老年病學(xué)總論新

1、1,老年病學(xué)總論,桑德春,2,一、掌握衰老的概念、衰老的特征、老年病的類型、發(fā)病基礎(chǔ)以及疾病特點(diǎn)、老年病診斷和健康評(píng)估、掌握老年人用藥原則。二、了解老年病要點(diǎn)、老年病的病史采集、體格檢查、客觀檢查方法、老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、藥物不良反應(yīng)及其注意點(diǎn)、老年患者的外科處理原則、老年期年齡劃分界限、老年人的生理功能變化。,3,第一節(jié) 老年病概論 老年醫(yī)學(xué)是研究人類衰老的機(jī)理、人體老年性變化、老年病的防治及老年人衛(wèi)生與保健的科學(xué)。,4

2、,一、老年期的相關(guān)問題㈠老年期年齡劃分界限⒈WHO對(duì)老年期劃分標(biāo)準(zhǔn)老年期的年齡界定標(biāo)準(zhǔn)：一般除根據(jù)歷法年齡外，還有從生物、心理、社會(huì)等方面劃分的年齡。歷法年齡（時(shí)序年齡）：是以年為單位表示人自出生以后所經(jīng)歷的時(shí)間過程。,5,WHO的標(biāo)準(zhǔn) 44歲以下青年人；45-59歲中年人；60-74歲年輕老年人；75歲以上老年人；90歲以上長壽老年人。,6,⒉我國的老年期劃分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1980年國際老年學(xué)會(huì)亞太地區(qū)第一次會(huì)

3、議規(guī)定的60歲為老年期的開始年齡。分3個(gè)年齡層次：45-59老年前期；60-89老年期；90歲以上為長壽期。,7,人口老齡化問題：以一定年齡的老年人口在總?cè)丝谥兴急壤M(jìn)行確定。 聯(lián)合國規(guī)定的老齡化社會(huì)年齡構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)：65歲以上老年人占總?cè)丝诒壤?%以上；60歲以上老年人占總?cè)丝诒壤?0%以上。2000年我國60歲以上老年人占人口總數(shù)11%，進(jìn)入老年化社會(huì)。,8,健康的老年化康復(fù)醫(yī)療目標(biāo)：維護(hù)軀體健康預(yù)防功能衰老提高生活質(zhì)量,9

4、,,㈡衰老⒈衰老的概念 目前各學(xué)科對(duì)衰老進(jìn)行了大量的研究,但由于衰老的本質(zhì)尚不清楚,故難下準(zhǔn)確定義,只能提出若干概念,從不同角度概括其內(nèi)涵:⑴衰老是機(jī)體隨時(shí)間推移出現(xiàn)的退行性變化及其過程。⑵衰老是個(gè)體細(xì)胞、組織、器官功能減退的狀態(tài)。⑶衰老是機(jī)體內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定性顯著降低的階段。,10,⑷衰老是機(jī)體不能不能經(jīng)常保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性和自我修復(fù)能力失調(diào)的狀態(tài)，⑸衰老是分子水平上出現(xiàn)微小變化的綜合表現(xiàn)。⑹衰老是遺傳障礙積累的結(jié)果。

5、⑺衰老是多種因素聯(lián)合作用引起的全身性、進(jìn)行性、退行性變化，而非單一過程的結(jié)果。⑻衰老是指隨著年齡增長而產(chǎn)生的一系列生理和解剖學(xué)方面的退行性變化，即是機(jī)體對(duì)內(nèi)、外環(huán)境適應(yīng)能力逐漸減退的表現(xiàn)。⑼衰老是機(jī)體的各種功能、感受性及能量都出現(xiàn)退行性變化的結(jié)果。⑽衰老是機(jī)體發(fā)育成熟以后所出現(xiàn)的衰退過程。,11,目前對(duì)衰老較全面 的認(rèn)識(shí)是： 衰老是指在生命中，當(dāng)生長發(fā)育達(dá)到成熟以后，隨著年齡的增長，機(jī)體在形態(tài)結(jié)構(gòu)與生理功能方面所呈現(xiàn)出的

