妊娠合并心臟病

1、,妊娠合并心臟病,,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄒 麗,6,一、基本概念,循環(huán)系統(tǒng)組成 心 臟:（泵血功能+生物電活動(dòng)） 血管床（分動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管網(wǎng)） 血容量（有效循環(huán)血量和組織間液）心臟負(fù)荷,,一、妊娠期變化,妊娠對(duì)心臟的影響,1、血容量自6—10孕周起增加，32—34孕周達(dá)高峰，可增加40—50%。（生理性貧血）2、全孕期心排出量增加30—50%，自孕20周開始，20—24周顯著，28

2、—32周高峰。3、心率增加20—40%，妊早、中期明顯。,4、心率從14周起增加10—15bpm，平均85—95bpm。5、末梢血管阻力降低，MAP到孕20—26w達(dá)低谷，脈壓差增大。6、氧耗量從16w起增加，至足月增加15—30%。,,二、分娩期變化,1、每次宮縮約有250-500ml血液進(jìn)入體循環(huán)，使心房壓↑15%，每次搏出量↑30%，心排出量↑60%，動(dòng)脈壓↑10—20mmHg。,2、第二產(chǎn)程屏氣，使血管阻力及肺循環(huán)壓力↑，

3、腹壓↑，使大量內(nèi)臟血流入心臟。,3、胎盤娩出后，子宮縮小，腹壓下降，血液淤在內(nèi)臟血管床，回心血量急減。胎盤循環(huán)停止，大量血液從子宮回到體循環(huán),,三、產(chǎn)褥期變化,1、子宮縮復(fù)使部分血液進(jìn)入體循環(huán)；2、孕期組織間潴留的液體也回到體循環(huán)。,妊娠、分娩對(duì)心臟病影響,妊娠期：前負(fù)荷（血容量）增多是主要因素分娩期：前后負(fù)荷均增加并可出現(xiàn)右向左分流產(chǎn)褥期：前負(fù)荷（組織間液回流）增多,由此可見，妊娠32～34周及以后，分娩期及產(chǎn)后3日內(nèi)是心臟病孕

4、產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的最危險(xiǎn)時(shí)機(jī)，臨床上應(yīng)給予密切監(jiān)護(hù)。,妊娠合并心臟病的種類,1、先天性心臟病 2、風(fēng)濕性心臟病 3、妊高征心臟病 4、圍生期心肌病 5、病毒性心肌炎 6、各種心律失常、貧血性心臟病等,一、先天性心臟病,無紫紺型,房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,紫紺型,法洛四聯(lián)征及艾森曼格綜合征等。,二、風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄特點(diǎn),左室充盈時(shí)間縮短左房壓力增高誘發(fā)急性

5、肺水腫及充血性心力衰竭,三、妊高征性心臟病,冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血周圍小動(dòng)脈阻力增加水、鈉潴留及血粘度增加,四、圍生期心肌病,●發(fā)生于妊娠期最后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病。●再次妊娠可能復(fù)發(fā),五、病毒性心肌炎,★主要表現(xiàn):既往無心瓣膜病、冠心病或先心病在病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)乏力、心 悸、呼吸困難和心前區(qū)不適等,妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響,流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、死胎、胎兒窘迫及新生兒窒息先天性心臟病與遺傳因素

6、有關(guān)。,,診 斷,Ⅲ級(jí)及以上收縮期雜音 舒張期雜音 各種惡性心律失常 心臟擴(kuò)大,妊娠合并心臟病診斷,,有意義的依據(jù)：,①妊娠前有風(fēng)濕熱病史及心臟病病史。②出現(xiàn)勞力性呼吸困難、經(jīng)常性夜間端 坐呼吸、咯血、經(jīng)常性胸悶胸痛等心功能異常癥狀。③紫紺、杵狀指，持續(xù)頸靜脈怒張。④心臟聽診有舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音。,⑤ 心電圖有嚴(yán)重的心律失常，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等。⑥

7、 X線胸片或二維超聲心動(dòng)圖檢查顯示顯著的心界擴(kuò)大及心臟結(jié)構(gòu)異常。,權(quán)威NYHA心功能分級(jí),Ⅰ級(jí)： 無癥狀 Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀 Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)好轉(zhuǎn) Ⅳ級(jí)：即使在安靜休息時(shí)也有癥狀,妊娠期心衰診斷,心 衰 概 念,左心衰右心衰全心衰充血性心力衰竭舒張期心衰,早期心衰的表現(xiàn),（1）體重增加迅速（〉0.5kg/w），下肢水腫。（2）輕微活動(dòng)后有胸悶、氣急、心悸。（3）休息狀態(tài)時(shí)心率〉

