燒傷瘢痕 ppt課件

1、,,第六章瘢 痕,內(nèi)容：瘢痕形成機(jī)制影響瘢痕增生的因素瘢痕的轉(zhuǎn)歸瘢痕分類及治療★瘢痕疙瘩,第一節(jié)瘢痕形成的機(jī)制,一 皮膚創(chuàng)傷及修復(fù)的基本過程,（一）炎癥期血流動力學(xué)改變血管通透性升高中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及吞噬作用,示意圖血管內(nèi)：白細(xì)胞（分葉核）；淋巴細(xì)胞；血小板；單核細(xì)胞；凝血因子；緩激肽；補(bǔ)體成分。結(jié)締組織內(nèi)細(xì)胞及因子：肥大細(xì)胞；成纖維細(xì)胞；巨噬細(xì)胞；彈力纖維；膠原纖維；蛋白多糖。,炎癥病理,（二）增生期表皮細(xì)

2、胞、成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖和分化，細(xì)胞外基質(zhì)的合成、分泌和沉積。結(jié)局：再上皮化和肉芽組織形成。,再上皮化：由角朊細(xì)胞的增值,遷移,分化三個階段構(gòu)成。,肉芽組織：新生的富于毛細(xì)血管的纖維結(jié)締（成纖維細(xì)胞）構(gòu)成。,細(xì)胞再生完全修復(fù),創(chuàng)口填塞，瘢痕修復(fù),（三）重塑期 以肉芽組織成熟為標(biāo)志，逐漸向瘢痕轉(zhuǎn)化。以期恢復(fù)皮膚原有的強(qiáng)度及功能。,,,,,,膠原更新,膠原交聯(lián),膠原酶降解多余膠原,毛細(xì)血管網(wǎng)消褪,蛋白聚糖、水分

3、減少，且分布合理,,數(shù)周至兩年,二、皮膚創(chuàng)傷愈合的類型,① 再生性修復(fù)或完全性修復(fù) ② 瘢痕性修復(fù)又稱纖維性修復(fù) (Fibrous repair)或不完全性修復(fù),損傷修復(fù)的病理學(xué)基礎(chǔ)及類型,（一）一期愈合見于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感染、縫合對合嚴(yán)密整齊傷口。24h炎癥反應(yīng)48h上皮組織生發(fā)層細(xì)胞增殖、移行覆蓋72h~96h，毛細(xì)血管長入，成纖維細(xì)胞移行并產(chǎn)生大量膠原沉積于創(chuàng)口2~3W完全愈合，線狀瘢痕,美容外科的

4、任務(wù)就是盡量爭取一期愈合,（二）二期愈合見于創(chuàng)傷范圍大、組織缺損多、創(chuàng)緣不整或難以整齊、污染及感染的傷口。以肉芽填充的方式達(dá)到修復(fù)——瘢痕形成“三多一少”：血管多、成纖維細(xì)胞、炎癥細(xì)胞多，膠原少。,耗時長而不定，少的需要數(shù)周，多則數(shù)月。,（三）痂下愈合見于傷口表面的血液、滲出液及壞死組織干燥后形成痂殼。表皮再生在痂下之周緣進(jìn)行，長入并覆蓋痂下創(chuàng)面（再上皮化或肉芽形成）。如發(fā)生痂下感染，則影響膿液排除，導(dǎo)致瘢痕化加重。,三、瘢

5、痕性修復(fù)的概念,由于組織、細(xì)胞損傷過重或有感染等，不能用完全再生方式加以修復(fù)；而以增生的纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管組成的肉芽組織，進(jìn)而變成纖維組織進(jìn)行修復(fù)的過程稱為瘢痕性修復(fù)。 瘢痕修復(fù)一定是二期愈合或痂下愈合 瘢痕性修復(fù)的病理學(xué)基礎(chǔ)是肉芽組織。,肉眼所見：鮮紅色、顆粒狀、柔軟濕潤，觸之易出血，狀似鮮嫩的肉芽。,鏡下見：①大量新生毛細(xì)血管。,②大量成纖維細(xì)胞,③炎癥細(xì)胞,,,,肉芽組織Granulation Tissue,四、

6、瘢痕形成的機(jī)制,（一）細(xì)胞成分及功效1、成纖維細(xì)胞 膠原合成；2、肌成纖維細(xì)胞 成纖維細(xì)胞具有成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的特征和功能，參與創(chuàng)傷愈合及瘢痕形成。特點(diǎn)：除保持成纖維細(xì)胞合成膠原、基質(zhì)和Ⅲ型膠原的功能外，還具有收縮功能。它是使瘢痕變硬、攣縮的組織學(xué)基礎(chǔ)。3、肥大細(xì)胞在瘢痕組織參與分泌炎性因子，如5-HT、組織胺、肝素等，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞積聚，瘢痕增生加重。4、其他 如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板等。,,,（二