6、各種不利于自身的退行性變化的過程。 可分生理性衰老和病理性衰老。兩者常同時(shí)存在，相互影響，形成一系列復(fù)雜的變化。不同個(gè)體衰老速度、狀態(tài)有顯著的個(gè)體差異。,12,⒉衰老的特征⑴衰老具有普遍性：存在于每個(gè)機(jī)體，受各種因素影響，機(jī)體形態(tài)、功能發(fā)生變化。⑵衰老具有漸進(jìn)性和不可逆行性：盡管個(gè)體衰老速度不同，但總的趨勢是一致的。⑶生理性與病理性衰老過程相互作用。,13,⒊衰老的相關(guān)名詞⑴老化：是指隨著年齡的增長而產(chǎn)生的的一系列解

7、剖和生理學(xué)方面的退行性變化，致使機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境的適應(yīng)能力逐漸下降的表現(xiàn)。 與衰老的含義基本相似，都為老年期變化，都是機(jī)體生命過程中的必然規(guī)律，衰老是老化的后期階段，衰老的含義包含在老化的概念之中，通常與衰老并提。⑵增齡（加齡）：其含義比衰老和老化更廣泛，是指成熟期以后的隨著年齡增長所致的變化。⑶老征：指老年期變化的表現(xiàn)。是評(píng)價(jià)老化程度的指標(biāo)。,14,⒋衰老的形態(tài)變化：⑴身高的變化：20歲左右達(dá)到頂點(diǎn)。35歲以后，由于椎

8、間盤結(jié)構(gòu)的改變、椎骨扁平化、脊柱及下肢彎曲等因素使身高平均每10年下降1cm左右。⑵體重的變化：由于細(xì)胞、組織、器官萎縮、脫水及鈣磷代謝異常變化等，體重逐漸下降趨勢。但有的在40-45歲以后皮下脂肪的堆積會(huì)逐漸發(fā)胖，男腹部，女腰、臀部。⑶容貌的變化：多巴過氧化酶、酪氨酸酶↓--白發(fā)；脂肪、彈性組織↓、脫水、肌肉牽拉—皺紋等。,15,⑷循環(huán)系統(tǒng)：心臟纖維組織增多，脂褐素沉積。心肌線粒體中的酶的活性降低。心肌興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性

9、減弱，心輸出量下降（65歲老年人較年輕人減少30-40%）。心肌間膠原和彈性硬蛋白增加，心內(nèi)膜纖維化，瓣膜硬化或鈣化，順應(yīng)性下降，儲(chǔ)備能力下降。動(dòng)脈硬化逐漸加重，周圍血管阻力增加、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生冠心病。血壓有隨增齡升高趨勢；調(diào)節(jié)血壓能力下降，易直立性低血壓。,16,⑸呼吸系統(tǒng)：胸闊彈性下降、順應(yīng)性減低，胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)。呼吸道黏膜萎縮，潤化氣體的功能減弱，咳嗽反射功能降低，免役功能下降，易發(fā)生肺部疾患。氣道

10、肌力減弱，易出現(xiàn)腭脫垂、舌后墜，出現(xiàn)打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征。呼吸肌、膈肌及其韌帶萎縮，肋軟骨鈣化，肺和氣道彈性減弱，通氣和換氣功能減退，肺泡數(shù)量減少，肺通氣量下降（約為年輕人的50-60%），殘氣量增多，對(duì)缺氧和酸堿失衡的調(diào)節(jié)能力差。,17,⑹消化系統(tǒng)：牙齦萎縮，牙齒松動(dòng)脫落。口腔粘膜萎縮，唾液分泌減少，味蕾萎縮，咀嚼功能減退，食欲下降。食道、胃及腸運(yùn)動(dòng)功能減弱，排空時(shí)間延長。消化道腺體分泌減少，胃粘膜萎縮，胃酸及有關(guān)的酶減

