妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)2016

1、,妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)(2016)孝感市中心醫(yī)院,,,,目 錄CONTENTS,,,妊娠合并心臟病是產(chǎn)科領(lǐng)域內(nèi)重要問(wèn)題之一妊娠期和分娩期血流動(dòng)力學(xué)的改變將增加心臟負(fù)擔(dān)，貧血、低蛋白血癥和感染等不良因素可以導(dǎo)致心功能下降， 雙胎、羊水過(guò)多和子癇前期等產(chǎn)科因素可誘使心臟病加重，可出現(xiàn)心力衰竭（心衰）、惡性心律失常、肺動(dòng)脈高壓危象、心源性休克和栓塞等危及母兒生命的嚴(yán)重心臟并發(fā)癥妊娠合并心臟病的發(fā)病率為 0.5%～3.0%，

2、是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的前3位死因之一,孕期保健工作中要關(guān)注孕產(chǎn)婦的心臟情況,對(duì)所有確診或疑似先天性或獲得性心臟病的婦女，盡可能在孕前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)咨詢和評(píng)估所有合并心臟病的孕婦均應(yīng)接受妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)孕后新發(fā)心臟病癥狀或體征的患者，應(yīng)行心臟相關(guān)的輔助檢查心臟病高?；颊邞?yīng)接受多學(xué)科診治和監(jiān)測(cè)對(duì)心臟病患者孕期應(yīng)加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，應(yīng)能識(shí)別嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥并及時(shí)會(huì)診和轉(zhuǎn)診對(duì)合并有遺傳關(guān)聯(lián)明顯的先天性心臟病或心肌病的患者，有條件時(shí)應(yīng)提供遺傳咨詢，并關(guān)注

3、胎兒心臟的發(fā)育狀況對(duì)心臟病患者要根據(jù)心臟病種類和心功能分級(jí)選擇合適的終止妊娠的時(shí)機(jī)和方法圍分娩期要重點(diǎn)保護(hù)心功能并預(yù)防感染,P,art one,第一部分,,妊娠合并心臟病的分類,結(jié)構(gòu)異常性,--先天性心臟病,輕者無(wú)任何癥狀，重者有低氧或者心功能下降導(dǎo)致的母兒臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖可診斷復(fù)雜性或診斷困難的病例可借助特殊途徑的檢查如超聲心動(dòng)圖、影像學(xué)檢查，甚至心導(dǎo)管,,指出生時(shí)即存在心臟和大血管結(jié)構(gòu)異常的心臟病,無(wú)分流型先

4、心病包括肺動(dòng)脈口狹窄、主動(dòng)脈狹窄和馬方綜合征等嚴(yán)重的肺動(dòng)脈狹窄在孕前進(jìn)行手術(shù)治療中重度的主動(dòng)脈狹窄，即使手術(shù)糾正也應(yīng)勸告避孕,--先天性心臟病,結(jié)構(gòu)異常性,中重度避孕?。?！,左向右分流包括房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等房間隔缺損最常見(jiàn)室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉一般兒童期就已經(jīng)手術(shù)治療了,--先天性心臟病,結(jié)構(gòu)異常性,右向左分流主要指法洛四聯(lián)癥和艾森曼格綜合征艾森曼格綜合征的女性患者應(yīng)該注意避孕，盡量避免懷孕，一旦懷孕應(yīng)

5、該早期終止妊娠,--先天性心臟病,結(jié)構(gòu)異常性,法洛四聯(lián)癥血流動(dòng)力學(xué)變化,,結(jié)構(gòu)異常性,--瓣膜性心臟病,瓣膜性心臟病：各種原因?qū)е碌男呐K瓣膜形態(tài)異常和功能障礙包括二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣病變，累及多個(gè)瓣膜者稱為聯(lián)合瓣膜病最常見(jiàn)的原因是風(fēng)濕性心臟病,結(jié)構(gòu)異常性,--心肌病,各種心肌病病理改變示意圖,心肌病：由心室的結(jié)構(gòu)改變和整個(gè)心肌壁功 能受損所導(dǎo)致的心臟功能進(jìn)行性障礙的一組病變,,功能異常性,--心律失常,主要包括各種無(wú)心

6、血管結(jié)構(gòu)異常的心律失常包括快速型和緩慢型心律失常以心電和傳導(dǎo)異常、起搏點(diǎn)異常為主要病理生理基礎(chǔ)，借助臨床表現(xiàn)、心電圖或24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖排除結(jié)構(gòu)異常等進(jìn)行診斷,功能異常性,--心律失常,快速型心律失常,功能異常性,--心律失常,緩慢型心律失常包括竇性緩慢型心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯(包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo) 阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯)等以心率減慢為特征的疾病臨床常見(jiàn)的有竇性心動(dòng)過(guò)緩、病

