燒傷護(hù)理ppt

1、燒傷護(hù)理,,燒傷原因,燒傷是一種常見損傷。 最常見的致傷原因是熱液(開水、熱油、熱粥)、蒸氣、火焰等。 某些化學(xué)物質(zhì)(酸、堿、磷、鎂)、電流、放射線和核能也可引起損傷。 燒傷嚴(yán)重程度，取決于燒傷面積和深度,病理生理,主要取決于熱源溫度和熱力作用的時間；其次燒傷的嚴(yán)重與燒傷的部位、原因等有關(guān)。 局部病變: 皮膚完整性和屏障作用被破壞，皮膚生理功能障礙。 皮膚因蛋白質(zhì)變性和酶失活而發(fā)生變質(zhì)、壞死，而后脫落或因蛋白凝固或炭化，最后

2、形成焦痂。 燒傷區(qū)局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、血栓形成、少量血漿滲入細(xì)胞間隙而紅腫、疼痛，嚴(yán)重者，毛細(xì)血管壁通透性增高，血漿滲出增多，表皮與真皮之間形成水泡和組織水腫。,全身反應(yīng),燒傷應(yīng)激釋放各種因子:應(yīng)激性激素、炎性介質(zhì)、多種酶、細(xì)胞分解產(chǎn)物而引起全身反應(yīng): 血容量減少，血漿滲出， 2~3小時最快，8小時達(dá)高峰，48小時開始回吸收 能量不足和負(fù)氮平衡 紅細(xì)胞減少，出現(xiàn)血紅蛋白尿和貧血 免疫功能降低,并發(fā)癥,休克 膿毒癥 肺部

3、感染和急性呼吸衰竭 急性腎衰 應(yīng)激性潰瘍(Curling潰瘍) 多系統(tǒng)器官功能衰竭 死亡原因:窒息、燒傷敗血癥、MSOF,燒傷面積估計：,九分法，是根據(jù)我國實測大量人體后所獲得。頭頸為9%，雙上肢為18%(2*9%)，軀干包括會陰為27%(3*9%)，雙下肢包括臀部為46%(5*9%+1%)。 小面積燒傷時可用手掌法，即病員自己一側(cè)五指并攏的手掌面積是1%。 小兒頭頸部面積為9+(12-年齡) 小兒雙下肢面積為46-(12

4、-年齡),人體表面積估計的中國九分法,,三度四分法組織學(xué),,燒傷深度分類:,采用三度四分法 Ⅰ度燒傷為表皮燒傷局部毛細(xì)血管充血 表現(xiàn)為傷處紅、腫、熱、痛，又稱紅斑燒傷。 一般不需處理，3~5日痊愈，不留疤痕。 對治療及逾后影響不大，因此計算燒傷面積時，不計算在內(nèi)。,Ⅱ度燒傷,淺Ⅱ度燒傷:傷及表皮全層和真皮淺層，特征是表皮與真皮分離，滲出液積聚而形成水泡，故又稱水泡型燒傷。局部紅、腫、劇痛。大水泡。創(chuàng)面紅潤。無感染10~14日愈

5、合，不留疤痕，但有色素沉著。 深Ⅱ度燒傷:傷達(dá)真皮深層，但有汗腺、毛囊、皮脂腺等皮膚附件殘留。局部腫脹，感覺遲鈍，有小水泡形成。創(chuàng)面紅白相間。愈合需由附近上皮再生或由殘留皮膚附件增生，因此愈合時間較長，需3~4周，有疤痕。,Ⅲ度燒傷,損傷累及全層皮膚或深達(dá)肌肉、骨骼。 由于末梢神經(jīng)破壞，故痛覺消失。 臨床表現(xiàn):創(chuàng)面蒼白、棕褐或焦黃炭化，皮膚堅硬似皮革，表面干燥，但皮下組織有大量液體滲出而腫脹，可見栓塞的樹枝狀血管。 焦痂3~5周

