哮喘和加重心衰的危險(xiǎn)?！舅幬飫┝颗c用法】1.硝酸甘油：常用劑量：0.3

9、－0.6mg，舌下含服，1－2min起效，維持0.5h;2.硝酸異山梨醇酯: 5－10mg，舌下含服，2－5min起效，維持2-3h ；3.亞硝酸異戊酯:0.2ml/支，手帕包裹敲碎，鼻吸，10－15s起效，維持?jǐn)?shù)分鐘。,19,二、鈣通道阻滯藥,【藥物】 1.二氫吡啶類：硝苯地平、非洛地平、尼卡地平、氨氯地平等； 2.其他：維拉帕米、地爾硫卓,20,【抗心絞痛機(jī)制】1. 通過(guò)阻滯心肌細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，使心肌收縮力減弱，降低心

10、肌耗氧量；2. 通過(guò)阻滯竇房結(jié)慢反應(yīng)細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，減慢心率，使心肌耗氧量降低；3. 通過(guò)阻滯血管平滑肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，阻力血管擴(kuò)張，心臟后負(fù)荷下降；4. 冠脈平滑肌擴(kuò)張有利于冠脈流量供應(yīng)。,21,【臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】1. 伴心衰者，禁用鈣拮抗藥； 2.血壓較低，硝苯地平可引起低血壓進(jìn)一步惡化；3.房性心動(dòng)過(guò)速，維拉帕米、地爾硫卓有明顯優(yōu)點(diǎn)；4.洋地黃化的患者，慎用維拉帕米。,22,【藥物劑量與用法】硝苯地平：10－2

11、0mg/次，Tid；維拉帕米：80mg/次，Tid；地爾硫卓：30－60mg/次，Tid。,23,【注意事項(xiàng)】 1.因鈣通道阻滯藥擴(kuò)張外周血管，監(jiān)測(cè)血壓 ； 2.鈣拮抗藥與β受體阻斷藥合用，兩者對(duì)心肌收縮力和傳導(dǎo)系統(tǒng)都有抑制作用，注意觀察心臟反應(yīng) ； 3.伴有心衰、竇房結(jié)功能低下、房室傳導(dǎo)阻滯禁用。,24,三、β受體阻斷藥,【藥物】普萘洛爾、吲哚洛爾、美托洛爾等 ?！究剐慕g痛機(jī)制】 主要通過(guò)減慢心率、降低心肌收縮力、降

12、低血壓來(lái)降低心肌耗氧量。,25,【臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)】1. β受體阻斷藥可減少心絞痛的發(fā)作頻率，改善心絞痛患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受能力；2. 若為冠狀血管痙攣，硝酸酯類和鈣拮抗藥有效，β受體阻斷藥不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用；3. 無(wú)內(nèi)在擬交感活性β受體阻斷藥普萘洛爾等可降低心肌梗死的死亡率。故心梗病人應(yīng)及早使用β受體阻斷藥，且需用2-3年。,26,1、硝酸酯類和β受體阻斷藥； 2、鈣拮抗藥和β受體阻斷藥；3、鈣拮抗藥和硝酸酯類；4、鈣拮抗藥、β受體阻