心絞痛疾病介紹

1、第一節(jié) 概述,心絞痛（angina pectoris） —— 冠狀動脈供血不足，心肌急劇、短暫的缺血缺氧引起的一組臨床綜合癥。,,發(fā)作特點(diǎn)： 陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，向左肩、左上臂放射。 多有誘因：活動、情緒激動。 休息或舌下含服硝酸甘油可迅速緩解。,臨床分型：1.勞累性心絞痛 特點(diǎn)：有誘因、易緩解。2.自發(fā)性心絞痛 無誘因，與心肌耗氧增加無關(guān)，

2、多發(fā)于安靜狀態(tài)，時(shí)間長、程度重， 不易緩解。 3.混合性心絞痛,臨床分型： 穩(wěn)定型心絞痛： 有明確的誘因。 不穩(wěn)定型心絞痛： 易導(dǎo)致心肌梗死或猝死， 可逐漸轉(zhuǎn)為穩(wěn)定型心絞痛。 變異型心絞痛：冠脈痙攣。,心率心肌收縮力心室壁張力,,心臟舒張時(shí)間側(cè)枝循環(huán)冠脈血流量,,,左心室壓力心室容積,,冠脈血管阻力主動脈壓力,,,泡沫細(xì)胞,脂質(zhì)條紋,中層損傷,粥樣斑

3、塊,纖維斑塊,繼發(fā)損傷/破裂,內(nèi)皮功能障礙,,,,第一個(gè)十年,第二個(gè)十年,第三個(gè)十年,動脈粥樣硬化的過程,,,,冠心病,冠脈狹窄，供血不足,心肌耗氧 ? > 心肌供氧 ?,勞累，運(yùn)動等,心肌缺血缺氧,心肌代謝改變 ECG 心功能,心絞痛發(fā)作,,,,,,,,,,誘因,正常三尖瓣、腱索、乳頭肌,正常主動脈,冠狀動脈粥樣斑塊,,,急性心肌梗死,陳舊性心肌梗死,增加供氧減少耗氧,治療

4、原則(basic therapeutic principles),第二節(jié) 抗心絞痛藥物,硝酸酯類：硝酸甘油β 受體拮抗劑：普萘洛爾（心得安） 鈣通道拮抗劑：硝本地平（心痛定） 維拉帕米（異搏定） 地爾硫卓抗血小板、血栓：阿斯匹林、 肝素其它藥物：卡維地洛,抗心絞痛藥物的基本作用：降低心肌耗氧量 ①舒張V ? 回心血量? ? 心室容積? ? 室壁張力? ? 心臟

5、前負(fù)荷? ②舒張A ?心臟射血阻抗? ? 心臟后負(fù)荷? ③ 心率 ? ④ 心肌收縮力?2. 增加心肌供血量（舒張冠脈,側(cè)枝循環(huán)）3. 抗血小板，血栓形成。4. 改善心肌代謝。(促進(jìn)脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝),一. 硝酸酯類 nitrate esters,硝酸甘油 (nitroglycerin，NTG）硝酸異山梨酯 (isosorbide dinitrate)單硝酸異山梨酯 (isosorbide mononi-tra

6、te)戊四硝酯 (pentaerithrityl tetrani-trate),▲ 硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）,,抗心絞痛用藥已有一個(gè)世紀(jì)的歷史。 起效快、經(jīng)濟(jì)、方便， 防治心絞痛最常用的藥。,【體內(nèi)過程】,1. 舌下含化易吸收， 首關(guān)效應(yīng)大。舌下含服 F 為80%，而口服F為8%。2. 片劑：含服后1～2分鐘起效，持續(xù)20～30分鐘。如果無副作用，可連續(xù)應(yīng)用5-6次。 控

7、釋口頰片：含1-2.5mg，起效快，持續(xù)時(shí)間長。,注射液：5-10mg + 5%G 250ml，靜脈點(diǎn)滴， 用于不穩(wěn)定性心絞痛。4. 軟膏或貼膜劑：涂抹在前臂或胸部皮膚， 可持續(xù)延長有效濃度。刺激皮膚。,【藥理作用】1. 舒張血管平滑肌，擴(kuò)張冠脈 舒張靜脈、動脈血管。 容量血管作用較強(qiáng)，舒張小動脈（阻力血管）的作用較弱， 血液貯存于靜