11、少，影響消化、吸收功能。大腸功能降低，便秘。旰細(xì)胞數(shù)減少，肝血流減少，肝儲(chǔ)備功能降低，合成蛋白及各種代謝酶的活性降低，解毒能力下降膽道粘膜萎縮，囊壁張力下降，膽汁分泌減少。支配吞咽的神經(jīng)和肌肉功能減退，發(fā)生誤咽。,18,⑺泌尿系統(tǒng)：腎單位從40歲以后開始減少，到80歲腎重量和體積約減少30%。腎小球數(shù)量減少，近曲小管基底膜增厚，腎血管硬化，官腔萎縮。腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率下降，腎小管重吸收功能和濃縮功能減退，對(duì)水、電解

12、質(zhì)調(diào)節(jié)能力下降。腎儲(chǔ)備能力下降易受損害。膀胱肌萎縮、容量減少、收縮能力減弱，殘余尿量增加。括約肌萎縮、肌張力下降，尿急、尿頻、尿失禁。男性激素減少，前列腺增生，可出現(xiàn)尿潴留。,19,⑻神經(jīng)系統(tǒng)：腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞的數(shù)目減少，大腦萎縮程度加快，70歲以上的老年人神經(jīng)元數(shù)目僅為青年人的60-80%。腦內(nèi)某些神經(jīng)遞質(zhì)減少，功能紊亂；細(xì)胞內(nèi)有脂褐素和淀粉樣物質(zhì)沉積；大腦皮層的分析能力下降。EEG中慢波增多，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降，感覺減退、

13、觸覺和溫覺閾值下降，反射延緩。大腦血流量及耗氧量減少，記憶減退，注意力不集中，性格改變，應(yīng)急能力差。由于兒茶酚胺含量減少，老年人睡眠時(shí)間減少、質(zhì)量下降，精神抑郁，動(dòng)作緩慢。,20,⑼內(nèi)分泌系統(tǒng)：腦腺體重量減輕，下丘腦-垂體軸的反饋受體敏感性降低。腎上腺皮質(zhì)出現(xiàn)退性性改變，皮質(zhì)醇分泌減低，雄性激素分泌減少。甲狀腺重量減輕，攝取碘、分泌激素的功能減退，基礎(chǔ)代謝率降低、機(jī)體應(yīng)激能力明顯減弱，出現(xiàn)怕冷，皮膚干燥，心率減慢，卷怠等癥狀。

14、胰島功能減退，葡萄糖耐量降低，胰島素 分泌不足。性腺功能降低，男性睪丸萎縮睪丸酮水平降低，女性雌激素水平下降，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、陰道炎等疾病。,21,⑽造血系統(tǒng)： 紅骨髓減少，脂肪細(xì)胞相對(duì)增多，胸腺、淋巴組織和脾逐漸萎縮。白細(xì)胞中粒細(xì)胞核分葉過多，核絲斷裂數(shù)較青年人高，血小板數(shù)量無明顯變化，但功能改變，血小板的激活與釋放反應(yīng)增強(qiáng)。 總之，血象無明顯改變，但造血的代償功能減退，發(fā)生貧血后對(duì)治療反應(yīng)相對(duì)緩慢，粒細(xì)胞功能減退抗感

15、染能力下降。,22,⑾免疫系統(tǒng)：免疫異常增強(qiáng)：產(chǎn)生多種自家抗體（如抗甲狀腺抗體、抗核抗體等）。免疫缺陷：胸腺素分泌不足，致使T細(xì)胞補(bǔ)給不足，分辨新抗原的能力減弱；干細(xì)胞分裂能力；B細(xì)胞對(duì)抗原應(yīng)答反應(yīng)能力下降等。 由于免疫細(xì)胞的功能改變，體內(nèi)特異性抗體的生成能力明顯下降，接種某些疫苗后可能不發(fā)生免疫應(yīng)答反應(yīng)。,23,⑿感官系統(tǒng)：視覺：視力敏感度減低，瞳孔變小、晶體變黃，眼底血管硬化，視網(wǎng)膜變薄，眼瞼下垂，淚液分泌減少；

