心絞痛及變異性心絞痛

1、勞力性心絞痛在病史采集中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，是否伴有放射痛及緩解方式，以完全了解胸痛的特點(diǎn)。通過對胸痛特征的仔細(xì)了解，大致可以確定勞力性心絞痛心肌梗死、胃食管反流癥，，心包炎、肺梗死、主動脈夾層可能。鑒別要點(diǎn)：用力或情緒激動后心前區(qū)悶痛或壓榨性疼痛，逐漸加重，但不向下擴(kuò)展者提示急性心肌梗死或惡化心絞痛；胸痛在平臥位緩解而坐位尤其是前傾位加劇則考慮心包炎；疼痛與呼吸有關(guān)考慮胸膜炎】當(dāng)胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困難時(shí)高

2、度懷疑肺梗死；當(dāng)胸痛多發(fā)生在飯后，且臥位時(shí)加重，這提示是胃食管反流癥。(3)本病例的病史特點(diǎn)：①男性，有高血壓和吸煙史，且血壓控制不祥；L②用力和情緒激動時(shí)出現(xiàn)胸痛；③胸痛的特點(diǎn)為持續(xù)性悶痛，伴左上肢放射，服用消心痛或休息可緩解，服用速效救心丸有效』【病史】1.病史概要陳，男，66歲。因活動后心前區(qū)疼痛2年，加重2月入院?；颊?年前開始上4層樓時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)幾十秒至5分鐘左右，休息約1分鐘可緩解，每個(gè)月

3、發(fā)作1～2次。2個(gè)月前開始在用力、情緒激動時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)達(dá)lo分鐘，伴冷汗頭昏、乏力，同時(shí)有整個(gè)左上肢酸痛或不適，心前區(qū)疼痛與左上肢疼痛同時(shí)發(fā)作、消失，有時(shí)左上肢疼痛較心前區(qū)疼痛先發(fā)1至2分鐘，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”35分鐘方可緩解，每個(gè)月發(fā)作5～6次。有原發(fā)性高血壓病史10年，血壓控制不2.輔助檢查分析(1)本患者心電圖僅有缺血性表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查示心肌酶譜正常，據(jù)此強(qiáng)烈提示可排除心肌梗死、心包炎；胸部X線沒有

4、發(fā)現(xiàn)肺部炎癥，肺組織壞死的表現(xiàn)，可排除肺梗死；運(yùn)動試驗(yàn)陽性，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左室略肥厚，室間隔中下部和心尖部運(yùn)動幅度降低，提示局部心肌缺血，強(qiáng)烈提示心絞痛的診斷。沒有發(fā)現(xiàn)胸部主動脈的夾層表現(xiàn)，同時(shí)根據(jù)病史，消心痛(硝酸異山梨酯）可緩解胸痛，可排除主動脈夾層。【診斷與鑒別診斷】診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病惡化型勞力性心絞痛原發(fā)性高血壓Ⅲ期2.診斷依據(jù)(1)典型的胸痛病史：胸痛在心前區(qū)，向左上肢放射，多發(fā)生在用力和情緒激動，提示勞力性心絞痛；

5、胸痛程度2年前較輕，服用“速效救心丸”即可緩解，3個(gè)月來加重，“速效救心丸”與消心痛有效，提示為惡化型心絞痛。(2)輔助檢查的陽性提示：心電圖左胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于0.05mV，T波低平；運(yùn)動試驗(yàn)陽性；超聲心動圖也提示心肌缺血性表現(xiàn)。3.鑒別診斷(1)急性心肌梗死：急性心肌梗死胸痛發(fā)生突然，持續(xù)時(shí)間長，并且胸痛的程度較重，心電圖有動態(tài)改變，心肌酶譜也呈動態(tài)改變。本病例的心電圖和心肌酶都不支持此診斷。(2)肺動脈栓塞：一般有長期臥床史或者