6、分離，出現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，須植皮才能消滅。,散在大小不等的水皰,,燒傷深度的鑒別及臨床轉(zhuǎn)歸,,燒傷嚴(yán)重程度的分類,輕度:總面積9％以下的Ⅱ度燒傷。 中度:總面積10-29％，或Ⅲ度＜10％。 重度:總面積30-49％，或Ⅲ度10-19％；或總面積＜30％，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。 特重:總面積＞50％，或Ⅲ＞度20％。,燒傷深度小結(jié),Ⅰ度:表皮層，紅斑，1周愈合無疤痕。 淺Ⅱ度:真皮淺層，大水泡，創(chuàng)面紅潤

7、，劇痛，2 周愈合無疤痕，但色素沉著。深Ⅱ度:真皮深層，小水泡，創(chuàng)面紅白相間，痛覺遲鈍，4周愈合，留疤痕。 Ⅲ度:全層皮膚，創(chuàng)面蒼白、焦黃炭化似皮革，疼痛消失，3-4周溶痂后須植皮才能愈合，留疤痕甚至畸形。,燒傷病程演變,休克期:48h-72h。低血容量性休克。 感染期:回吸收膿毒癥(7-10天)、溶痂期膿毒敗血癥(3-4周) 、創(chuàng)面膿毒癥(1月后) 。 修復(fù)期: Ⅰ度1周愈合，淺Ⅱ度8-14天愈合，深Ⅱ度17-21天痂下愈合，Ⅲ

8、度燒傷，需植皮方可愈合?？祻?fù)期:功能鍛煉。,燒傷的急救,1.脫離致傷源: 滅火；冷療(5-20℃，0.5-1h ,不痛為度)。 2.處理危及生命的合并傷:出血.窒息.氣胸等。 3.保持呼吸道通暢。 4.鎮(zhèn)靜止痛。呼吸道燒傷或顱腦傷忌用嗎啡。5.補(bǔ)液:口服含鹽飲料或者靜脈補(bǔ)液。 6.應(yīng)用抗生素。 7.保護(hù)創(chuàng)面。 8.后送:原則是休克平穩(wěn)后送。,燒傷治療,抗休克 抗感染 創(chuàng)面處理,燒傷護(hù)理,護(hù)理診斷/問題: 有窒息的危

9、險:與呼吸道燒傷有關(guān)。 體液不足:與液體大量滲出，血容量減少有關(guān)。 皮膚完整性受損:與燒傷和長期臥床有關(guān)。 有感染的危險:與創(chuàng)面暴露、抵抗力低下有關(guān)。 疼痛:與創(chuàng)面痛覺敏感、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào):與高分解代謝及攝入量不足有關(guān)。 自我形象紊亂:與燒傷后毀容、肢殘及軀體活動障礙有關(guān),⑴急救處理的護(hù)理,①準(zhǔn)備:氣管切開包、靜脈切開包、導(dǎo)尿包、推車、器械臺、照明、吸引裝置、氧氣、被服敷料、外用藥液、急救藥物、冬眠藥物、各種靜

10、脈輸液等。 固定數(shù)量(可供2~3位大面積病人使用)，用后及時整理補(bǔ)充。 保持室溫28~32℃，寒冷季節(jié)，加溫。,②初期處理的步驟及護(hù)理：,A 呼吸道燒傷病人如有聲音嘶啞、呼吸困難，應(yīng)立即配合醫(yī)師進(jìn)行氣管切開，吸氧，并作好氣管切開后護(hù)理。 B 對合并有嚴(yán)重外傷、肝脾破裂、大出血、張力性氣胸等需及時手術(shù)，如有全身中毒應(yīng)同時急救。 C 迅速建立靜脈通道:已休克、煩躁不安、靜脈充盈不佳，穿刺有困難，須立即靜脈切開插管，注意插管護(hù)理。,,