16、光感閾值上升，在亮度差或背景對(duì)比度底時(shí)視物模糊；視覺立體感減退，迅速調(diào)節(jié)遠(yuǎn)、近的能力下降；色覺減退；視野縮小，易患青光眼，白內(nèi)障，視網(wǎng)膜病變。聽覺：耳蝸和聽神經(jīng)變性，耳蝸上神經(jīng)上皮、小血管萎縮；內(nèi)耳骨質(zhì)硬化、增生，妨礙聲波傳導(dǎo)。雙耳聽力閾值低，對(duì)高頻波不敏感；易患神經(jīng)性耳聾。皮膚：組織細(xì)胞減少，真皮層厚度降低，彈性蛋白纖維化；色素沉著；皮下脂肪、汗腺、毛細(xì)血管減少；對(duì)冷、熱、痛的感覺遲鈍；對(duì)各種刺激的耐受性和傷口愈合能力差，易出現(xiàn)損

17、傷和壓瘡。味覺：舌乳頭萎縮，味蕾減少，味閾升高，食欲下降。嗅覺：嗅黏膜萎縮，嗅覺遲鈍。,24,⒀運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)： 運(yùn)動(dòng)生理功能的減退與骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉等組織、器官老化有關(guān)，也與中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心肺器官功能的變化有關(guān)。 老年后骨骼中的有機(jī)物質(zhì)含量減少，骨質(zhì)變薄、骨髓變寬、骨小梁減少、骨密度降低，骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折。 關(guān)節(jié)軟骨滑膜鈣化和纖維化，毛細(xì)血管硬化，供血不足，關(guān)節(jié)軟骨變性。韌帶、腱膜、關(guān)節(jié)囊鈣化及纖

18、維化，關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低。骨質(zhì)增生骨刺形成。 肌纖維萎縮，肌肉的糖原積聚，肌肉的興奮性和傳導(dǎo)性減退，肌肉伸展性、彈性差，易出現(xiàn)肌肉疲勞，疼痛。肌肉力量減退。,25,⒁老年人的心理變化①心理功能隨增齡而發(fā)生變化：心理活動(dòng)在生理?xiàng)l件、生存條件、社會(huì)文化、生活方式、自我意識(shí)等多因素的影響發(fā)生變化。心理變化與生理功能的衰老過程有密切關(guān)系，如隨著腦細(xì)胞的老化、腦萎縮機(jī)械記憶力、回憶能力減退；思維的敏感性、操作速度和注意力減退。,26

19、,②情緒、性格變化明顯： 與社會(huì)、家庭角色改變，疾病、經(jīng)濟(jì)、等多方面因素有關(guān)。表現(xiàn)在情緒、性格、意志、認(rèn)知等方面。對(duì)上面變化不適應(yīng)，產(chǎn)生失落感、恐懼感等。出現(xiàn)明顯的情緒變化是沉默寡言、表情淡漠、焦慮、抑郁、急噪易怒。性格方面表現(xiàn)為任性、固執(zhí)、偏執(zhí)、愛發(fā)牢騷。心理功能穩(wěn)定者表現(xiàn)為良好的適應(yīng)能力，樂觀面對(duì)現(xiàn)實(shí)。,27,③心理發(fā)展具有潛能和可塑性：老年人記憶能力、反應(yīng)速度、限時(shí)學(xué)習(xí)能力下降，學(xué)習(xí)易受外界條件影響。老年人

20、后天獲得的與文化、知識(shí)及長期的經(jīng)驗(yàn)積累有關(guān)的能力較好，有時(shí)會(huì)有提高。創(chuàng)造良好的活動(dòng)、學(xué)習(xí)和生活條件，滿足老年人的各種需求是十分必要的。人心理活動(dòng)與行為的基本動(dòng)力是腦中反映的個(gè)體內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定。滿足老年人的需求緩解和控制潛在的危機(jī)和應(yīng)急因素，減少心理波動(dòng)。通過溝通，建立社會(huì)、家庭、單位的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，增加信息來源，改善心理變化。通過治療、康復(fù)、護(hù)理等手段提高老年人自我保健能力和健康水平，緩解心理波動(dòng)。,28,③心理問題是誘發(fā)心身

