燒傷理論

1、2024/3/21,燒傷,1,HELLO!,,,2024/3/21,燒傷,2,2024/3/21,燒傷,3,,廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院燒傷整形外科吳濤 副主任醫(yī)師,燒傷診斷與綜合治療,(BURNS),2024/3/21,燒傷,4,目的要求,1.熟悉燒傷的病理和病程演變。2.掌握燒傷面積，深度估計(jì)和治療原則，創(chuàng)面初期處理和補(bǔ)液方法，熟悉燒傷并發(fā)癥及其防治。3.了解電擊傷的特點(diǎn)和急救處理。4.熟悉化學(xué)燒傷的特點(diǎn)和急救處理。5.了解凍傷

2、的病理，臨床表現(xiàn)和診斷，急救處理和預(yù)防。,2024/3/21,燒傷,5,概述,燒傷(burn):泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等所致的組織損害。熱燒傷（thermal injury）：是指熱液（水、湯、油等）、蒸氣、火焰、熱金屬液體或固體所引起的組織損害。,2024/3/21,燒傷,6,通常所稱的或狹義的燒傷，一般指熱力 造成的燒傷。臨床上也有將熱液、蒸氣所致的燒傷稱為燙傷（scalding）。其它因子所致的燒傷則冠以病

3、因稱之，如電燒傷、化學(xué)燒傷等。,2024/3/21,燒傷,7,熱燒傷(Thermal Injury),2024/3/21,燒傷,8,傷情判斷,最基本要求：面積估算(the extent of burn estimated) 深度識(shí)別((the depth of burn

4、 assessed) 兼 顧：呼吸道損傷的程度,2024/3/21,燒傷,9,燒傷面積計(jì)算,臨床意義:燒傷嚴(yán)重程度判斷和預(yù)后估計(jì)的重要依據(jù)。作為臨床治療的重要依據(jù)：抗休克療法,特別是補(bǔ)液。,,2024/3/21,燒傷,10,燒傷面積計(jì)算方法,多種方法：根據(jù)燒傷區(qū)域所占全身體表 面積（total bod

5、y surface area ，TBSA)的百分?jǐn)?shù)計(jì)算。國內(nèi)常用二種方法: 手掌法 中國新九分法(rule of nines),2024/3/21,燒傷,11,手掌法：,以患者本人手指并攏后單側(cè)手掌掌側(cè)面積計(jì)為１％TBSA。若測(cè)算者手掌面面積與患者的近似亦可計(jì)為１％TBSA。　　 主要用于：ａ.小面積燒傷　　　　　　　 ｂ.大面積燒傷的散在面　　　　　　　　或需減去的正常部　　　　　　　　　位體表面積的計(jì)算。,返回,202

6、4/3/21,燒傷,12,中國新九分法：,方法： 把人體全身體表面積分為11個(gè)9％，另加1％ 。 不計(jì)Iº面積。,2024/3/21,燒傷,13,部 位 占成人體表% 占兒童體表% 頭部 3 9+(12-年齡) 頭頸{面部 3 } 9

7、 頸部 3 雙上臂 7雙上肢{ 雙前臂 6}9x2 9x2 雙手 5,2024/3/21,燒傷,14,部位 占成人體表% 占兒童體表%

8、 軀干前 1 3軀干{軀干后 13 } 9x3 9x3 會(huì)陰 1 雙臀 5*雙下肢{ 雙大腿 21 } 9x5+1 9x5+1-(12-年齡) 雙小腿 13 } 雙足

9、 7*,2024/3/21,燒傷,15,新九分法（成人）簡(jiǎn)捷記憶:,3-3-3 5-6-7 13-13 1-5* 21 13

10、 7* *成年女性的臀部和雙足各占6%,2024/3/21,燒傷,16,新九分法于兒童之特殊性:,頭面頸: [9+(12-年齡）] ％ 雙下肢: [46-(12-年齡）]％,返回,2024/3/21,燒傷,17,燒傷深度估計(jì),分類方法：三度四分法 Iº （first degree burn） 淺 IIº（superficial second de

11、gree burn） 深I(lǐng)Iº（deep partial thickness burn） IIIº （third degree burn） 附：淺度（ Iº 、淺 IIº ） 深度（深I(lǐng)Iº 、 IIIº ）,2024/3/21,燒傷,18,燒傷各深度組織損傷層次:,Iº : 僅傷及表皮淺層,生發(fā)層健在