11、D 鎮(zhèn)痛:度冷丁，顱腦損傷或呼吸道燒傷禁用。要區(qū)別因疼痛與因血容量不足缺氧引起煩躁，如鎮(zhèn)痛后仍煩躁，應(yīng)加快補(bǔ)液。 E 留置導(dǎo)尿管，觀察每小時尿量。如出現(xiàn)血紅蛋白尿，須同時快速輸注甘露醇及碳酸氫鈉。 F清創(chuàng)。血容量已糾正，病員安靜合作下進(jìn)行。,清創(chuàng)法步驟如下：,剃除創(chuàng)周毛發(fā)，剪指趾甲，肥皂水清洗周圍皮膚。 創(chuàng)面清潔與消毒，用新潔爾滅或洗必泰溶液。禁用乙醚或汽油。 小水泡不予處理，大水泡在其低位引流，保留排空的水泡皮。壞死脫落水泡皮

12、應(yīng)去除。 四肢環(huán)形焦痂、頸胸環(huán)形焦痂應(yīng)切開減壓。 清創(chuàng)后創(chuàng)面根據(jù)燒傷部位、深度，采用暴露或包扎。,⑵燒傷休克期護(hù)理：,防治燒傷休克的主要措施是補(bǔ)液。迅速建立靜脈通道，保證正確及時輸入各種液體。補(bǔ)液量計算: （表）,補(bǔ)液調(diào)節(jié)指標(biāo),①尿量:尿量減少出現(xiàn)在血壓下降之前，成人每小時尿量30ml，兒童15ml，嬰幼兒10ml左右。有心臟疾患或呼吸道燒傷、顱腦損傷，肺部損傷的病人尿量應(yīng)低于上述水平，成人每小時20ml左右即可。有血紅蛋白尿時，

13、每小時應(yīng)在50ml左右。 ②脈搏(心率):成人＜120次/分，兒童＜140次/分。 ③末梢循環(huán):肢端溫暖、動脈搏動有力。 ④安靜與煩燥:煩燥往往是休克和缺氧的表現(xiàn)。,三先三后，兩早一防,⑤各種液體應(yīng)交替滴入，不能集中在一段時間內(nèi)輸入大量水分。 ⑥燒傷病人煩渴，如已給需水量，仍煩渴不止時，應(yīng)加以限制，絕不能滿足病人飲水要求，應(yīng)耐心解釋，否則可加劇全身水腫，甚至水中毒，必要時置胃管。 ⑦嚴(yán)密觀察，每小時測生命體征、記出入量，保持病室安

14、靜，注意保暖。,舉例,燒傷面積50％(Ⅱ＋Ⅲ)。體重60kg。 第1個24小時輸入量： 晶體液 :50×60×1.0＝3000ml(其中等滲鹽溶液2000ml，等滲鹼性溶液1000ml) 膠體液:50×60×0.5＝1500ml 基礎(chǔ)水份:2000ml 輸入總量 6500ml 傷后8小時輸入電解質(zhì)溶液、膠體、水份均勻為第1個24小時的一半，共3250ml，以后16小時亦輸入剩下的3

15、250ml。 第2個24小時輸入量 電解質(zhì)溶液1500ml，膠體液750ml，水份2000ml，共4250ml,例2,燒傷面積80％(Ⅱ＋Ⅲ)。體重50kg。解:80×50×1.5=6000液體分配（表）,作業(yè),男性，60kg，當(dāng)日上午8時被沸水燙傷，1小時后送往醫(yī)院。檢查:神志清楚，P100次/分，Bp14/10kpa，頭面、胸、腹部、兩前臂、雙手、兩小腿、雙足廣泛燙傷，且背部散在有約2手掌面積。均為Ⅱ、Ⅲ度

16、燒傷。9時開始靜脈輸液，10時入手術(shù)室清創(chuàng)，11時返回病房。問:①燒傷總面積是多少？其主要護(hù)理診斷是什么？（說出3-4個）②傷后第一個24小時補(bǔ)液總量是多少？③液體應(yīng)如何分配？④輸液計劃起算時間應(yīng)如何掌握？,國內(nèi)燒傷補(bǔ)液進(jìn)展,國內(nèi)傳統(tǒng)的輸液公式并不能達(dá)到血流動力學(xué)穩(wěn)定，必須使第一個24h晶體與膠體各為0.9 ml/kg，第二個24h各為0.7ml/kg，水分皆 為3000ml。 傷后延遲復(fù)蘇的患者，應(yīng)在入院后短時間內(nèi)補(bǔ)足按公式計算相應(yīng)