21、疾病的潛在危險(xiǎn)因素：心理和機(jī)體健康有著十分密切聯(lián)系，心理與生理平衡受神經(jīng)系統(tǒng)多環(huán)路的反饋性調(diào)節(jié)。老年期是生活事件多發(fā)階段，衰老出現(xiàn)的生理障礙，生活能力的部分或全部喪失，疾病等因素的影響，老年人心理會(huì)產(chǎn)生復(fù)雜的活動(dòng)過程，導(dǎo)致心理與生理平衡狀態(tài)紊亂，神經(jīng)、心血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能變化。針對(duì)上述問題采取對(duì)策。,29,⒌衰老的機(jī)制,30,⑴遺傳程序?qū)W說 老化和分化一樣,由遺傳決定按一定程序進(jìn)行且不可逆轉(zhuǎn),控制這樣程序的動(dòng)因來自與衰

22、老有關(guān)的基因,在生命活到一定的時(shí)刻就發(fā)揮作用,使機(jī)體產(chǎn)生退行變,衰老是這些變化的積累.,31,⑵自由基學(xué)說 人體內(nèi)的酶促反應(yīng)或機(jī)體受不正常的內(nèi),外環(huán)境因素的刺激產(chǎn)生額外的自由基,如羥自由基,超氧陰離子自由基,它們具有高度的反應(yīng)能力,作用于生物體蛋白,核酸和脂質(zhì)等而發(fā)生過氧化,對(duì)生物體有害,蓄積引起老化,32,⑶交聯(lián)學(xué)說 組織膠原蛋白的共價(jià)交聯(lián)鍵隨年齡而增加,在結(jié)締組織中架橋數(shù)目增加,膠原蛋白的不溶性也隨之增加,聚集過多

23、后會(huì)使結(jié)締組織致密化,營養(yǎng)物質(zhì)不能達(dá)到細(xì)胞,使細(xì)胞和組織功能下降,漸漸呈老化改變.細(xì)胞代謝物不能順利擴(kuò)散出去堆積細(xì)胞內(nèi)加速老化.,33,⑷免疫學(xué)說胸腺退化—胸腺素減少—T細(xì)胞減少—免疫功能下降—衰老.年齡增加—白介素減少—免疫功能下降—機(jī)體老化.,34,⑸神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)說腦功能減退(特別是丘腦)—垂體激素分泌減少—其它腺體分泌減少—機(jī)體老化.⑹大腦傷害學(xué)說各種過分刺激—大腦皮層長期興奮—腦細(xì)胞破壞—支配全身能力下降—衰老.,3

24、5,⑺端粒酶學(xué)說,36,⒍影響衰老的因素⑴遺傳老化是細(xì)胞的發(fā)生,發(fā)展同樣按照遺傳規(guī)律先天決定的程序進(jìn)行的.⑵環(huán)境①溫度 一般認(rèn)為高溫壽命短,低溫壽命長.②放射線 照射后DNA復(fù)制或修復(fù)過程損害,引起衰老.③運(yùn)動(dòng) 好運(yùn)動(dòng)的人,心肺儲(chǔ)備能力大,血中高密度脂蛋白高而減緩老化.④營養(yǎng) 低熱量.低脂肪,低糖,充足蛋白和維生素及適量無機(jī)鹽及微量原素有利健康.,37,⒎抗衰老的措施⑴抗衰老①非藥物性抗衰老（老年人合理生活）

25、生活規(guī)律：不抽煙，少飲酒，合理飲茶；重睡眠，防過勞，起居有常。 情緒樂觀：A正確評(píng)價(jià)自我健康狀況；B正確認(rèn)識(shí)自己，把握心理平衡。 堅(jiān)持活動(dòng)：A持之以恒；B適當(dāng)強(qiáng)度 （中等強(qiáng)度）運(yùn)動(dòng)后心率=（220-年齡）X70%；C循序漸進(jìn)；D檢查效果 ：脈搏增加數(shù)<運(yùn)動(dòng)前70%。 合理營養(yǎng)：雜糧混食，低脂肪，高維生素，適量蛋白質(zhì),38,②藥物抗衰老抗氧化劑 ：維生素E ,維生素C, 半胱氨酸。激素類物質(zhì) ：褪黑激素、生長激素、胸腺因