7、）膠原代謝與排列紊亂 膠原的生成及排列呈動態(tài)變化，依賴其產(chǎn)生細(xì)胞的綜合作用并處于動態(tài)平衡。瘢痕組織的形成對機(jī)體有利的一面：①它能把損傷的創(chuàng)口或其他缺損長期地填補(bǔ)連接起來，可使組織器官保持完整性。②瘢痕組織抗拉力強(qiáng)(雖比肉芽組織的抗拉力強(qiáng)但比原有組織要弱得多，缺乏彈性，故可造成瘢痕膨出，在腹壁可形成疝，在心室壁可形成室壁瘤)。,瘢痕組織對機(jī)體的不利和危害：①瘢痕收縮，可引起變形。②瘢痕性粘連,可引起的梗阻。③瘢痕組織增

8、生過度，又稱肥大性瘢痕。如果這種肥大性瘢痕突出于皮膚表面并向周圍不規(guī)則地擴(kuò)延，稱為瘢痕疙瘩（keloid）。臨床上又常稱為“蟹足腫”。瘢痕組織內(nèi)的膠原纖維在膠原酶的作用下，可以逐漸地分解、吸收，從而使瘢痕縮小、軟化。,（三）基質(zhì)成分改變1、纖維粘連蛋白的改變—與瘢痕增生密切相關(guān)。2、粘多糖改變—氨基多糖這一構(gòu)成細(xì)胞外基質(zhì)的成分—包裹膠原，阻止其降解。（四）循環(huán)因素增生性瘢痕增生活躍期，毛細(xì)血管增生、組織高度充血。（五）免疫因素

9、瘢痕疙瘩中，IgA、IgG和IgM沉積；IgE介導(dǎo)的mast cell釋放的介質(zhì)可致瘢痕增生；免疫介質(zhì)，如淋巴因子、單核因子、生長因子對成纖維細(xì)胞生長、趨化的影響。（六）生長因子因素表皮生長因子（EGF）、成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）有利于創(chuàng)傷愈合，減少瘢痕形成。（七）基因表達(dá)因素（八）自由基因素,小結(jié)： 瘢痕之形成不可避免，且其在人體各部位生長的過程，受炎癥反應(yīng)，尤其是炎癥細(xì)胞及其釋放的多種介質(zhì)的影響。對于美容

10、外科學(xué)而言，阻止瘢痕異常增生，消除（手術(shù)、藥物、理療等等手段）瘢痕或?qū)⑵鋵θ梭w生理和心理的不利作用降至最小程度是努力的方向。,第二節(jié)影響瘢痕增生的因素,一、內(nèi)在因素（一）種族（二）年齡 青年人是瘢痕或瘢痕疙瘩的高發(fā)人群。（三）部位 機(jī)體任何部位在受到深及皮膚網(wǎng)狀層的損傷均可能形成瘢痕。好發(fā)部位：下頜、胸前、三角肌部、上背部、髖部等。少見部位：眼瞼、乳暈、前額、外生殖器。,皮膚的分層：

11、 角質(zhì)層 透明層 表皮 顆粒層 棘狀層 生發(fā)層皮膚 基底層

12、 乳頭層 真皮 網(wǎng)狀層 皮下組織,,,,,（四）皮膚張力Borges皮膚紋線和張力線。包括langer皮紋張力線。,（五）家族因素常染色體隱性遺傳和常染色體顯性遺傳均提示瘢痕疙瘩有家族遺傳傾向。

13、（六）內(nèi)分泌因素與皮質(zhì)激素、性激素有關(guān)。,二、外在因素（一）手術(shù)切口與縫合質(zhì)量切口線——langer，s line關(guān)系切口和皮膚表面的垂直關(guān)系“刀快、針銳、線滑”,,縫合技術(shù)的要求,45°—90°—45°,（二）損傷的程度——深度 網(wǎng)狀層為界（三）感染炎癥，炎癥細(xì)胞及因子的參與使愈合時間延長，瘢痕更容易形成。（四）異物污染異物，醫(yī)源性異物（線頭、棉纖維、滑石粉、碎屑）。（五）慢性機(jī)械性刺