8、脈池，回心血量減少。,硝酸酯類,作用機(jī)制:,硝酸酯類,,NO,,,cGMP↑,細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度↓MLCK去磷酸化對Ca2+的敏感性↓,,血管擴(kuò)張抑制血小板聚集、粘附,2. 降低心肌耗氧量： 回心血量? ? 心容積? ? 左室舒張末壓力? ? 心肌壁張力降低， 小動脈舒張 ? 外周阻力? ? 心臟作功和心室射血時(shí)間減少， 血流動力學(xué)的改變使心臟前后負(fù)荷降低，減少心肌耗氧量。,3. 心肌血液

9、重分布 增加缺血區(qū)供血,左室內(nèi)壓、心室壁張力? ? 心內(nèi)膜血管阻力? ，血液從外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)。 選擇性舒張心外膜血管。 非缺血區(qū)小動脈阻力高，結(jié)果血流經(jīng)側(cè)枝循環(huán)分流到缺血區(qū)，改善缺血區(qū)血流供應(yīng)。,心肌局部缺血時(shí),給硝酸甘油后,4. 保護(hù)缺血心肌，減少心肌缺血并發(fā)癥,硝酸酯類,,NO↑,內(nèi)皮細(xì)胞PGI2 ↑降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）釋放↑,,保護(hù)心肌，縮小心肌梗死范圍，提高室顫閾，改善房室傳導(dǎo)，減少并發(fā)癥。,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脂核,不穩(wěn)定性冠心病,血小板聚積在破裂/浸潤的部位,,5. 抑制血小板集聚和粘附,【臨

11、床應(yīng)用】,1.迅速緩解各類心絞痛的發(fā)作。 可預(yù)防發(fā)作：在預(yù)計(jì)可能發(fā)作前、舌下含服。一般舌下含0.3～0.6 mg。2.急性心梗 增加缺血區(qū)供血，縮小梗塞范圍。3.心功能不全,硝酸甘油,1．置密閉棕色瓶，存效期6個(gè)月 2．失效：（1）無頭脹感 （2）舌下無麻剌感或燒灼感 3．發(fā)作前數(shù)分鐘用藥效果最好 4．患者取半臥位效果更佳（但可能頭暈） 5．出現(xiàn)誘因應(yīng)預(yù)防給藥

12、,注 意,【不良反應(yīng)】,常由血管舒張引起： 如面色潮紅， 腦膜血管舒張 ? 搏動性頭痛， 眼內(nèi)壓升高。 大劑量 ? 血壓? ? 交感興奮，心動過速，心肌收縮性? ? 心肌耗氧? 。,心絞痛反而加重,【耐受性】,連續(xù)服用2～3周可出現(xiàn)快速耐受性。 不同硝酸酯類之間有交叉耐受性。 停藥1-2周后，耐受性消失。耐受機(jī)制 血管耐受 —— 血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)-SH代謝耗竭。,

13、硝酸酯類作用機(jī)制及耐受機(jī)制,（血管內(nèi)皮細(xì)胞和 血管平滑肌細(xì)胞）,SH耗竭可產(chǎn)生耐受性。,硝酸異山梨醇酯（消心痛） 作用較弱、較慢和持久， 用于預(yù)防、心肌梗死后心衰的長期治療。 片劑：含服，用于心絞痛發(fā)作。 口服，用于長期治療。 長效緩釋膠囊：用于治療或預(yù)防發(fā)作。,▲ 其它硝酸酯類藥物,硝酸戊四醇酯（長效硝酸甘油） 作用緩慢，持久，口服40min起效，維持4

14、-8hr。預(yù)防用藥。復(fù)方硝酸甘油：硝酸甘油 0.5mg 硝酸戊四醇酯 20mg單硝酸異山梨醇酯（二代長效） 口服，無首過消除，生物利用度100%,硝酸酯類作用比較,二. β-受體阻斷藥,( adrenoceptor blockers),普萘洛爾(propranolol)氧烯洛爾(oxprenolol)阿普洛爾(alprenolo1)吲哚洛爾(pindol

15、ol)索他洛爾(sotalol)美托洛爾(metoprolol),阿替洛爾(atenolol)醋丁洛爾(acebutolo1)納多洛爾(nadolol)噻嗎洛爾(timolol)艾司洛爾(esmolol)拉貝洛爾(1abetalol),心絞痛時(shí)： 缺血 缺氧 交感N興奮 心肌局部和血中兒茶酚胺 ?