12、。 淺 IIº :傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。 深I(lǐng)Iº : 傷及皮膚真皮層，介于淺 IIº 與 IIIº 之間。 IIIº :全層皮膚甚至到皮下、肌肉或骨等。,2024/3/21,燒傷,19,燒傷深度分度示意圖,IIº,2024/3/21,燒傷,20,與燒傷深度估計(jì)相關(guān)的組織解剖,a.表皮層（epidermis layer）

13、與真皮層（dermis layer） 之間有一潛在間隙,即表皮真皮結(jié)合處——水皰（blister）發(fā)生部位。b.毛囊、汗腺深入真皮深層——往往是創(chuàng)面自身修復(fù)的基礎(chǔ)。,2024/3/21,燒傷,21,C.真皮乳頭層有豐富的神經(jīng)末梢（nerve terminal）——痛覺判斷。d.真皮下有豐富的血管網(wǎng)（ capillary network）——血管顯露、栓塞情況。,2024/3/21,燒傷,22,燒傷各深度臨床表現(xiàn),I&#

14、186; : 表面紅斑狀、干燥、燒灼感， 3～7天脫屑痊愈,短期內(nèi)有色素沉著。,2024/3/21,燒傷,23,淺 IIº : 局部紅腫明顯，大小不一的水皰（blister），水皰剝落后創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。如無感染，1～2周愈合, 一般不留瘢痕（scar）,多數(shù)有色素沉著。,2024/3/21,燒傷,24,2024/3/21,燒傷,25,,淺Ⅱ。燒傷,痊愈后,2024/3/21,

15、燒傷,26,深I(lǐng)Iº : 可有水皰，去皰皮后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍，3～4周愈，常有瘢痕。,2024/3/21,燒傷,27,深Ⅱ。創(chuàng)面,深Ⅱ。愈合,2024/3/21,燒傷,28,IIIº ：焦痂如皮革，蠟白、焦黃或炭化，痛覺消失；痂下可見樹枝狀栓塞血管，或可見皮下、肌肉、骨等，不能自愈。,2024/3/21,燒傷,29,2024/3/21,燒傷,30,Ⅲ。創(chuàng)面(修復(fù)期),2024/3/21,燒傷

16、,31,燒傷嚴(yán)重性分度（determination of severity of injury）,輕度燒傷（mild degree burn）： IIº ， <9% TBSA中度燒傷（moderate degree burn）： IIº <10% ~ 29% TBSA ，or IIIº <10% TBSA,

17、2024/3/21,燒傷,32,重度燒傷(severe degree burn): IIº + IIIº <30% ~ 49% TBSA ，or IIIº <10% ~ 19% TBSA ，or IIº 、 IIIº <以上，但已發(fā)生休克 （shock）或有吸入性損傷（inhalation injury）或有較重

18、的復(fù)合傷。,2024/3/21,燒傷,33,特重?zé)齻╩ajor burn）： IIº + IIIº > 50% TBSA or IIIº > 20%TBSA,2024/3/21,燒傷,34,燒傷嚴(yán)重性分度總簡(jiǎn)表：,2024/3/21,燒傷,35,吸入性損傷（inhalation injury）,初步診斷: (1) 燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉；

19、 (2) 呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸 困難，肺部可能有哮鳴音； (3) 面、頸、口鼻周常有深度燒傷， 鼻毛燒傷，聲音嘶啞。,2024/3/21,燒傷,36,燒傷病理生理和臨床分期,臨床分期：急性體液滲出期 感染期 修復(fù)期,2024/3/21,燒傷,37,急性體液滲

20、出期,燒傷面積較大而深者此期稱休克期（shock stage） 體液滲出:１）立即，一般持續(xù)３６～　　　　　　?。矗福?；　　　　　２）傷后２～３ｈ最劇，８ｈ　　　　　　高峰，４８ｈ后逐漸回吸 收。 早期補(bǔ)液：應(yīng)先快后慢。,2024/3/21,燒傷,38,感染期：,嚴(yán)重?zé)齻装l(fā)生全身性感染的原因主要有: a.皮膚,粘膜屏障功能受抑。 b.機(jī)體免疫功能受抑。 c.機(jī)體抵

21、抗力降低。 d.易感染性增加。,2024/3/21,燒傷,39,修復(fù)期,創(chuàng)面修復(fù)(wound repair)過程在傷后不久即開始。淺II度和部分深I(lǐng)I度創(chuàng)面可自愈。III度創(chuàng)面(一般小于3cmX3cm)可由創(chuàng)緣的上皮擴(kuò)展覆蓋,較大的只能靠皮膚移植修復(fù)。,2024/3/21,燒傷,40,(三)修復(fù)期,2024/3/21,燒傷,41,燒傷治療原則,1.保護(hù)燒傷創(chuàng)面，防止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克3.預(yù)防局部和全身性感染4