14、激搔抓、摩擦。,,應(yīng)對：熟悉解剖、精細(xì)操作、嚴(yán)格無菌、術(shù)后護(hù)理,第三節(jié)瘢痕的轉(zhuǎn)歸,,一、軟化 瘢痕退行性變。表現(xiàn)為形成后數(shù)月到數(shù)年瘢痕組織充血逐漸消褪，色澤變淡，外形趨于平整，質(zhì)地變軟，基地松動。,,二、攣縮 瘢痕組織收縮，牽拉周圍正常皮膚使之變形，進(jìn)而因瘢痕收縮對皮膚延展性的影響而造成相應(yīng)功能障礙。如對肌肉、血管、神經(jīng)發(fā)育的影響；對四肢關(guān)節(jié)活動度的影響；外觀影響尤其重要。,,三、惡變見于不穩(wěn)定瘢痕。遭受

15、反復(fù)刺激，破潰，感染而發(fā)生鱗狀上皮癌，基底細(xì)胞癌。,第四節(jié)瘢痕的分類及治療,一、分類根據(jù)組織學(xué)和形態(tài)學(xué)的區(qū)別進(jìn)行：,（一）表淺性瘢痕真皮淺層，原因多由于輕度擦傷、淺度燒傷（Ⅰ°~淺Ⅱ°）、淺表皮膚感染。表面粗糙、可有色素沉著。局部捫之平坦，柔軟，與周圍正常皮膚界限欠清。處理：無特殊處理或一般美容藥物涂抹。,（二）增生性瘢痕 累及真皮深層（網(wǎng)狀層）的創(chuàng)傷均可形成增生性瘢痕。見于深Ⅱ°及以

16、上燒傷或淺Ⅱ° 燒傷感染、切割傷、中厚皮片供皮區(qū)等瘢痕顯著高于周圍正常皮面，捫之較硬，界限清楚。早期：毛細(xì)血管充血而呈紅色、潮紅或紫色，劇烈瘙癢是主要癥狀。持續(xù)時間與年齡及部位相關(guān)，青壯年、血供較好部位增生期較長，反之較短。轉(zhuǎn)歸——生理性瘢痕（成熟、靜止）,,美容手術(shù)：解決外觀及相關(guān)部位因瘢痕所致功能障礙。,左 胸部增生性瘢痕 右面部增生性瘢痕,（三）萎縮性瘢痕 見于累及皮膚全層及皮下組織的損傷，如大面積

17、Ⅲ°燒傷，創(chuàng)傷后組織缺損伴慢性潰瘍及其愈合之后，皮下組織較少部位如頭皮、脛前區(qū)等。瘢痕堅(jiān)硬，平坦或略高于皮膚面，與深部組織緊密粘連。循環(huán)較差，淡紅或蒼白，表皮極薄而不耐受摩擦，容易潰破且經(jīng)久不愈。容易癌變。因極易收縮牽拉影響周圍組織功能。,放射性皮炎所致萎縮性瘢痕——掌指、指間關(guān)節(jié)功能障礙,面部痤瘡反復(fù)感染遺留萎縮性瘢痕,足背外傷后萎縮性瘢痕——可疑鱗狀上皮癌,（四）瘢痕疙瘩 現(xiàn)在認(rèn)為——皮膚纖維組織腫瘤，其病理要點(diǎn)為

18、瘢痕組織內(nèi)膠原及其機(jī)制成分大量沉積，病損侵犯周圍正常組織且短期無愈合傾向。鏡下見大量幼稚成纖維細(xì)胞增生，膠原纖維透明樣變、粗大、排列紊亂，并有豐富粘液基質(zhì)。 常見于前胸、頸部、肩部及上臂三角肌區(qū)域。好發(fā)年齡30歲以下青壯年。外觀色紅、堅(jiān)硬，突出皮膚表面，可呈蟹足狀（蟹足腫）。單純手術(shù)治療極易復(fù)發(fā)，加壓療法亦無效。,,美容外科治療：影響美觀的采取以手術(shù)為主的綜合治療,（五）其他分類 依其外觀形狀分：線狀瘢痕、蹼狀瘢痕、凹

19、陷性瘢痕、橋狀瘢痕等等。,二、治療,（一）非手術(shù)治療1、加壓療法 彈性織物（彈力套、彈力衣、彈力繃帶等）對瘢痕部位實(shí)施持續(xù)壓迫而達(dá)到預(yù)防瘢痕增生和治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的辦法，稱為壓力療法原理主要是通過壓力，使瘢痕內(nèi)血管管腔變窄，血流減少，造成瘢痕內(nèi)組織缺少營養(yǎng)，瘢痕組織的增生受到明顯的抑制，而達(dá)到治療瘢痕的目的。 作為手術(shù)、激光、藥物、放射等治療的輔助治療，這樣可以減少用藥劑量及降低復(fù)發(fā)率。適用于各種面積的增生性