16、 ? 受體興奮 心率?，心收縮力 ? 心肌耗O2 ?,,,,,,常用藥物： 普萘洛爾 （propranolol, 心得安） 阻斷? 1、 ?2 受體。 用于心律失常、心絞痛、高血壓、甲亢。,美托洛爾（metoprolol），阿替洛爾(ateno

17、lol) 阻斷?1 受體。 用于高血壓、心絞痛、心肌梗死、心衰。,【藥理作用】,1. ?受體阻斷作用 心肌收縮力減弱、心率及血壓降低，明顯減少心肌耗氧量。 交感神經(jīng)過度興奮時(shí)，抑制作用更為顯著。使高血壓患者血壓下降。,2. 改善心肌缺血區(qū)供血 使非缺血區(qū)血管阻力增高 ? 血液流向缺血區(qū)。 心率? ? 心舒張期相對延長，有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。,3. 部分藥物有內(nèi)

18、在擬交感作用， 對?受體有部分激動作用，使心臟抑制作用減弱。如 吲哚洛爾,【臨床應(yīng)用】,1.心絞痛：穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型 2. 穩(wěn)定型：發(fā)作次數(shù)減少，改善缺血狀態(tài)，增加運(yùn)動耐力，減少心肌耗氧。 3. 伴有心率失常及高血壓者，效果顯著。 4. 心肌梗死：縮小心梗范圍。 5. 但變異性心絞痛不宜應(yīng)用： ? 受體阻斷，?受體占優(yōu)勢?冠狀動脈收縮。,,誘發(fā)心力衰竭 阻斷? 1受體 ?

19、 心肌收縮力?，心輸出量? ? 肺水腫。 如伴有心功能不全，糾正心功能不全后，應(yīng)長期用? 1受體 阻斷劑。（降低死亡率）,【不良反應(yīng)】,2.誘發(fā)哮喘 阻斷支氣管平滑肌? 2受體 ? 支氣管平滑肌收縮 ，哮喘急性發(fā)作。 近期有哮喘發(fā)作者，禁用? 受體阻斷劑。3. 停藥反應(yīng)（反跳現(xiàn)象） 長期應(yīng)用，突然停藥，可使心絞痛加劇，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)心肌梗死。 機(jī)制：受體上調(diào) ? 停藥后，

20、? 效應(yīng)?。,▲普萘洛爾與硝酸甘油合用： 增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。,協(xié)同降低耗氧量 對抗硝酸酯的心率加快、心肌收縮增強(qiáng) 對抗?受體阻斷導(dǎo)致的心室容積增大。,三.鈣拮抗藥,硝苯地平(nifedipine，心痛定，硝苯吡啶) 維拉帕米（verapamil，異搏定Isoptin）地爾硫卓（Diltiazem）,第一代：,,第二代鈣拮抗劑： 心可定（prenylamine，雙苯丙胺） 心舒寧（perhexil

21、ine，雙環(huán)己哌啶） 蓋洛帕米（gallopamil，甲基異搏定） 泰爾帕米（Tiapamil） 尼卡地平（Nicardipine） 尼魯?shù)仄剑∟iludipine） 血管選擇性高，性質(zhì)穩(wěn)定，療效確切。,第三代： 尼索地平（Nisoldipine），強(qiáng)效鈣拮抗劑 拉西地平（Lacidipine）， 長效 氨氯地平（Amlodipine，絡(luò)活喜），長效血管選擇性高，性質(zhì)

22、穩(wěn)定，作用持久。每日口服一次,維持 24 hr.,1．降低心肌耗氧量 抑制鈣內(nèi)流 ? 外周血管舒張 ? 減輕心臟負(fù)荷。 抑制心肌鈣內(nèi)流 ? 心收縮力?，心率?。 2．舒張冠脈，改善缺血區(qū)供血3. 保護(hù)缺血心肌 防止細(xì)胞內(nèi)鈣“超載”,【藥理作用】,特點(diǎn): 硝苯地平: 擴(kuò)張冠脈、外周血管作用強(qiáng)。 維拉帕米及地爾硫卓： 負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性頻率作用強(qiáng)

23、,1.對冠脈痙攣及變異型心絞痛療效最好。 硝苯地平，尼索地平，（對冠脈選擇性高） 2.急性心肌梗塞伴有冠脈痙攣者。 硝苯地平，尼索地平， 3.穩(wěn)定型（勞累）心絞痛。 硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓，尼索地平 4.不穩(wěn)定型心絞痛。 與硝酸酯， ? 受體阻斷聯(lián)合用藥。,【臨床應(yīng)用】,【不良反應(yīng)】 硝苯地平：擴(kuò)血管強(qiáng),反射性心率? ，可增加心梗的危險(xiǎn)性。 可與?-受體阻斷藥合用