8、100—110次/分鐘。呼吸〉24—28次/分鐘。（4）夜間不能平臥，需坐起或需在窗前呼吸新鮮空氣始能緩解。（5）肺底部有持續(xù)性少量濕羅音，咳嗽后不消失,心衰表現(xiàn),左心衰癥狀：呼吸困難 ；急性肺水腫；紫紺。（氣喘比紫紺明顯）體征：左心增大、SM、DM、P2；肺底濕羅音；肺淤血。,右心衰癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐，少尿，水腫，肝區(qū)不適等（紫紺較氣喘明顯）。體征：頸靜脈怒張，肝腫大，黃疸出現(xiàn)，心界擴(kuò)大，奔馬律等。,心臟病患者對(duì)妊

9、娠耐受能力的判斷,（1）可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)，既往無心衰史及其他并發(fā)癥者 （2）不宜妊娠：心臟病變較重、心功能Ⅲ級(jí)以上、既往有心衰史、有肺動(dòng)脈高壓、紫紺型先心病、嚴(yán)重心律失常、活動(dòng)風(fēng)濕熱、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，孕期極易發(fā)生心衰，均不宜妊娠。,防 治,心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴(yán)重感染。,定期產(chǎn)前檢查 每日睡眠10小時(shí)以上防治引起心衰的各種誘因 多不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃按高危妊娠轉(zhuǎn)診,預(yù)

10、防心衰發(fā)生是降低心臟病人死亡的關(guān)鍵,五、心衰預(yù)防,治 療 原 則,強(qiáng)心為主，利尿擴(kuò)管等降低心臟前后負(fù)荷為輔對(duì)一部份舒張期心衰，先降低心臟前后負(fù)荷，再使用強(qiáng)心藥,四、妊娠合并心臟病心衰的處理,常見類型心臟病合并妊娠處理,風(fēng)心 二尖瓣狹窄 心衰時(shí)慎用洋地黃類 可先降低前負(fù)荷再強(qiáng)心,妊高征性心臟病,過快輸液擴(kuò)容是誘因血漿蛋白低，易發(fā)生肺水腫治療以擴(kuò)管為主，強(qiáng)心為輔,心律失常,室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速 功能性居多 室

11、性心動(dòng)過速 多為器質(zhì)性竇性心動(dòng)過緩,先 心,無紫紺型：均能較好耐受分娩 紫 紺 型：不宜妊娠 艾生曼格綜合征：母胎死亡率高達(dá)85%,,妊娠合并心臟病的產(chǎn)科處理,一、妊期處理,1、充分休息，避免過勞、刺激。 2、營養(yǎng)：高蛋白、高維生素飲食，體重增長不宜超過10—12kg，每周0.5kg。 3、預(yù)防心衰，治療貧血、上感、妊高征等； 4、應(yīng)在內(nèi)、產(chǎn)科共同監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠，20周后每2周查一次，以后一

12、周一次；酌情住院，尤其是在24—26周、28—34周二次心功能高峰期；,6、手術(shù)治療后心功未改善或需手術(shù)者；7、有活動(dòng)性風(fēng)濕熱者；8、青紫型心臟?。?、聯(lián)合瓣膜病變；10、并亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，心肌炎；11、合并其它疾病如糖尿病、甲亢、高血壓、腎病等。,二、分娩期處理,心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無陰道分娩不適指征可試產(chǎn) 盡量縮短第Ⅱ產(chǎn)程心功能Ⅱ級(jí)以上，宜剖宮產(chǎn)終止妊娠,分娩期：,終止妊娠指征,1、心功

13、能Ⅲ級(jí)或以上； 2、有心衰史； 3、房顫、心室肥大、心肌明顯損害者； 4、心功能差，射血分?jǐn)?shù)≤60分； 5、心臟擴(kuò)大，心胸比例>55%，合并肺淤血、肺水腫；,1、心功能Ⅲ級(jí)及以上者---洋地黃預(yù)防。2、胎兒監(jiān)測(cè)---生長發(fā)育及胎盤功能3、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)---判斷心功能。,產(chǎn)程中處理原則,1、剖宮產(chǎn)：心功Ⅲ級(jí)及以上或有產(chǎn)科并發(fā)癥。2、陰道分娩：減輕產(chǎn)痛，縮短二程，胎兒娩出后防心衰。,3、預(yù)防產(chǎn)后出血：出血多