20、瘢痕，或著不適于放療、局部藥物治療的患者。配合支具堅(jiān)持6個月以上者尤佳。,2.放射療法 放射線可以穿透人體組織，當(dāng)它照射到瘢痕組織后，其輻射能量向組織傳遞，使瘢痕造成物理和化學(xué)損傷，從而抑制、破壞瘢痕的生長，達(dá)到治療瘢痕的目的。早期應(yīng)用穿透力較強(qiáng)的的X射線對瘢痕疙瘩直接照射，但作用緩慢，副作用大，目前已改進(jìn)為瘢痕疙瘩或增生性瘢痕切除后再應(yīng)用只照射淺層的β射線照射，縮短了治療時間，也大大降低了副作用。 適用于病理性瘢

21、痕的治療，通常作為手術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的輔助療法。個別患者照射后局部有輕微反應(yīng)，甚至出現(xiàn)放射性皮炎、放射性潰瘍，故需要進(jìn)一步綜合治療。目前不推薦放射療法。,3.疤痕的藥物治療 治療瘢痕的藥物很多，目前臨床最常用的是瘢痕局部注射類固醇：主要是疤痕內(nèi)局部注射（如曲安奈德等）或配制成霜、膏，涂抹、貼敷。適用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，效果明顯。由于藥物本身效應(yīng)，或注射劑量過大，方法不正確，患者的個體敏感性不同等，用藥后有可能出現(xiàn)局部或全身

22、的副作用，比如：局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素沉著、脫失，局部皮膚輕度凹陷、女性月經(jīng)紊亂等。,4.其他硅類制劑的使用： 最常用的有美皮護(hù)、疤痕敵、硅酮霜、瘢痕貼等，方法為外貼、外涂等，使用方便、簡單、無局部不適或不適感輕微。適用于術(shù)后或燒傷后早期應(yīng)用。除此之外我國中藥制劑抑制瘢痕止癢也有其特色，如瘢痕止癢軟膏等。但是見效比較慢，治愈率低。理療： 激光照射、冷凍、蠟療、超聲離子透入等。,（二）手術(shù)治療1.原則 僅針對由于瘢痕

23、部位所致功能障礙者。2.時機(jī) 增生性瘢痕一般在6m~2y方趨成熟，所以須待瘢痕6m~1y之后進(jìn)行。3.方法（1）淺表性瘢痕 一般無需手術(shù)，若手術(shù)直接切除并予以縫合。（2）凹陷性瘢痕 須予以填充，必要時加轉(zhuǎn)移皮瓣。（3）線狀瘢痕 “Z”或“W”形手術(shù)。（4）蹼狀瘢痕 成形術(shù)。（5）大面積瘢痕 組織擴(kuò)張術(shù)加移植術(shù)（6）磨削術(shù),第五節(jié)瘢痕疙瘩,蟹足腫，”keloid”=蟹爪。1814年 Alibert 命名；197

24、0年 peacock “已經(jīng)愈合的人體皮膚創(chuàng)傷1988年 Russell 良性皮膚腫瘤,一、由來及定義,二、病因 皮膚損害、外傷、感染、手術(shù)縫合、燒傷、注射、接種、搔抓、蚊蟲叮咬等所致的大量纖維增生以及基質(zhì)的大量堆積。如穿耳洞、胸骨前區(qū)痤瘡。,三、臨床表現(xiàn)其形態(tài)、大小因損傷的不同而不同，常常表現(xiàn)為一肥厚性贅生物，界限不清且不規(guī)則，表面光滑發(fā)亮，尤其長有”蟹足“為其特征。（1）腫瘤型 蘑菇狀生長（2）浸潤型 扁

25、平狀但惡性浸潤為其特征,四、診斷與鑒別診斷 病史及臨床特征。當(dāng)瘢痕組織超過原始損害邊緣向周圍正常組織浸潤生長時，要考慮為瘢痕疙瘩。,與增生性瘢痕鑒別：,,增生性瘢痕,瘢痕疙瘩,浸潤性生長,病理學(xué),病程及改變,（﹣） （﹢）,少有厚的膠原纖維，粘液基質(zhì)不足,多有較厚的玻璃樣變膠原纖維，粘液基質(zhì)豐富,顏色、厚度、大小隨時間而變化，一般是變淺、減薄，縮小。,病