課件：結(jié)締組織病和風濕性疾病風濕病學總論

1、風濕病學總論,長治醫(yī)學院內(nèi)科學教研室,Rheumatology,風濕病學歷史風濕病學概念風濕病的分類風濕病的輔助檢查風濕病的治療,Jacob Jordaens1593-1678,The Painter’s Family,,類風濕關(guān)節(jié)炎,The Virgin with Canon,Jan Van Eyck1358-1440,,顳動脈炎,公元前３世紀的《希波克拉底全集》中就 出現(xiàn)“rheuma”（風濕）一詞。“rheuma”源于

2、古希臘語，意為流動。后來，“風濕病” 主要用來說明周身的酸脹和疼痛。,風濕病學歷史,,1776年Scheele發(fā)現(xiàn)尿酸標志著現(xiàn)代風濕病學開始。1942年病理學家Klemper提出了“膠原病” 的概念。1952年Ehrich建議更名為“結(jié)締組織病” 。當今臨床學家多主張使用“風濕病”,風濕病學歷史,類風濕因子（1940年） 狼瘡細胞 （1948年） 抗核抗體 （1950年） H

3、LA-B27 （ 1973年）一系列重大進展使風濕病學的研究進入到免疫學和分子生物學的嶄新階段。,風濕病學歷史,風濕病學歷史風濕病學概念風濕病的分類風濕病的輔助檢查風濕病的治療,風濕 (rheumatism) 指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織出現(xiàn)的慢性疼痛。 風濕性疾病 (rheumatic diseases)指累及骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（包括肌腱、韌帶、肌肉、滑囊、筋膜等）的一組疾病。,風濕病學概念,風濕病學歷史風濕病學概念

4、風濕病的分類風濕病的輔助檢查風濕病的治療,,第一類 彌漫性結(jié)締組織病 第二類 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病第三類 骨性關(guān)節(jié)炎第四類 感染性關(guān)節(jié)炎 第五類 代謝和內(nèi)分泌第六類 腫瘤性第七類 神經(jīng)血管病第八類 骨與軟骨病變第九類 非關(guān)節(jié)性風濕病第十類 其他具關(guān)節(jié)癥狀的疾病,風濕病的分類,彌漫性結(jié)締組織病 1 類風濕

5、關(guān)節(jié)炎(RA) 2 幼年關(guān)節(jié)炎(JA) 3 紅斑狼瘡(LE) 4 硬皮病(SSc) 5 彌漫性筋膜炎伴或不伴嗜酸粒細胞增多癥 6 多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM) 7 系統(tǒng)性血管炎 白塞病 結(jié)節(jié)性多動脈炎 Wegener肉芽腫 8 干燥綜合征(SS) 9

6、 重疊綜合征 10 其他 風濕性多肌痛等,風濕病的分類,類風濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）,風濕病的分類,類風濕關(guān)節(jié)炎（ RA）,晨僵多關(guān)節(jié)炎手關(guān)節(jié)炎對稱性關(guān)節(jié)炎類風濕結(jié)節(jié)類風濕因子放射學改變,類風濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)表現(xiàn),晨僵關(guān)節(jié)腫痛關(guān)節(jié)畸形 關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜 天鵝頸樣畸形 紐扣花畸形,梭形腫脹,,關(guān)節(jié)畸形,關(guān)節(jié)脫位,Swan-neck deformi

7、ties are seen in the second, third, and fourth digits of a patient with chronic rheumatoid arthritis. A boutonniere deformity of the fifth digit is present.,天鵝頸樣改變,類風濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn),類風濕結(jié)節(jié)類風濕血管炎肺臟心包炎,類風濕結(jié)節(jié),類風濕關(guān)節(jié)炎指端壞死,眼炎,肺結(jié)節(jié)

8、樣病變,,肺間質(zhì)纖維化,類風濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)X線表現(xiàn),骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)面呈蟲蝕樣破壞關(guān)節(jié)半脫位及纖維性、骨性強直,關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵襲破壞,系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus SLE),頰部紅斑盤狀紅斑光過敏口腔潰瘍關(guān)節(jié)炎漿膜炎腎病變神經(jīng)系統(tǒng)異常血液學異常免疫學異常抗核抗體效價高,面部蝶形紅斑,,盤狀紅斑,光過敏,,狼瘡脫發(fā),,口腔潰瘍,,血管炎

9、,,關(guān)節(jié)炎，類似類風濕關(guān)節(jié)炎，但無關(guān)節(jié)破壞,胸腔積液,狼瘡腎炎腎小球改變,抗ds-DNA、抗核抗體陽性,系統(tǒng)性硬化（Systemic sclerosis, SSc）,皮膚呈硬、厚、萎縮肌肉關(guān)節(jié)病變系統(tǒng)受損雷諾現(xiàn)象自身抗體：ANA.抗ScL-70.ACA,系統(tǒng)性硬化,,面具臉,手指皮膚增厚變硬,,雷諾現(xiàn)象 (Raynaud’s phenomenon) 蒼白 紫紺,系統(tǒng)性硬化,,肺間質(zhì)纖維化,系統(tǒng)性硬化,多發(fā)性肌