7、態(tài)竇房結(jié)綜合征、 房室傳導(dǎo)阻滯,,妊娠期特有的心臟病,--妊娠期高血壓疾病性心臟病,孕前--無(wú)心臟病病史在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上--出現(xiàn)乏力、心悸、 胸悶嚴(yán)重者--出現(xiàn)以左心衰為主的心衰表現(xiàn)和體征心電圖--心率加快或各種心律失常部分患者心超--有心臟擴(kuò)大和射血分?jǐn)?shù)下降嚴(yán)重者心肌酶學(xué)和B型利鈉肽（BNP）--異常升高妊娠期高血壓疾病性心臟病--是妊娠期高血壓疾病發(fā)展至嚴(yán)重階段的并發(fā)癥,妊娠期特有的心臟病,--圍產(chǎn)期心肌病,既往

8、無(wú)心臟病病史與妊娠分娩密切相關(guān)妊娠晚期至產(chǎn)后6個(gè)月之間首次發(fā)生再次妊娠可能復(fù)發(fā),以累及心肌為主的擴(kuò)張型心肌病以心功能下降、心臟擴(kuò)大為主要特征常伴有心律失常和附壁血栓形成通過(guò)發(fā)病時(shí)間、病變特征及輔助檢查明確診斷,P,art two,第二部分,,妊娠合并心臟病的診斷,妊娠合并心臟病的診斷,--病史,注意補(bǔ)充心功能分級(jí)和心臟并發(fā)癥等次要診斷關(guān)注孕前的活動(dòng)能力孕前有心臟手術(shù)史者，詳細(xì)詢問(wèn)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)前后心功能的改變及

9、用藥情況,因無(wú)癥狀和體征而未被發(fā)現(xiàn)的心臟病多為漏診部分患者經(jīng)規(guī)范的產(chǎn)科檢查而明確診斷部分患者因心悸、氣短、勞力性呼吸困難、暈厥、活動(dòng)受限等癥狀，進(jìn)一步檢查而明確診斷,關(guān)注家族性心臟病病史和猝死史,妊娠合并心臟病的診斷,--癥狀,重者有易疲勞、食欲不振、體質(zhì)量不增、活動(dòng)后乏力、心悸、胸悶、呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血、水腫等表現(xiàn),癥 狀,病情輕者可無(wú)癥狀,妊娠合并心臟病的診斷,--體征,不同種類的妊娠合并心臟病患者有其不同的臨床表

10、現(xiàn),妊娠合并心臟病的診斷,--輔助檢查,心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、腦鈉肽等,P,art three,第三部分,,妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,--心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及分層管理（表1）,妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,--心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及分層管理,妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,--心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及分層管理,妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,--心功能評(píng)估,（表2）紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí),妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,--孕前和孕期綜合評(píng)估,1、孕前的綜合評(píng)估,提倡心臟病患者孕前經(jīng)產(chǎn)

11、科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師聯(lián)合咨詢和評(píng)估，最好在孕前進(jìn)行心臟病手術(shù)或藥物治療，治療后再重新評(píng)估是否可以妊娠對(duì)嚴(yán)重心臟病患者要明確告知不宜妊娠，對(duì)可以妊娠的心臟病患者也要充分告知妊娠風(fēng)險(xiǎn),2、孕早期的綜合評(píng)估,應(yīng)告知妊娠風(fēng)險(xiǎn)和可能會(huì)發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，指導(dǎo)去對(duì)應(yīng)級(jí)別的醫(yī)院規(guī)范進(jìn)行孕期保健，定期監(jiān)測(cè)心功能心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)者，要求其終止妊娠,妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,--孕前和孕期綜合評(píng)估,一些心臟病患者對(duì)自身疾病的嚴(yán)重程度及妊娠風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，部分患

12、者因沒(méi)有臨床癥狀而漏診心臟病，少數(shù)患者妊娠意愿強(qiáng)烈而隱瞞病史涉險(xiǎn)妊娠，就診時(shí)已是妊娠中晚期對(duì)于這類患者是否繼續(xù)妊娠，應(yīng)根據(jù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、心功能狀態(tài)、醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和條件、患者及家屬的意愿和對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的了解及承受程度等綜合判斷和分層管理妊娠期新發(fā)生或者新診斷的心臟病患者，均應(yīng)行心臟相關(guān)的輔助檢查以明確妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，按心臟病嚴(yán)重程度進(jìn)行分層管理,3、孕中、晚期的綜合評(píng)估,P,art four,第四部分,,嚴(yán)重心臟并發(fā)癥,,嚴(yán)重心臟并