14、時(shí)可用子宮按摩，催產(chǎn)素5u肌注過宮底注射4、預(yù)防感染,分娩方式的選擇,（1）陰道分娩：心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)、胎位正常、胎兒不大、宮頸條件良好者。 （2）剖宮產(chǎn)：產(chǎn)道條件不佳、胎兒偏大及心功能≥Ⅲ級(jí)者,第一產(chǎn)程,消除產(chǎn)婦緊張情緒密切注意血壓、脈搏、呼吸、心率。 預(yù)防心衰預(yù)防感染。,第二產(chǎn)程,避免屏氣加腹壓，行會(huì)陰后-斜切開、胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，縮短第二產(chǎn)程。,第三產(chǎn)程,* 腹部放置砂袋。* 防止產(chǎn)后出血* 禁用麥角新堿，以

15、防靜脈壓增高。,三、產(chǎn)褥期處理,1、產(chǎn)后觀察； 2、監(jiān)測(cè)心功能、警惕心衰； 3、抗生素預(yù)防感染； 4、心功能Ⅲ級(jí)以上不哺乳。,急性心衰處理,治療原則,減輕心臟負(fù)荷，減少肺循環(huán)血量及回心血量減少血容量，減輕水鈉潴留增加心搏量減少肺泡內(nèi)滲出，保證呼吸道通暢,第一步 減輕心臟后負(fù)荷→擴(kuò)張血管 減輕心臟前負(fù)荷→利尿第二步 強(qiáng)心,減低心臟負(fù)荷： 1、體位 2、供氧---使Pao2>80m

16、mHg； 3、鎮(zhèn)靜---嗎啡8—10mg肌注； 4、利尿、降低肺動(dòng)脈壓力；,洋地黃的應(yīng)用* 對(duì)心瓣膜病、先心、高血壓心臟病、陣發(fā)性室上性動(dòng)過速、房顫效果好。* 對(duì)高排型心臟病，肺心病，活動(dòng)性心肌炎，嚴(yán)重心肌勞損效果不好；* 低排高阻型可在擴(kuò)血管藥基礎(chǔ)上應(yīng)用強(qiáng)心劑利尿劑，選用快速洋地黃。,血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用：* 擴(kuò)張動(dòng)脈：酚妥拉明10mg，心痛定30—60mg/d，分次舌下含服。* 擴(kuò)張靜脈：消心痛5—10mg/次，口服或

17、舌下，硝酸甘油舌下1—3#。,妊娠晚期心衰的治療原則心衰控制后再行產(chǎn)科處理，應(yīng)放寬剖腹產(chǎn)指征。,心臟病手術(shù)后妊娠,1、先心手術(shù)后心功良好，無紫紺。2、風(fēng)心術(shù)后心功良好，Ⅰ—Ⅱ級(jí)在五年內(nèi)妊娠好。3、心瓣膜置換后心功良好，無并發(fā)癥。,產(chǎn)前檢查不常規(guī)聽心臟對(duì)心臟病缺乏常識(shí)處理時(shí)消極等待心內(nèi)外科會(huì)診對(duì)疑難危重心臟病人失去信心加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施，如ICU、CCU,八、目前存在的問題,急性病毒性肝炎,妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響,易感染病毒性肝

18、炎及使原有的肝炎病情加重重癥肝炎的發(fā)生率較非孕時(shí)明顯增加。,發(fā)生重癥肝炎的原因,①妊娠期新陳代謝明顯增加②妊娠期產(chǎn)生多量雌激素③胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒④并發(fā)妊高征⑤分娩時(shí)體力消耗,病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響,對(duì)母體的影響 妊娠早期---加重早孕反應(yīng)妊娠晚期---易患妊娠高血壓綜合征分娩時(shí)---產(chǎn)后出血率增高,對(duì)胎兒的影響,◎ 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡◎ 肝功能異常孕產(chǎn)婦的圍生兒死亡率高達(dá)46‰◎ 發(fā)生兒

19、畸形,母嬰傳播,甲型肝炎病毒（HAV）,主要經(jīng)糞-口傳播分娩期前后對(duì)胎兒有威脅。,乙型肝炎病毒（HBV）,母嬰垂直傳播①子宮內(nèi)經(jīng)胎盤傳播②分娩時(shí)經(jīng)軟產(chǎn)道接觸母血及羊水傳播③產(chǎn)后接觸母親唾液或母乳傳播妊娠晚期---胎兒感染率高，孕婦HBeAg陽性---胎兒感染率高。,丙型肝炎病毒（HCV）,母嬰傳播尤其妊娠晚期患丙型肝炎時(shí)，約2/3發(fā)生母嬰傳播,丁型肝炎病毒（HDV）,是一種缺陷性負(fù)鏈RNA病毒，需同時(shí)有乙肝病毒感染。母嬰傳播