10、炎/皮肌炎 ( Polymyositis/Dermatomyositis, PM/DM ),對稱性、進行性近端肌無力血清肌酶升高肌電圖肌源性損害肌活檢肌肉有壞死、再生、炎癥等皮膚改變：向陽性紫紅斑、暴露部皮疹、Gottron 征（紅紫色斑丘疹、脫屑）自身抗體　ANA 抗JO-1,多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM ),向陽性紫紅斑,暴露部位紅色皮疹,多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM ),Gottron’s征,多發(fā)

11、性肌炎/皮肌炎(PM/DM ),約8%可伴發(fā)惡性腫瘤可早于、晚于、或同時發(fā)生高度警惕惡性腫瘤的發(fā)生,多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM ),干燥綜合征 (Sjögren’s Syndrome, SS ),口干、眼干 如猖獗齲齒、干燥性角膜炎腮腺腫大　皮疹關(guān)節(jié)炎肝、腎、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等受損自身抗體：ANA.RF.抗SS-A.抗SS-B,Rampant dental caries（猖獗齒）,干燥綜合征,干燥性角膜炎,干燥

12、綜合征,腮腺腫大,干燥綜合征,黃疸,紫癜樣皮疹,干燥綜合征,反復口腔潰瘍 反復外陰潰瘍 眼炎 皮膚病變 針刺反應(yīng)陽性,白塞病,口腔潰瘍,白塞病,外陰潰瘍,白塞病,,白塞病,Wegner肉芽腫,鞍鼻 肺遷移性浸潤影或空洞 腎損害,鞍鼻,Wegner肉芽腫,肺部病變,Wegner肉芽腫,網(wǎng)狀青斑,血管炎潰瘍,,第一類 彌漫性結(jié)締組織病 第二類 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病第三類 骨性關(guān)節(jié)炎

13、第四類 感染性關(guān)節(jié)炎 第五類 代謝和內(nèi)分泌第六類 腫瘤性第七類 神經(jīng)血管病第八類 骨與軟骨病變第九類 非關(guān)節(jié)性風濕病第十類 其他具關(guān)節(jié)癥狀的疾病,風濕病的分類,第二類 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病1 強直性脊柱炎2 Reiter綜合癥銀屑病關(guān)節(jié)炎炎性腸病關(guān)節(jié)炎,風濕病的分類,強直性脊柱炎 ( Ankylosing Spondylitis , AS

14、),骶髂關(guān)節(jié)炎肌腱附著點炎眼炎其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)HLA-B27相關(guān),強直性脊柱炎(AS),骶髂關(guān)節(jié)炎改變 （AS),脊柱竹節(jié)樣變 (AS),前葡萄膜炎AS,銀屑病關(guān)節(jié)炎 （psoriatic arthritis PsA),非對稱性遠端指間關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)炎銀屑病皮膚改變與HLA-B27相關(guān),遠端關(guān)節(jié)炎,PsA關(guān)節(jié)腫脹,PsA X線征象（筆帽樣改變）,銀屑病皮膚改變,頂針樣指甲改變,第三類 骨性關(guān)節(jié)炎第四類 感染性關(guān)節(jié)

15、炎 風濕熱第五類 代謝和內(nèi)分泌 痛風,風濕病的分類,痛 風,痛風尿酸鈉結(jié)晶,第六類 腫瘤性 繼發(fā)于白血病、多發(fā)性骨髓瘤第七類 神經(jīng)血管病 腕管綜合征、雷諾氏病第八類 骨與軟骨病變 骨質(zhì)疏松、缺血性骨壞死第九類 非關(guān)節(jié)性風濕病 纖維肌痛第十類 其他,風濕病的分類,風濕病的病理特點,,,,關(guān)節(jié) RA AS

16、OA 痛風 SLE,起病 緩 緩 緩 急驟 不定首發(fā) PIP、 MCP 腕、膝、 膝、腰 第一跖趾 手關(guān)節(jié)或

17、 髖、踝 DIP 關(guān)節(jié) 其它部位痛性質(zhì) 持續(xù)性，休息 休息后加重 活動后加重 痛劇烈、 不定 后加重 夜間重腫性質(zhì) 軟組織為主 軟組織為主

18、 骨性肥大 紅、腫、熱 少見畸形 常見，明顯 部分 小部分 少見 偶見 影響功能演變 對稱性多關(guān) 不對稱下肢關(guān) 負重關(guān)節(jié) 反復發(fā)作 節(jié)炎 節(jié)炎，少關(guān)節(jié)炎 癥狀明顯脊柱炎和 偶

