外科入院記錄

1、主訴：左手壓傷后痛疼流血2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者訴緣于2小時(shí)前工作時(shí)不慎被機(jī)器壓傷左手中，環(huán)，小指致痛疼，流血，指骨外露，活動(dòng)障礙，無(wú)頭暈眼花，無(wú)胸悶氣促，無(wú)惡心嘔吐等癥狀。自行簡(jiǎn)單包扎傷口，未予其他藥物處理，遂由同事送來(lái)我院就診，并收入我科住院治療。發(fā)病以來(lái)，患者神清，小便己解。既往史：平素身體健康。無(wú)傳染病接觸史。否認(rèn)肝炎、肺吸蟲(chóng)病及其他傳染病史。預(yù)防接種疫苗不詳。系統(tǒng)回顧：五官器：頭部無(wú)瘡癤及外傷史。雙眼視力好。無(wú)耳痛、流膿。無(wú)慢性鼻

2、阻塞及流膿性分泌物史。無(wú)牙痛。呼吸系：無(wú)氣喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。循環(huán)系：無(wú)心悸、氣短、發(fā)紺、呼吸困難。無(wú)心前區(qū)疼痛及血壓增高史。消化系：無(wú)反酸、噯氣、嘔吐。無(wú)腹瀉及黑便史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿異常，無(wú)顏面浮腫、腰痛史。血液系：皮膚、粘膜無(wú)反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、瘀斑及貧血等病史。內(nèi)分泌及代謝系：無(wú)口渴、多食、多尿等病史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、抽搐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)關(guān)節(jié)脫位及骨折史。手術(shù)及外

3、傷史：無(wú)。輸血史：無(wú)。藥物及食物過(guò)敏史：不詳。個(gè)人史：生于原址，未去過(guò)外地，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)食生肉史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻風(fēng)等傳染病人接觸史。婚育史、月經(jīng)史：21歲結(jié)婚，愛(ài)人子女均體健。14，3～528～30，末次月經(jīng)時(shí)間2011.01.26，月經(jīng)周期規(guī)律，月經(jīng)量較多，顏色暗紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)史，白帶正常。家族史：父母平素健康，兄妹均健康。體格檢查T(mén)：36.2℃，P：80次分，R：18次分，BP：12080mmH

4、g。一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。痛苦病容，神志清，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚、粘膜：全身皮膚粘膜無(wú)黃染，彈性好，無(wú)水腫，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑、皮下出血及紫癜。全身淺表淋巴結(jié)：頜下、鎖骨上、腋下及腹股溝淺表淋巴結(jié)均未觸及。左手中指末節(jié)指背自甲根部尺側(cè)斜向橈側(cè)可見(jiàn)一斜形挫裂傷口，創(chuàng)緣不齊，組織挫傷較重，甲床碎裂，指骨外露，可見(jiàn)指骨斜形骨折，末梢指體色紅，毛細(xì)血管反應(yīng)正常，橈側(cè)半指體痛覺(jué)消失。左環(huán)指中節(jié)指背可見(jiàn)一長(zhǎng)約2.5cm傷口，創(chuàng)緣不離，組織糜爛

5、，挫傷嚴(yán)重，深達(dá)指骨，見(jiàn)中節(jié)指骨骨折，外露。左小指末節(jié)可見(jiàn)一挫裂傷口，深達(dá)皮下。各傷口污染重度，出血活躍。輔助檢查：X光片示：左手中指末節(jié)指骨骨折，左手環(huán)指中節(jié)及末節(jié)指骨骨折。小結(jié)：張骨科，男性，45歲，工人。因于2小時(shí)前工作時(shí)不慎被機(jī)器壓傷左手中，環(huán)，小指致痛疼，流血，指骨外露，活動(dòng)障礙，無(wú)頭暈眼花，無(wú)胸悶氣促，無(wú)惡心嘔吐等癥狀。自行簡(jiǎn)單包扎傷口，未予其他藥物處理，遂由同事送來(lái)我院就診。體檢：生命體征正常。左手中指末節(jié)指背自甲根部尺側(cè)

6、斜向橈側(cè)可見(jiàn)一斜形挫裂傷口，創(chuàng)緣不齊，組織挫傷較重，甲床碎裂，指骨外露，可見(jiàn)指骨斜形骨折，末梢指體色紅，毛細(xì)血管反應(yīng)正常，橈側(cè)半指痛覺(jué)消失。左環(huán)指中節(jié)指背可見(jiàn)一長(zhǎng)約2.5CM傷口，創(chuàng)緣不離，組織糜爛，挫傷嚴(yán)重，深達(dá)指骨，見(jiàn)中節(jié)指骨骨折，外露。左小指末節(jié)可見(jiàn)一挫裂傷口，深達(dá)皮下。各傷口污染重度，出血活躍。X光片示：左手中指末節(jié)指骨骨折，左手環(huán)指中節(jié)及末節(jié)指骨骨折。最后診斷：初步診斷：1、左中指末節(jié)指骨開(kāi)放性骨折2、左環(huán)指中節(jié)指骨開(kāi)放性骨折