17、時間應(yīng)該輸入的液體量。監(jiān)測胃腸粘膜內(nèi)pH(pHi)顯示，增加山莨菪堿20mg iv 1/6h，48h pHi即可恢復(fù)正常。 應(yīng)用氧自由基清除劑4%甘露醇和大量維生素C、E，可見氧自由基損傷作用明顯減輕。,[病例討論],傷員××× 男 45歲 燒傷二、三度面積70％，分布于頭面頸軀干四肢，傷后7小時，已輸液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脈搏150次/分，呼吸24次/分。煩動不安，注射杜

18、冷丁100毫克后無好轉(zhuǎn)，再注射非那根50毫克仍躁動不已。 ⑴如何輸液以增加尿量？ ⑵躁動怎樣解決？ ⑶四肢燒傷后不能測血壓，病情不明怎么辦？,⑶創(chuàng)面護(hù)理：,包扎療法 暴露療法 半暴露療法 濕敷療法 浸浴療法 手術(shù)植皮,包扎療法,適應(yīng)癥 :四肢軀干，淺度燒傷，植皮病人。 方法:用無菌敷料，從遠(yuǎn)心端到近心端包扎。 注意事項:壓力均勻，包扎至功能位。注意血運(yùn)。抬高患肢，保持敷料干燥。注意體溫變化、有無疼痛、臭味或膿性分泌物等

19、。發(fā)現(xiàn)感染征象及時檢查創(chuàng)面更換敷料。如無感染現(xiàn)象，可延至10天左右更換敷料。,暴露療法,將創(chuàng)面直接暴露在清潔環(huán)境中，使創(chuàng)面迅速干燥結(jié)痂，減少病原菌繁殖。 適用于頭面頸部、臀部、會陰部的燒傷創(chuàng)面。 注意:室溫28-32℃，濕度70%。創(chuàng)面干燥可用烤燈和熱風(fēng)機(jī)。創(chuàng)面滲液應(yīng)及時用消毒棉簽吸干。用翻身床或定時翻身防止創(chuàng)面受壓。已結(jié)痂防止過度活動，避免痂皮裂開出血或感染，可用碘酊涂擦。痂下積膿及時剪開引流。環(huán)形焦痂注意呼吸和遠(yuǎn)端血運(yùn)。肉芽創(chuàng)面不

20、可暴露，否則壞死，延遲創(chuàng)面愈合。保持床單的干燥和清潔。適當(dāng)約束肢體，防止抓傷。,半暴露療法,適用:不便于包扎的軀干、頸、肩、腋、腹股溝、會陰周圍等部位創(chuàng)面，以及嚴(yán)重綠膿桿菌感染創(chuàng)面。 方法:將浸有抗菌藥物單層紗布敷于創(chuàng)面上。 濕敷能清除膿液分泌物，減輕感染，加速脫痂。常用于膿液較多的創(chuàng)面和肉芽創(chuàng)面植皮前的準(zhǔn)備。,浸浴,浸浴時機(jī):傷后2周左右 浸浴溫度:水溫38-39℃，室溫28-30℃ 浸浴目的:創(chuàng)面清潔。軟化焦痂。控制感染。浸

21、浴方法:分局部和全身兩種，全身浸泡第一次不超過半小時，出浴時保暖，勿使病人受涼。浸浴中注意觀察，如脈搏呼吸增快，臉色蒼白等虛脫現(xiàn)象，應(yīng)立即終止浸泡。浸泡時間次數(shù)視情況而定。浸泡后浴盆應(yīng)刷洗消毒。,⑷感染期護(hù)理：,嚴(yán)密觀察病情，T＞40℃，伴寒戰(zhàn)，或＜36℃，P＞130~140次/分，兒童＞160~180次或出現(xiàn)P和T分離，表示有感染。 加強(qiáng)治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作。 保持創(chuàng)面干燥。定時翻身。 吸氧，保持呼吸道通暢，備好吸引裝