19、有 必有， 腰椎增生 無 無（或）骶髂 功能受限 唇樣變關(guān)節(jié)炎,,屬自身免疫病，曾稱膠原病。以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。病變累及多個系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。同一疾病在不同患者的臨床譜和預后差異甚大。對糖皮質(zhì)激素有一定的反應(yīng)。其慢性病程和晚期累及多個器官損害造成

20、醫(yī)療中許多難點，只有早期診斷，病進行合理治療才能使患者得到良好的預后。,彌漫性結(jié)締組織病的特點,,,風濕科,骨科,皮膚科,眼科,耳鼻喉科,口腔科,呼吸內(nèi)科,循環(huán)內(nèi)科,消化內(nèi)科,泌尿內(nèi)科,神經(jīng)內(nèi)科,血液科,婦產(chǎn)科,風濕病學歷史風濕病學概念風濕病的分類風濕病的輔助檢查風濕病的治療,風濕病的普通常規(guī)檢查,血、尿、便常規(guī) 肝腎功能 心電圖、腹部B超 X片、CT、MRI、血管造影,關(guān)節(jié)液的檢查,主要鑒別炎癥性或非炎癥性的

21、關(guān)節(jié)病變以及導致炎癥性反應(yīng)的可能原因 WBC NE% 非炎性關(guān)節(jié)液 〈2000 不高 炎性關(guān)節(jié)液 20，000 70% 化膿性關(guān)節(jié)液 外觀呈膿性，且白細胞數(shù)更高。,風濕病的特殊輔助檢查,唾液流率淚液分泌試驗、淚膜破裂時間、角膜染色試驗腮腺造影唇腺活檢、肌肉活檢、皮膚活檢,風濕病的特殊輔助檢查,風濕性疾病常見自身抗體

22、,抗核抗體類風濕關(guān)節(jié)炎早期血清學自身抗體抗中性粒細胞胞漿抗體,風濕病的特殊輔助檢查,抗核抗體的分類,抗可溶性核抗原(ENA)抗體 （Sm、RNP、SSA、SSB、 Scl70、Jo-1抗體、抗U1RNP等）,風濕病的特殊輔助檢查,ANA,類風濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗體 RF ( 類風濕因子) APF (抗核周因子) AKA (抗角蛋白抗體) AFA （抗聚角蛋白微絲蛋白抗體

23、） 抗CCP （環(huán)瓜氨酸肽）意義：用于類風濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷,風濕病的特殊輔助檢查,類風濕因子（rheumatoid factor, RF）類風濕關(guān)節(jié)炎血清學自身抗體RF 是抗人IgG Fc段的抗體，它可與自身的IgG相結(jié)合，故又是一個自 身抗體。RF和自身IgG形成的免疫復合物是造成關(guān)節(jié)局部尤其是 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)因素。,風濕病的特殊輔助檢查,,,（×40倍）核周橢圓形或圓形、界限清楚的均質(zhì)熒光顆粒

24、,APF positive,,（×40倍） Wistar大白鼠食道上皮板層狀熒光,,AKA positive,風濕病學歷史風濕病學概念風濕病的分類風濕病的輔助檢查風濕病的治療,風濕病治療原則,1、病人教育2、早期治療3、聯(lián)合用藥4、方案個體化5、功能活動,風濕病治療分類,非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX2抑制劑、 選擇性抑

25、制劑 慢作用抗風濕藥：柳氮磺胺吡啶 、羥氯喹等 免疫抑制劑：甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、愛諾華 糖皮質(zhì)激素 免疫及生物學治療 1、靶分子治療 (HLA、TCR疫苗及基因治療) 2、免疫凈化（免疫清除、免疫重建） 3、免疫調(diào)節(jié)藥 抗痛風藥 軟骨保護劑 中草藥,非甾體抗炎藥（NSAIDs）,機制：環(huán)氧化酶抑制劑 具有退熱、止痛、抗炎、消腫作用。不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)（糜爛、潰瘍、出血

26、）　 外周血細胞減少、腎、肝損害、哮喘等選擇性COX-2抑制劑能減少胃腸道不良反應(yīng)劑型、劑量個體化注意：避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用對癥治療：不能更改病程和預防關(guān)節(jié)破壞,糖皮質(zhì)激素,抗炎 迅速減輕關(guān)節(jié)腫痛，不能阻止病情進展。適應(yīng)癥１.改善生活質(zhì)量（小劑量潑尼松每日10-15mg）　２.嚴重血管炎３.高熱、大量關(guān)節(jié)腔或心包積液等?！　　。ㄖ匕Y患者，劑量視病情而調(diào)整）橋梁 可作為DMARDs起效前的“