22、.用非手術(shù)及手術(shù)方法促使創(chuàng)面早日愈合5.防治器官的并發(fā)癥6.重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。,2024/3/21,燒傷,42,現(xiàn)場(chǎng)急救,(一)脫離致傷源，避免再損傷。 （二）鎮(zhèn)靜止痛：度冷丁或嗎啡類藥要在確定無嚴(yán)重合并傷后。 （三）保持呼吸道通暢。 （四）有條件盡早建立靜脈輸液。 （五）保護(hù)創(chuàng)面、減少污染。,2024/3/21,燒傷,43,常見的并發(fā)癥,（1）休克（低血容量性）（2）膿毒癥（3）肺部感染和急性呼吸衰

23、竭（4）急性腎功能衰竭（5）應(yīng)激性潰瘍和胃擴(kuò)張（6）心臟功能降低,2024/3/21,燒傷,44,燒傷休克:,燒傷早期休克特點(diǎn): 1.低血容量性休克(hypovolemic shock） 。 2.血容量喪失以血液無性成分為主，類似血漿 成分。 3.體液丟失有規(guī)律性,以傷后6~8h達(dá)高峰 4.紅細(xì)胞丟失，絕對(duì)量減少,但早期 血液濃縮,單位體積計(jì)數(shù)可升高。,2024/3

24、/21,燒傷,45,抗休克治療,1.補(bǔ)液公式 液體總量=額外喪失量+生理需要量 額外喪失量=燒傷面積X體重kgXR R=成人1.5ml /kg 兒童1.8ml /kg 嬰兒2.0ml /kg 基礎(chǔ)(生理)需水量: 成人2500ml 兒童60~80ml/kg 嬰兒100ml/kg 燒傷面積： 僅指二度，三度燒傷，一度不計(jì) 算。,2024/3/21,燒傷,46,2

25、.補(bǔ)液量第一個(gè)24小時(shí) 液體總量=額外喪失量 +生理需要量第二個(gè)24小時(shí) 液體總量=額外喪失量/2+生理需要量時(shí)間計(jì)算以傷后起算,2024/3/21,燒傷,47,3.補(bǔ)液種類額外喪失量部分： 晶膠比 ： 中、重度為2:1，特重度為1:1 晶體液(saline ) :含電解質(zhì)的各種制劑,eg:平衡鹽溶液、生理鹽水、蘇打等。 膠體液(colloidal injection

26、）:全血等各種血液制品、血漿代用品、低分子右旋糖苷（每24小時(shí) ≤1000ml)基礎(chǔ)需水量：用5%葡萄糖,2024/3/21,燒傷,48,4.補(bǔ)液方法A. 量的分配：,,2024/3/21,燒傷,49,B.質(zhì)的搭配： 休克早期，血液濃縮: 宜先晶體、糖、再膠體，而后晶、膠、水均衡搭配輸入。,2024/3/21,燒傷,50,5.調(diào)節(jié)輸液量及速度的指標(biāo) b.精神狀況（mental status)：燥動(dòng)(a

27、gitation)，口干往往是血容量不足的表現(xiàn)。 c.周圍循環(huán)：肢端溫暖，毛細(xì)血管充盈，周圍動(dòng)脈搏動(dòng)。 a.尿量（urine volume）：> 1ml/kg/h d.脈搏（pulse）：成人〈120次/分，兒童〈140次/分。,2024/3/21,燒傷,51,e. 血壓（blood pressure）:收縮壓（systolic pressure>90mmHg,脈壓差（pulse pressure）>20m

28、mHg，平均動(dòng)脈壓（mean arterial blood pressure)≥60mmHg。 f.中心靜脈壓（CVP ,central venous pressure）：5~10cmH2O。,2024/3/21,燒傷,52,抗休克治療中并發(fā)癥輸液不足: 休克加重 腎功能衰竭（renal failure）輸液過多： 肺水腫（pulmona

29、ry edema） 腦水腫（cerebral edema）,2024/3/21,燒傷,53,全身性感染（systemic infection) :,1.全身感染的多發(fā)時(shí)機(jī) a.傷后2周左右，創(chuàng)面溶痂。 b. 燒傷晚期：易致二重真菌感染 c.傷后48h~72h,2024/3/21,燒傷,54,全身感染的臨床表現(xiàn): 1、T>39℃體溫聚升、聚降、波動(dòng)幅度大2、WBC上升或下降，血小板下降3