26、子，氫化可的松。普通元素及微量元素：鉀、鈣、鎂、鐵；硒、鍺。中藥 ：人參,黃芪,何首烏，枸杞，茯苓，黨參。,39,⑵去衰老①去衰老技術(shù)的必要條件：（不遭受免疫排斥；所制造的配件必須比本身的構(gòu)件年輕；倫理和法律許可。②目前研究的去衰老技術(shù)：自身器官干細(xì)胞分離培養(yǎng)。干細(xì)胞功能： 自我更新； 高度分化按照功能分類：全能干細(xì)胞，多能干細(xì)胞按照來源分類：成體干細(xì)胞，胚胎干細(xì)胞 克隆人胞質(zhì)內(nèi)精子注射技術(shù),40,第二節(jié) 老年疾病的

27、臨床特點(diǎn)老年人具有的三大特征：①脆弱性：衰老使機(jī)體儲(chǔ)備功能、適應(yīng)能力、和抵抗能力下降，對(duì)疾病和藥物副作用易感性增加。②特殊性：由于衰老的存在即使與成年人患同一種疾病，從發(fā)病到預(yù)后表現(xiàn)不一樣。③高危性：表現(xiàn)為患病率高、并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)多、手術(shù)危險(xiǎn)性大、病死率高。,41,一、老年病的類型⒈急性疾病： 指衰老機(jī)體免疫功能免疫等功能減退引起的急性疾病，如老年肺炎等感染性疾病，肺炎占高齡老人直接死亡的首位。⒉慢性疾?。?/p>

28、 指成年人也可發(fā)病而老年人群患病率明顯增高的慢性疾病，如高血壓、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性退行性疾病等。這類疾病已成為影響老年人健康的主要問題，常具有多種特征及不可逆的病理改變，發(fā)病機(jī)制需進(jìn)一步研究，缺乏特效治療。⒊特有的健康問題 由于衰老及多種因素的影響，出現(xiàn)的老年人特有病癥。如癡呆、老年跌倒、臥床不起、尿失禁等。,42,,二、老年病的發(fā)病基礎(chǔ)㈠衰老是 老年病的發(fā)病基礎(chǔ)衰老：30歲后隨著 年

29、齡增加個(gè)各器官功能全面逐漸減退的過程。衰老與老年病有直接關(guān)系衰老速度快---老年病發(fā)生的早衰老程度重---病情復(fù)雜衰老所致的各器官變化---為老年病提供基礎(chǔ)應(yīng)急狀態(tài)下---衰老可能成為發(fā)病的關(guān)鍵因素年齡增長----細(xì)胞突變率增高、免疫功能減退,43,㈡某些老年病就是衰老的產(chǎn)物⒈衰老達(dá)到一定程度可直接致病晶狀體硬化、變性----老年性白內(nèi)障神經(jīng)細(xì)胞的逐漸減少----癡呆卵巢萎縮、雌激素減少---骨質(zhì)疏松⒉衰老增加了患

30、病機(jī)會(huì)，是老年病之源。⒊衰老---疾病---死亡三大類死亡：疾病死亡、事故死亡、衰老死亡。疾病死亡居多。,44,三、老年病的特點(diǎn)㈠多病共存有資料報(bào)道：每位老年人平均共患6種疾病。表現(xiàn)為多種器官同時(shí)患病。同一器官的多種病變。合并有多種慢性病的同時(shí)急性病和致殘率增加。病情復(fù)雜、診斷困難。原因是：應(yīng)急能力降低 生理平衡易受影響而紊亂 機(jī)體儲(chǔ)備能力下降