20、較少見。,戊型肝炎病毒（HEV）,傳播途徑及臨床表現(xiàn)類似甲肝，但孕婦易感性強(qiáng)，易為重癥，死亡率較高。,存在母嬰間垂直傳播的病毒,乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎,診 斷,1.病史 2.病毒性肝炎的潛伏期 甲型肝炎為2～7周（平均30日）；乙型肝炎為1.5～5個(gè)月（平均60日）；丙型肝炎為2～26周（平均7.4周）；丁型肝炎為4～20周；戊型肝炎為2～8周（平均6周）。,3、臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)癥狀皮膚鞏膜黃染、尿色深

21、黃肝腫大，肝區(qū)有叩擊痛,4、輔助檢查,1、肝功能檢查 血清ALT增高。血清膽紅素在17μmol/L（1mg/dl）以上，尿膽紅素陽性。 2、病原學(xué)檢查 相應(yīng)肝炎病毒血清學(xué)抗原抗體檢測(cè)出現(xiàn)陽性。,妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn),（1）消化道癥狀嚴(yán)重（2）黃疸迅速加深，血清總膽紅素值>171μmol/L（10mg/dl）。（3）出現(xiàn)肝臭氣味，呈進(jìn)行性縮小，肝 功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置。,（4）凝血功能障礙，全

22、身出血傾向。（5）迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷。（6）肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。,乙型肝炎血清學(xué)抗原抗體及其臨床意義,HBsAg HBV感染標(biāo)志，見于乙型肝炎患 者或攜帶者HBsAb 曾感染HBV，已產(chǎn)生自動(dòng)免疫HBeAg 血中有大量HBV存在，傳染性較強(qiáng),HBeAb血中HBV減少，傳染性較弱HBcAb-IgMHBV復(fù)制階段，出現(xiàn)于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染,鑒別診斷,妊

23、娠劇吐引起的肝損害,黃疸較輕，ALT輕度升高，尿酮體陽性。糾正酸堿失衡與水、電解質(zhì)紊亂后，病情迅速好轉(zhuǎn)。肝炎病毒抗原系統(tǒng)血清學(xué)標(biāo)志有助于鑒別。,妊高征引起的肝損害,* 在高血壓、蛋白尿和水腫基礎(chǔ)上伴輕度或中度ALT、AKP升高，* 胃腸道癥狀不明顯* 結(jié)束妊娠后迅速恢復(fù)。,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP,臨床表現(xiàn) 全身瘙癢，隨后發(fā)生黃疸，產(chǎn)后迅速消退

24、，再次妊娠常復(fù)發(fā)。常有家族史或口服避孕藥后發(fā)生上述癥狀的病史。易導(dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎，圍生兒死亡率增高。,輔助檢查,血清膽酸明顯升高是本病的特征。,妊娠期急性脂肪肝 acute fatty liver of pregnancy，AFLP,* 為妊娠晚期特有的疾病* 初產(chǎn)婦及妊高征居多，病因不明。* 臨床癥狀與重癥肝炎相似易誤診為急性重癥肝炎。* 黃疸明顯，但尿膽紅素多為陰性* B型超聲顯示強(qiáng)回聲的“亮肝”* 肝活檢

25、小葉中心肝細(xì)胞急性脂肪變性,處 理,妊娠期,妊娠早期---行人工流產(chǎn)。 妊娠中、晚期給予維生素C、K，并積極治療妊高征。 有黃疸者應(yīng)立即住院，按重癥肝炎處理。 對(duì)重癥肝炎，經(jīng)積極控制24小時(shí)后迅速終止妊娠。 分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，可避免過度體力消耗加重肝臟負(fù)擔(dān)。DIC是妊娠期重癥肝炎的主要死因。,分娩期,分娩前 準(zhǔn)備好新鮮血液，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格消毒注意預(yù)防感染。第二產(chǎn)程 胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)縮短產(chǎn)程。第三產(chǎn)程 防止產(chǎn)

26、道損傷、胎盤殘留及產(chǎn)后出血。,產(chǎn)褥期,1、嚴(yán)密觀察肝功能變化，予以對(duì)癥治療。2、使用對(duì)肝臟損害小的廣譜抗生素控制感染避免應(yīng)用損害肝臟的藥物3、產(chǎn)后哺乳對(duì)HBeAg陽性產(chǎn)婦一般不主張哺乳退奶可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。,預(yù) 防,加強(qiáng)圍生期保健孕期監(jiān)護(hù)減少垂直傳播 乙型肝炎的免疫預(yù)防,主動(dòng)免疫新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)肌內(nèi)注射乙型肝炎疫苗30μg，生后1個(gè)月、6個(gè)月再分別注射10μg。,被動(dòng)免疫新生兒出生后立即肌內(nèi)注