30、、性格的改變 4、消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹有時(shí)為主要表現(xiàn)。5、呼吸急促6、心率加快：成人常在140次/分以上7、創(chuàng)面：生長停滯，出血壞死斑,2024/3/21,燒傷,55,幾種感染類型:燒傷敗血癥（burn hematosepsis) 病原微生物侵入血流，在血液中大量繁殖增生， 全身嚴(yán)重感染中毒癥狀。燒傷創(chuàng)面膿毒血癥（burn wound sepsis） 焦痂下每克組織細(xì)菌計(jì)數(shù)〉10

31、萬個(gè)，感染 有向鄰近健康組織侵襲傾向,全身嚴(yán)重感染中毒癥狀。,2024/3/21,燒傷,56,全身性感染治療: 重點(diǎn)創(chuàng)面處理, 輔助支持抗炎。 1.糾正休克 2.正確處理創(chuàng)面 3.抗生素的應(yīng)用和選擇 4.營養(yǎng)的支持,2024/3/21,燒傷,57,創(chuàng)面處理,原則: 1.淺度燒傷創(chuàng)面：以非手術(shù)治療為主。 2.深度燒傷創(chuàng)面：以手術(shù)治療為主。,2024/3/21,燒傷,58,創(chuàng)

32、面初期處理方法： 1.淺度燒傷（superficial degree burn)：防止和減輕感染論 ,盡量保存殘留上皮組織，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。以非手術(shù)療法為主。如：包扎（dressing)、暴露（exposure)和半暴露（semiexposure)等 。 2.深度燒傷（deep degree burn）：盡早去除創(chuàng)面壞死組織，適時(shí)覆蓋創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合，以手術(shù)治療為主。如:焦痂切開減張術(shù),切

33、痂（escharectomy)和削痂（tangential excision)等。,2024/3/21,燒傷,59,創(chuàng)面初期處理重要方法： 清創(chuàng)術(shù)（debridement）——待休克糾正，病人病情平穩(wěn)后進(jìn)行。,2024/3/21,燒傷,60,1.包扎療法(dressing) ：適應(yīng)癥： A、位于軀干、四肢便于包扎的部位的經(jīng)清創(chuàng)處理 后的二度創(chuàng)面。 B、切削痂后的創(chuàng)面、溶痂后的肉

34、芽創(chuàng)面。 C、植皮后的創(chuàng)面。2.暴露療法(exposure) ：適應(yīng)癥： A、位于頭面、頸、 會(huì)陰不便包扎部位創(chuàng)面。 B、三度燒傷創(chuàng)面。 C、傷后24小時(shí)以上才入院病人且創(chuàng)面污染嚴(yán)重 或已發(fā)生感染創(chuàng)面。,2024/3/21,燒傷,61,2.手術(shù)療法: 切痂植皮:切痂(escharectomy) 削痂植皮:削痂(tragential excision)

35、,2024/3/21,燒傷,62,削痂和切痂：深二度或三度創(chuàng)面。 植皮： a .自體皮移植（autologous skin grafting）: 刃厚皮片（epidermal skin graft）、 中厚皮片（intermediate split thickness skin graft） b.異體皮移植（skin allo-transplantati

36、on)：嵌入自體皮、微粒皮（microskin). c. 異種皮移植（heterograft of skin)。,2024/3/21,燒傷,63,生物敷料(Biologic Dressings): 異體皮 異種皮: 豬皮 人造皮,2024/3/21,燒傷,64,-,深 Ⅱ。,痊愈后,豬皮覆蓋,削 痂,2024/3/21,燒傷,65,

37、例1:,某患者，2歲，既往體健。因開水燙傷軀干、四肢大部分后半小時(shí)被送到S縣人民醫(yī)院，就診醫(yī)生因患者病情重而急將患者轉(zhuǎn)往長沙W醫(yī)院，途中費(fèi)時(shí)3小時(shí)，患者飲礦泉水100ml，未輸液。到W醫(yī)院后即行創(chuàng)面清創(chuàng)，術(shù)后因靜脈穿刺困難，而被急送到臨近長沙某大醫(yī)院，到院后10余分鐘，因搶救無效患者死亡。問：在該燒傷患者的診治過程中，前2個(gè)醫(yī)院值班醫(yī)生在燒傷急救、早期處理時(shí)，工作上有何明顯疏忽點(diǎn)？你認(rèn)為當(dāng)時(shí)他們應(yīng)怎么處理才合適（注：限從燒傷學(xué)角度說明）