22、置。 定期細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選用有效抗菌素。 高熱時，降低室溫或物理降溫，但高熱伴寒戰(zhàn)時禁用物理降溫。低溫時要保暖。 加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力。,燒傷敗血癥護(hù)理,病情觀察:①體溫＞40℃或＜36℃ ②意識先興奮后抑制③呼吸變化比體溫更有意義④消化道⑤創(chuàng)面出血點及紫黑壞死斑是兇險征象。 護(hù)理: ①防止創(chuàng)面感染:勤翻身，保持干燥 ②病室終末消毒。防止交叉感染 ③合理使用抗生素，送血培養(yǎng)，觀察創(chuàng)面有無真菌生長。 ④加強(qiáng)營養(yǎng)及基礎(chǔ)護(hù)

23、理。,⑸化學(xué)燒傷護(hù)理,急救:大量清水沖洗，15~30分鐘。 注意:化學(xué)物遇水產(chǎn)熱，必需先拭除。如四氯化鈦遇水產(chǎn)生鹽酸；石灰遇水產(chǎn)熱。 化學(xué)中毒:應(yīng)用解毒藥物。及時補(bǔ)液利尿。 磷燒傷時應(yīng)濕敷，防止磷遇空氣再燃，創(chuàng)面禁用油紗布，因磷溶于油，引起吸收中毒。 磷燒傷后可引起肝腎損害，酚燒傷后可起急性腎衰，因此加強(qiáng)病情觀察，增加補(bǔ)液量和溶質(zhì)利尿劑促使毒物排泄。發(fā)現(xiàn)病情變化，及時匯報醫(yī)師，積極治療,酸燒傷,硫酸、硝酸、鹽酸、氫氟酸。 酸引

24、起細(xì)胞脫水、蛋白凝固，故酸燒傷(除氫氟酸外) 常不侵犯深層，創(chuàng)面干燥，腫脹較輕，休克期輸液量應(yīng)相應(yīng)減少。酸吸收，ph下降，出現(xiàn)酸中毒，必須血氣分析監(jiān)測，并應(yīng)用堿性藥物。 氫氟酸為強(qiáng)烈腐蝕劑，與皮膚接觸可滲透到深層組織，溶解細(xì)胞膜，造成皮下組織乃至肌肉、骨骼壞死，并伴劇裂疼痛。早期除用大量流水沖洗外，可靜推10%葡萄糖酸鈣，也可局部注射，或用10%氯化鈣作鈣離子導(dǎo)入，每日1~2次，使游離氟與鈣結(jié)合成氟化鈣，減輕組織損害及疼痛。,堿燒傷,鉀

25、鈉鈣鎂、銨的氫氧化合物及石灰等。 堿燒傷不僅能溶解蛋白及膠原，形成堿性蛋白化合物，可向深層侵犯，皂化脂肪并使細(xì)胞脫水，皂化時產(chǎn)熱可使深層繼續(xù)壞死。 燒傷初期腫脹明顯，失液量大，休克期要謹(jǐn)防因補(bǔ)液不足而發(fā)生休克。,⑹電擊傷護(hù)理：,電擊傷是復(fù)合傷。有入口出口，常呈橢圓形。 局部黃褐或焦黃，嚴(yán)重者炭化。 電流沿血管運(yùn)動，血栓形成。傷后1周出現(xiàn)進(jìn)行性組織壞死，應(yīng)早期清創(chuàng)。缺損大者皮瓣移植或異體皮覆蓋。2-3天后可進(jìn)一步清創(chuàng)植皮。肢體壞死