31、 多種損傷的相互影響,45,㈡起病緩慢許多老年人都患有慢性疾病，如不加入認(rèn)為干預(yù)，有一個(gè)自然發(fā)展過程。老年人起病隱匿，自然經(jīng)過緩慢、癥狀表現(xiàn)不明顯。對(duì)老年人要定期健康檢查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。㈢變化迅速老年病發(fā)展到一定階段后，器官功能處于衰竭邊緣，遇有應(yīng)急反應(yīng)，就會(huì)出現(xiàn)明顯病情變化。,46,㈣發(fā)病方式獨(dú)特：隨著老化程度加重，老年人最脆弱的部位是腦、下尿路、心血管及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。常以跌倒、不想活動(dòng)

32、、精神癥狀、大小便失禁及生活能力喪失等老年病五聯(lián)征之一或幾項(xiàng)表現(xiàn)出來，年齡越大越是如此。切忌將其誤認(rèn)為年老所致而延誤診斷和治療。,47,㈤癥狀和體征不典型⒈不表現(xiàn)疾病的特異癥狀：如老年肺炎和感冒僅表現(xiàn)納少、乏力，缺乏呼吸道癥狀。⒉共存的多種疾病之間的相互影響，使癥狀不典型。⒊無癥狀多。⒋將典型表現(xiàn)誤認(rèn)為不典型原因：衰老、衰老、病疾交織在一起、感受力差等。,48,㈥合并癥多 老年人患病的臨床癥狀復(fù)雜，很多

33、因素的早期影響可導(dǎo)致合并癥出現(xiàn)。⒈感染：免疫力低下、慢性病—各種感染—抗生素—真菌感染。是常見并發(fā)癥和死亡原因。⒉水電解質(zhì)紊亂：細(xì)胞內(nèi)液少、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性差、代償能力減退—易紊亂。口渴中樞敏感性差—無口渴感—失水。⒊多臟器功能衰竭⒋運(yùn)動(dòng)減少性疾?。何s、褥瘡、骨質(zhì)疏松、血栓、癡呆等。,49,㈦藥物不良反應(yīng)多：老年人常見一人多病,而接受多種藥物治療。藥物吸收、代謝、排泄等功能障礙,導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積易于中毒。衰老機(jī)體自穩(wěn)狀

34、態(tài)失控,增加了機(jī)體對(duì)許多藥物的敏感性、改變了常規(guī)劑量的反應(yīng)性。衰老伴隨思維及精神的變化造成用藥不能安全有效,不良反應(yīng)多有發(fā)生。一般比成人高3倍，情節(jié)嚴(yán)重。應(yīng)注意這一問題的嚴(yán)重性,合理用藥。 減少醫(yī)源性疾病值得重視。,50,四、老年病要點(diǎn)㈠區(qū)分衰老與疾病衰老本身不會(huì)導(dǎo)致癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀或突然功能減退都是疾病所至。衰老和疾病的表現(xiàn)不同：如深睡眠減少、快眼動(dòng)睡眠/非快眼動(dòng)睡眠增加—衰老；白天嗜眠、夜間失眠—病理改變。70歲后主

35、動(dòng)脈瓣早期收縮期雜音＜3/6、不向頸部傳導(dǎo)—主動(dòng)脈瓣硬化； ＞3/6、向頸部傳導(dǎo)—、A2減弱拌震顫--主動(dòng)脈瓣狹窄等。㈡生理儲(chǔ)備有限：運(yùn)動(dòng)后體力不足、絕對(duì)臥床后功能恢復(fù)慢、制動(dòng)后易攣縮等。㈢提高自身臨床素質(zhì)：按全科醫(yī)生的模式，英國標(biāo)準(zhǔn)。㈣加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作。,51,第三節(jié) 老年診斷學(xué)一、病史采集⒈內(nèi)容：除普通病人的內(nèi)容外，應(yīng)補(bǔ)充老年患者的有關(guān)內(nèi)容。如：營養(yǎng)狀況、精神狀況、ADL能力、用藥情況、社交狀況、治療計(jì)劃和目標(biāo)等。⒉價(jià)值：