24、較理想。 維拉帕米：抑制心肌收縮力和心率作用強(qiáng)，如果與?-受體阻斷藥合用時(shí)，對心臟的抑制和血壓的下降、房室傳導(dǎo)阻滯作用過強(qiáng)。,維拉帕米不能與?-受體阻斷藥合用,第三節(jié) 聯(lián)合用藥,1.穩(wěn)定型心絞痛 硝酸酯類 + ? 受體阻斷劑2. 不穩(wěn)定型心絞痛 硝酸酯類 + ? 受體阻斷劑 + 鈣拮抗劑3. 變異性心絞痛 首選 硝苯地平或尼索地平， 與硝酸酯類合用有協(xié)同作用，,復(fù)習(xí)思考1.抗

25、心絞痛藥有幾類。各類代表藥?2.抗心絞痛作用原理、作用特點(diǎn)、臨床適應(yīng)癥及不良反應(yīng)?2.硝酸甘油與普萘洛爾合用的合理性?,其它抗心絞痛藥物,1. 潘生?。p嘧達(dá)莫，persantin） 磷酸二酯酶抑制劑。 抑制血小板聚集。,抗血小板凝集治療,2. 阿斯匹林： 通過抑制還氧化酶來發(fā)揮抗血小板作用。小劑量運(yùn)用160～325mg/d，可使UAP患者死亡率與AMI發(fā)生率均降低70

26、%左右。,3. 第二代抗血小板抑制劑 以噻氯匹定、氯比格雷為代表， 作用：抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，促進(jìn)血小板解聚。,抗凝劑?。?）肝素：通過拮抗凝血酶活性而抑制血小板血栓的發(fā)展。 單用或聯(lián)用阿斯匹林均可降低UAP的AMI發(fā)生率。,（2）低分子肝素（LMH）：分子量4000~5000， 與抗凝血酶Ⅲ的親和力弱，因抗凝作用弱，出血副作用少，如 依諾肝素，替地肝素。 已作為ACS患者抗凝的首選藥物

27、。,急性冠脈綜合癥 （acute conoary syndrome, ACS）,包括： 不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina, UA） 非S-T段抬高心肌梗死（NSTEMI） S-T段抬高心肌梗死（STEMI）,冠心病新觀點(diǎn)的提出,抗缺血治療穩(wěn)定斑塊的治療介入治療,急性冠脈綜合癥（ ACS）的治療,穩(wěn)定斑塊的主要措施是藥物治療。,穩(wěn)定斑塊的治療,大的脂質(zhì)核心是斑塊不穩(wěn)定的重要原因

28、之一。他丁類藥物 可降低膽固醇，升高HDL，穩(wěn)定斑塊的作用。早用越好。 可改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊。,----降脂治療,洛伐他丁（Lovastatin）辛伐他?。⊿imvastatin）普伐他?。≒ravastatin）氟伐他?。‵luvastatin）阿伐他?。ˋtorvastatin）,作用機(jī)制： 抑制肝臟羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶,NO舒張血管作用過程,血管內(nèi)皮細(xì)胞,合

29、成并釋放,血管內(nèi)皮舒張因子NO（EDRF）,彌散,血管平滑肌細(xì)胞NO,激活,鳥苷酸環(huán)化酶,血管平滑肌松弛,肌球蛋白去磷酸化,蛋白激酶,cGMP,GMP,激活,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

30、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脂核,外膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,脂核,

31、,他汀類穩(wěn)定斑塊,他汀類治療,抗動脈粥樣硬化藥,動脈粥樣硬化（atherosclerosis）：是缺血性心腦血管病的病理基礎(chǔ)，可引起冠心病、腦卒中等。血脂以膽固醇酯CE和甘油三酯TG為核心、外包膽固醇CH和磷脂PL構(gòu)成球形顆粒，與載脂蛋白apo結(jié)合成脂蛋白溶于血漿而運(yùn)輸和代謝。,血漿脂蛋白分為①乳糜微粒（CM）②極低密度脂蛋白（VLDL）③低密度脂蛋白（LDL）④中間密度脂蛋白（IDL）⑤高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)膽

32、固醇（TC）和甘油三酯（TG）調(diào)節(jié)血脂藥：凡能使TC，TG， LDL，VLDL，IDL降低或使HDL升高的藥物,,藥物治療：一、調(diào)血脂藥二、抗氧化劑（普羅布考, 維生素E）三、多烯脂肪酸類（亞油酸、γ—亞麻油酸、二十碳五烯酸[EPA]、二十二碳六烯酸[DHA]）四、保護(hù)動脈內(nèi)皮藥（硫酸多糖—肝素）,HMG-CoA還原酶抑制藥洛伐他汀(lovastatin)、辛伐他汀(simvastatin)、普伐他汀和氟伐他汀[藥理作