13、發(fā)癥,--1、心衰,一旦發(fā)生急性心衰，需要多學(xué)科合作搶救，根據(jù)孕周、疾病的嚴(yán)重程度及母兒情況綜合考慮終止妊娠的時(shí)機(jī)和方法,嚴(yán)重心臟并發(fā)癥,--1、心衰,慢性心衰有疾病逐漸加重的過(guò)程，更主要的是應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注疾病的發(fā)展、保護(hù)心功能、促胎肺成熟、把握好終止妊娠的時(shí)機(jī),一旦發(fā)現(xiàn)立即搶救,嚴(yán)重心臟并發(fā)癥,--2、肺動(dòng)脈高壓,肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在海平面狀態(tài)下、靜息時(shí)，右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）≥25 mmHg（1 mm

14、Hg=0.133 kPa）。臨床上常用超聲心動(dòng)圖估測(cè)肺動(dòng)脈壓力。,慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,多種機(jī)制和(或)不明機(jī)制引起的肺動(dòng)脈高壓,分 類,嚴(yán)重心臟并發(fā)癥,--3、惡性心律失常,定義：是指心律失常發(fā)作時(shí)導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)改變，出現(xiàn)血壓下降甚至休克，心、 腦、腎等重要器官供血不足，是孕婦猝死和心源性休克的主要原因。,,決定盡早終止心律失常的方式防止其他并發(fā)癥權(quán)衡利弊使用抗心律失常藥物建議孕前進(jìn)行治療,嚴(yán)重心臟并發(fā)癥,-

15、-4、感染性心內(nèi)膜炎,定義：是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生的心瓣膜或心壁內(nèi)膜炎癥。瓣膜為最常受累的部位，但感染也可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內(nèi)膜,,有效的抗生素，堅(jiān)持足量（療程6周以上）、聯(lián)合和應(yīng)用敏感藥物為原則,重要依據(jù),P,art five,第五部分,,產(chǎn)科處理,產(chǎn)科處理,--可以妊娠的心臟病患者的處理,,,,產(chǎn)科處理,--可以妊娠的心臟病患者的處理,如果出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心

16、功能下降則提前終止妊娠,,,產(chǎn)科處理,--可以妊娠的心臟病患者的處理,后代發(fā)生先天性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)為 5%~8%，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重復(fù)雜心臟畸形早終止妊娠NT在正常范圍的胎兒先天性心臟病的發(fā)生率1/1000孕20~24周是胎兒心臟超聲的最佳時(shí)機(jī)常規(guī)篩查胎兒畸形時(shí)可疑胎兒心臟異常者應(yīng)增加胎兒心臟超聲檢查胎兒明確有先天性心臟病，并且繼續(xù)妊娠者，建議行胎兒染色體檢查,母體心臟病的種類、缺氧嚴(yán)重程度、 心功能狀況、妊娠期抗凝治療、是否出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并

17、發(fā)癥等密切相關(guān)常見(jiàn)的有流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、低出生體質(zhì)量、胎兒顱內(nèi)出血、 新生兒窒息和新生兒死亡等胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的監(jiān)測(cè)胎心監(jiān)護(hù)藥物影響,產(chǎn)科處理,--不宜繼續(xù)妊娠的心臟病患者的處理,產(chǎn)科處理,--圍分娩期的處理,風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)≥Ⅲ級(jí)且心功能≥Ⅱ級(jí)者有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,以擇期手術(shù)為宜孕34周前促胎肺成熟結(jié)構(gòu)異常性心臟病者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素1~2d，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素5~10d預(yù)防產(chǎn)后出血,椎管內(nèi)麻醉，通過(guò)胎盤的藥量少不同

18、類型心臟病的麻醉管理原則分娩后72h內(nèi)的術(shù)后鎮(zhèn)痛,抗 凝,產(chǎn)科處理,--圍分娩期的處理,P,art six,第六部分,,產(chǎn)后指導(dǎo),,,,,,產(chǎn)后指導(dǎo),原發(fā)心臟病患者心臟科隨訪治療,,人工喂養(yǎng)：疾病嚴(yán)重的心臟病產(chǎn)婦，即使心功能Ⅰ級(jí)，也建議人工喂養(yǎng)華法林可以分泌至乳汁中，長(zhǎng)期服用者建議人工喂養(yǎng),母乳喂養(yǎng)：風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)且心功能Ⅰ級(jí)者建議哺乳,口服避孕藥避孕法可能導(dǎo)致水鈉潴留和血栓性疾病，心臟病婦女慎用工具避孕（避孕套）和宮內(nèi)節(jié)育