口腔和面外科病史記錄

1、口腔頜面外科病史記錄,口腔醫(yī)學(xué)系,病史記錄：又稱病歷、 病案；是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，內(nèi)容包括患者發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診斷情況思考：“病歷”與“病例”的區(qū)別？,口腔頜面外科病史記錄,通過問診、查體、輔助檢查等獲得資料進(jìn)行歸納分析，整理形成記錄 病歷書寫,,口腔頜面外科病史記錄,病歷的作用,醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防工作的基礎(chǔ)資料健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù),2009年

2、12月26日第11屆全國人大常委會(huì)第12次會(huì)議通過《侵權(quán)責(zé)任法》，內(nèi)容包括：12章92條第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 11條,第58條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療 機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān) 診療規(guī)范的規(guī)定（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,病歷書寫要求,內(nèi)容要真實(shí)格式要規(guī)范描述用詞精煉恰當(dāng)書寫要全面,使

3、用藍(lán)黑、碳素墨水書寫病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任,7,基本要求,※一、門診病史,簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出一般情況：姓名、性別、年齡、籍貫、就診時(shí)間重點(diǎn)記述患者主訴和現(xiàn)病史及相關(guān)的鑒別診斷情況包括：主訴、病史、檢

4、查、診斷、處置、醫(yī)師簽名,※一、門診病史,（一）初診記錄,1.主訴：簡(jiǎn)單記述患者就診時(shí)訴說的主要癥狀；患病部位、主要癥狀、發(fā)病時(shí)間 例：1、左上后牙疼痛三日 2、全口牙刷牙出血一月余避免使用專業(yè)術(shù)語避免診斷名稱和化驗(yàn)結(jié)果代替癥狀不超過20個(gè)字,2.病史：以現(xiàn)病史為主，既往與本病相關(guān)的陽性發(fā)現(xiàn)也應(yīng)記述發(fā)病時(shí)間、發(fā)病情況和相關(guān)因素病情演變過程、治療經(jīng)過、方法及療效目前的主要癥狀及相關(guān)鑒別診斷癥狀

5、表現(xiàn)全身健康狀況與現(xiàn)病史有關(guān)的既往史、家族史、生活史等,（一）初診記錄,例1：,患者因左下頜區(qū)無痛性腫脹1年就診，局部無麻木。臨床見左下頜角膨隆，皮膚正常，無波動(dòng)感，口內(nèi)左下磨牙區(qū)頰齦溝豐滿，舌側(cè)膨隆明顯，觸之有乒乓球感，黏膜無破潰,例2：,患者一年來左面頰、下唇部因觸摸等誘因多次發(fā)生陣發(fā)性劇痛，近半年來發(fā)作頻繁，疼痛劇烈難忍。初起卡馬西平治療有效，近來服藥無效。,3.檢查：以口腔頜面部檢查為主牙列情況（現(xiàn)存牙、缺失牙、咬合）

6、牙體組織疾?。x齒、松動(dòng)度、冷熱刺激反應(yīng)）牙周疾?。ㄋ蓜?dòng)度、牙周袋、牙齦萎縮、口腔衛(wèi)生狀況）黏膜疾病（檢查患者口腔黏膜有無異常）口腔內(nèi)經(jīng)過治療的情況（修復(fù)體和充填體的情況）,（一）初診記錄,4.診斷：根據(jù)病史和臨床檢查結(jié)果及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合分析得出診斷結(jié)果多項(xiàng)診斷則按主次逐一記錄明確診斷的要寫明疾病的全稱，診斷須用中文書寫，英文診斷要有中文對(duì)照，如診斷為“××待查”，須在“××

7、;待查”下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷,（一）初診記錄,5.處理和建議：對(duì)主訴疾病的治療或?qū)ζ溥M(jìn)一步檢查治療的意見藥物治療要有藥物名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量；有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書；操作要有記錄；重要病情要有交代病情的記錄；開據(jù)診斷證明及休假證明時(shí)應(yīng)記錄在案,（一）初診記錄,6.醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽全名且清晰可辨；必須有上級(jí)醫(yī)師簽名時(shí)，應(yīng)在醫(yī)師簽名左上方“/”上簽有上級(jí)醫(yī)師簽名例：上級(jí)醫(yī)生/下級(jí)醫(yī)生,（一）初診記錄,（二）復(fù)診記

8、錄,目前的主訴、癥狀上次治療后病情的變化、治療效果或反應(yīng)記錄本次檢查的結(jié)果，并與上次進(jìn)行比較記錄上次的化驗(yàn)結(jié)果，X線片或其他輔助檢查等本次的處理措施及建議醫(yī)師簽名,二、住院病史,病歷書寫中應(yīng)注意的時(shí)間問題,入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,日常病程記錄應(yīng)標(biāo)明記錄時(shí)間： 病?；颊?隨時(shí)書寫，至少1次/天 病重患者

9、 至少1次/2天 病情穩(wěn)定 至少1次/3天,住院病歷姓名 性別年齡 婚姻民族 職業(yè)籍貫 現(xiàn)住址入院日期 記錄日期病史敘述者 可靠程度,入院記錄,住院病歷主訴：癥狀(體征)+部位+時(shí)間 現(xiàn)病史：發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況

10、，伴隨癥狀，發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果，發(fā)病以來一般情況既往史：以往的健康狀況，有無系統(tǒng)疾??；過敏史、傳染病史、損傷史、手術(shù)史、輸血和輸血反應(yīng)史，抗生素及其他藥物應(yīng)用史,入院記錄,系統(tǒng)回顧：對(duì)其他系統(tǒng)的相關(guān)病史個(gè)人史：出生、生長(zhǎng)地區(qū)、生活、工作環(huán)境，有無煙酒及其他嗜好等婚姻史：月經(jīng)及生育史：家族史：,入院記錄,首次病程記錄應(yīng)由住院醫(yī)師完成，醫(yī)師簽名（雙簽）48小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄72小時(shí)內(nèi)完成三級(jí)查房記錄每周一次副

11、主任以上醫(yī)師查房記錄每周兩次主治醫(yī)師查房記錄,病程記錄,入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃,首次病程記錄,術(shù)前討論記錄,術(shù)前小結(jié),簡(jiǎn)要病情術(shù)前診斷手術(shù)指征擬施手術(shù)名稱和方式擬施麻醉方式注意事項(xiàng)記錄術(shù)者術(shù)前查看患者情況,手術(shù)同意書,內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的

12、并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名（雙簽）可利用常規(guī)手術(shù)同意書模板，根據(jù)患者情況在電腦上修改后打印出來,手術(shù)記錄內(nèi)容,手術(shù)切口、解剖部位病灶部位、外觀、大小，與周圍組織關(guān)系標(biāo)本去向清點(diǎn)紗布、器械情況術(shù)中出血量、輸液量，引流情況手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者或第一助手完成,術(shù)后病程記錄,術(shù)后病程記錄要連續(xù)記三天有上級(jí)醫(yī)師查房記錄,不超過 48小時(shí)出院前一天要有病程記錄， 應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄 出院