血管痙攣性心絞痛變異型心絞痛

1、－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,血管痙攣性心絞痛（變異型心絞痛）黃山市人民醫(yī)院章錫林,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,,,,CAG:冠脈一過(guò)性痙攣,冠狀動(dòng)脈痙攣定義,冠脈管腔（完全/幾乎完全）閉塞,,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,冠脈造影,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,冠狀動(dòng)脈痙攣機(jī)制,血管平滑肌細(xì)胞的收縮反

2、應(yīng)性增高,內(nèi)源性血管活性因子失衡,血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂,交感和副交感植物神經(jīng)功能失衡,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,冠狀動(dòng)脈痙攣的特點(diǎn),Text inhere,冠狀動(dòng)脈痙攣,多發(fā)于病變冠脈少數(shù)發(fā)生于正常冠脈,閉塞性(透壁性/ST段抬高)非閉塞性(心內(nèi)膜下/ST段下移),單冠脈的主支/分支單冠脈多個(gè)階段少有多冠脈同時(shí)痙攣,發(fā)生率前降>右冠>回旋>對(duì)角和后

3、降。（正常冠脈）右冠最多 其次為前降支,發(fā)作過(guò)程中心電圖缺血期ST段逐漸升高再灌注期ST段逐漸下降,ST段抬高導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)。ST段實(shí)際抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)<常規(guī)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可能是冠脈分支痙攣。,4,5,8,7,9,6,持續(xù)時(shí)間：幾十秒——20-30分鐘（短暫多見(jiàn)）,發(fā)作時(shí)間：定時(shí)性、周期 性,年齡：年輕化,3,2,1,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,Dia

4、gnostic methods*Clinical manifestations *ECG *Coronary angiography *Provocation test *Cardiac radionuclide,診斷方法,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,麥角新堿可激活α腎上腺素能受體, 冠脈內(nèi)注射的劑量一般為5~ 40（10 ~ 80） µg。當(dāng)選用麥角新堿誘發(fā)出冠狀動(dòng)脈100% 痙攣性閉塞

5、時(shí), 冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射小劑量的硝酸異山梨酯可立即使其緩解、安全性大。而正常冠脈在藥物作用下官腔的狹窄是輕微而彌漫的，對(duì)血流速度無(wú)影響。Ach常用劑量為10~ 100 µg, 其敏感性高, 半衰期非常短, 激發(fā)的痙攣在無(wú)硝酸甘油的情況下, 一般2~ 3 min內(nèi)恢復(fù), 可用于多支血管痙攣的激發(fā)試驗(yàn)中。注入硝酸甘油可使痙攣冠脈緩解。,乙酰膽堿/麥角新堿激發(fā)試驗(yàn),－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,診斷標(biāo)準(zhǔn),－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,

6、www.themegallery.com,www.themegallery.com,Company Logo,,,發(fā)作時(shí)：ST段暫時(shí)性抬高，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移;緩解時(shí)ST段迅速恢復(fù)正常,ST段,T波,QRS波,心律失常,,,各種心律失常：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室速 、室顫,,,常在ST段明顯抬高前出現(xiàn)T波幅度的增加有時(shí)發(fā)作較輕者僅有T波高尖,,,發(fā)作時(shí)R波幅度相應(yīng)增高或時(shí)限增寬S波的幅度變小,冠狀動(dòng)脈痙攣心電

7、圖特點(diǎn),－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)：變異型心絞痛,A,B,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,Case analysis 1,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,Company Logo,臨床表現(xiàn)/病例分享,,冠狀動(dòng)脈痙攣,,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,Case 姚 術(shù)前及發(fā)作心電,A入院時(shí),B

8、胸痛時(shí),－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,Case analysis 1,,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,Case analysis 2,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,Coronary angiography: 48 hours later sh

9、owed normal coronary vasculature and no angiographic lesions.,Case analysis 2,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,,,,,,,3,粥樣硬化冠脈易痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣冠脈部分堵塞冠脈完全堵塞,正常冠脈持續(xù)痙攣心肌持續(xù)缺血,臨床表現(xiàn)：急性心肌梗死,冠脈持續(xù)痙攣血流淤滯/血管內(nèi)膜損傷促血小板聚集和斑塊形成

10、形成血栓,,急 性 心 肌 梗 死,2,1,,,,,,,,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,臨床表現(xiàn)：猝死,,,,,,,,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,室性心動(dòng)過(guò)速,,嚴(yán)重竇性停搏,★57歲女性★癥狀：胸悶、暈厥★吸煙后發(fā)病,心室顫動(dòng),致死性心律失常,★49歲女性★胸痛、下頜疼痛★凌晨發(fā)病★持續(xù)時(shí)間：約1分鐘,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.the