26、截肢。 局部暴露不宜包扎。四肢環(huán)狀燒傷應(yīng)切開減壓。 深部組織破壞，失液多，休克補(bǔ)液應(yīng)增加補(bǔ)液量。 血紅蛋白尿:溶質(zhì)利尿和碳酸氫鈉，尿量50ml/h。 繼發(fā)出血:傷后2~3周，血管破裂大出血。為預(yù)防床邊備止血帶。特別換藥、哭叫、大便用力容易發(fā)生，夜間巡視病房時應(yīng)嚴(yán)密觀察。,⑺燒傷植皮護(hù)理：,術(shù)前準(zhǔn)備:受皮區(qū)術(shù)前生理鹽水濕敷。供皮區(qū)宜選大腿和上臂。頭皮可反復(fù)取。取皮前1日剃除供皮區(qū)毛發(fā)，勿損傷皮膚。用肥皂、清水清潔，乙醚去油垢。取頭

27、皮者，術(shù)前1日及術(shù)晨各剃毛1次。足底取皮者術(shù)前3日開始準(zhǔn)備，先洗凈，溫水浸泡或濕熱敷松軟后，刮除老化角質(zhì)。 術(shù)后護(hù)理:供皮區(qū)包扎或半暴露，2周后換藥，如有滲血、臭味、劇烈疼痛應(yīng)及時檢查。受皮區(qū)包扎或暴露，保持清潔，防止受壓。包扎植皮區(qū)應(yīng)固定制動。移動植皮肢體，應(yīng)以手掌托起，切忌拉動，大腿跟部植皮區(qū)要防止大小便污染。,⑻呼吸道燒傷護(hù)理：,準(zhǔn)備好氣管切開包、氧氣、吸引裝置。 ①保持呼吸道通暢。必要時氣管插管或切開。及時抽吸分泌物，10~

28、15秒/分，防止缺氧。鼓勵咳嗽，深呼吸及變換體位。 ②保持呼吸道濕潤。氣管內(nèi)NS持續(xù)點滴。以不嗆咳為原則，0.5~0.8ml/分。 ③超聲霧化。含抗生素、激素、糜蛋白酶。 ④嚴(yán)格呼吸道管理及無菌技術(shù)，觀察記錄輸液量及速度，防止急性肺水腫。,,⑤氣管內(nèi)沖洗。傷后6~14日脫落壞死內(nèi)膜與分泌物可阻塞氣管，可用NS5~10ml注入氣管，數(shù)秒鐘后吸引，使壞死的內(nèi)膜松動、吸出。每沖洗、吸引2~3分鐘后休息15~30分鐘，沖洗前可吸入高濃度氧

29、5~10分鐘。 ⑥吸氧。濃度不超過40%，霧化吸入。CO中毒時吸純氧。 ⑦防吸入性肺炎，可留置胃管，進(jìn)行鼻飼。 ⑧監(jiān)測血氣分析，PaO2＜8kpa應(yīng)用呼吸機(jī)。,⑼燒傷營養(yǎng)護(hù)理：,熱量計算(kcal/日): 成人:25×kg＋40×面積% 兒童:65×kg＋25×面積% 熱量供應(yīng)不足，蛋白質(zhì)將作為熱量利用。 注意碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪三者比例。 蛋白質(zhì)占總熱量15%；脂肪占35%，

30、 碳水化合物占總勢量的50%。 氮與熱量之比為1:150~200。,,中小面積燒傷，餐間加牛奶、雞蛋，餐后吃水果。 胃腸營養(yǎng)不能滿足需要，或因腹瀉、胃腸道病變不能鼻飼時，可從靜脈補(bǔ)給。 鼻飼營養(yǎng):選擇直徑為0.2~0.4cm壁薄柔軟硅膠胃管，輸液泵泵入。速度均勻，減少腹瀉。 營養(yǎng)液有米湯、豆?jié){、牛奶、鼻飼流質(zhì)、勻漿流質(zhì)。蛋白質(zhì)可予酪蛋白，含多種氨基酸。,鼻飼營養(yǎng)注意,①高濃度鼻飼流質(zhì)，為防止鼻飼綜合癥，每日應(yīng)給予適量的水分。適