11、megallery.com,AVB,Back,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,室速、室顫1,圖1.A為無(wú)胸痛發(fā)作時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖,圖1.B為冠脈痙攣引起劇烈胸痛時(shí)的心電圖。,,1min后,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,室速、室顫2,圖2是圖1的后續(xù)記錄，相差1min。圖2.B與圖2.A是連續(xù)記錄。,發(fā)生在ST段抬高者為冠狀動(dòng)脈痙攣致心肌缺血引起;發(fā)生在

12、T波倒置時(shí)者為冠狀動(dòng)脈痙攣解除,血流再灌注時(shí),心電不穩(wěn)定引起。,圖2.B中，ST段開(kāi)始下降，同時(shí)出現(xiàn)了室性早搏（第2個(gè)QRS波），隨后發(fā)生了多形性室速，心率達(dá)150～160bpm。應(yīng)當(dāng)注意Ⅱ、V5導(dǎo)聯(lián)的圖形，此圖中J波依然存在，而且不同心動(dòng)周期中J波的形態(tài)和持續(xù)時(shí)間存在逐步的變化，直到室速發(fā)生。,本圖提示J波是心電極不穩(wěn)定的標(biāo)志性表現(xiàn)，而J波的不穩(wěn)定則更是心臟電功能極不穩(wěn)定的敏感標(biāo)志。,圖2.A中，ST段繼續(xù)抬高，呈墓碑樣改變，但在V5

13、導(dǎo)聯(lián)依然能看到明顯的J波。,,1min后,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,室速、室顫3,,圖3.A中已發(fā)生室顫伴阿斯綜合征；,圖3.B中，室顫自行終止，出現(xiàn)緩慢的竇律，缺血性J波和ST-T的改變同時(shí)消失。,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,治療方法,藥物治療，硝酸脂類與鈣離子拮抗劑仍是基石。鈣離子拮抗劑是預(yù)防CSA發(fā)作的首選藥物。 消除吸煙等生活調(diào)節(jié)。同時(shí)控制高血壓、糖尿病、血脂異常及肥胖等危險(xiǎn)

14、因素,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,www.themegallery.com,治療方法,,,,,,,,,,,,非藥物治療,藥物治療,支架植入治療（PCI）,起搏器/ICD治療,,*去除誘發(fā)因素及危險(xiǎn)因素：如大量吸煙、飲酒、勞累、寒冷刺激，過(guò)度換氣、情緒激動(dòng)、可卡因成癮、低鎂血癥、高血壓、高血脂、高血糖,*鈣離子拮抗劑*擴(kuò)管藥：硝酸酯、尼可地爾、法舒地爾*其它：硫酸鎂、維生素E、雌激素等*具急議藥物：β受體阻滯劑、阿斯匹林,*嚴(yán)格藥

15、物治療下仍反復(fù)嚴(yán)重心絞痛/反復(fù)同一部位心梗*且經(jīng)CAG或激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)為局限性痙攣（尤左、右冠狀動(dòng)脈近段嚴(yán)重痙攣）*可以考慮介入治療，在痙攣部位植入支架,*反復(fù)因痙攣誘發(fā)：室速/室顫者可植入ICD 嚴(yán)重竇停/AVB可植入起搏器,,,,,,,,,,*冠脈痙攣也可能與抗偏頭痛藥物、化學(xué)治療、麻醉劑和抗生素有關(guān)*麻黃堿、麥角新堿、麥角胺、舒馬曲坦、溴麥角環(huán)肽、5-氟脲嘧啶、異丙酚

16、和羥氨芐青霉素可能導(dǎo)致嚴(yán)重血管痙攣發(fā)作。,－－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－,總結(jié),激發(fā)試驗(yàn)安全性仍受到質(zhì)疑，而通過(guò)癥狀判斷特異性差。鎂劑、維生素E、Rho激酶抑制劑法舒地爾有可能成為對(duì)治療變異型心絞痛有益的藥物。對(duì)于接近正常的冠脈，如有血管痙攣，單獨(dú)使用β受體阻滯劑可能是有害的，但可以考慮與鈣離子拮抗劑及硝酸鹽合用；對(duì)于存在冠脈狹窄的患者，如有勞力性心絞痛癥狀，可以應(yīng)用。 阿司匹林可抑制具有舒張血管作用的前列腺素的產(chǎn)生，應(yīng)慎用，但小劑