36、從老年人獲得的病史，診斷價(jià)值低。原因：老年人有潛在性疾病、臨床表現(xiàn)不典型、病程長、感覺遲鈍、語言障礙癡呆等。不能忽略病史對(duì)診斷的重要性。⒊困難與對(duì)策：記憶不確切—向家屬或陪住了解、翻閱過去病歷；反應(yīng)遲鈍—詢問速度慢、語言清晰、耐心、正面接觸病人、配合查體；主訴多與少，多—耐心，少—誘導(dǎo)；隱瞞癥狀—仔細(xì)。,52,,二、體格檢查㈠生命體征基礎(chǔ)體溫低，70歲以上患者的感染常無發(fā)熱，若午后體溫比晨起高1度以上，應(yīng)視為發(fā)熱。低溫癥（＜

37、35度）。直立性低血壓：平臥10分鐘，直立后1、3、5分鐘各測血壓1次，直立時(shí)任何一次收縮壓較臥位≤20mmHg或舒張壓≤10mmHg。餐后低血壓：餐后收縮壓比餐前降低≥20mmHg、舒張壓≥10mmHg。多見早餐。假性高血壓：見于動(dòng)脈硬化，用Osler試驗(yàn)判斷（將袖套充氣，使其超過患者收縮壓20mmHg，若應(yīng)能觸摸到橈動(dòng)脈搏動(dòng)即為陽性）。老年人呼吸＞25次/分可能是下呼吸道感染的信號(hào)。,53,㈡一般狀況認(rèn)知精神狀態(tài)步態(tài)

38、供血情況：以皮膚溫度和淺靜脈的充盈度判斷。皮膚、粘膜：肝掌、結(jié)膜炎、結(jié)膜脂肪沉積、唇色素沉積等。㈢頭部顳動(dòng)脈有無壓痛及增厚---炎癥。聽力檢查視力檢查口腔檢查,54,㈣頸部活動(dòng)度血管雜音頸部強(qiáng)直：可見于癡呆、腦血管病、頸椎病、肌肉損傷、帕金森氏病等頸靜脈充盈度㈤胸部外觀少量濕羅音隨體位改變、深呼吸消失—肺邊緣組織膨脹不全。濕羅音長期存在、部位固定—慢性支氣管炎。胸闊、脊柱變形—心臟移位。心臟雜音,55,㈥

39、腹部外觀觸診：搏動(dòng)性腫塊—腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈前方的包塊叩診：有無尿潴留等。指診㈦四肢外觀關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍運(yùn)動(dòng)情況：間歇性跛行（測靜息踝/上臂收縮壓，正常人≥0.95，如低于0.5可提示本病）。肢體動(dòng)脈供血不足：平臥抬高下肢（45度、3分鐘），然后坐位肢體下垂，觀察腳掌皮膚溫度與顏色，抬高肢體皮膚顏色蒼白、發(fā)涼，下垂10秒鐘未恢復(fù)，2-3分鐘后出現(xiàn)深紫紺性潮紅（脈管炎、動(dòng)脈血栓閉塞等）。,56,,㈧神經(jīng)系統(tǒng)高級(jí)腦機(jī)能顱神

40、經(jīng)運(yùn)動(dòng)感覺反射病理征㈨功能評(píng)價(jià)主要是ADL方面的評(píng)價(jià)。,57,三、檢驗(yàn)參考植是判斷老年人正?；虍惓５臉?biāo)準(zhǔn)，是診斷的重要依據(jù)。現(xiàn)有的正常參考植不能充分反映實(shí)際情況。㈠常規(guī)檢查⒈血常規(guī)紅細(xì)胞隨增齡而降低，老年人比成年人減少10%，到高齡時(shí)性別差異消失。一般紅細(xì)胞＜3.5×1012/L，血紅蛋白＜110g/L，紅細(xì)胞壓積＜0.35，作為貧血標(biāo)準(zhǔn)。白細(xì)胞數(shù)多數(shù)認(rèn)為無變化，但也有認(rèn)為3.0-8.9(或7.5) &

41、#215;109/L，T淋巴細(xì)胞減少，60歲減少30%。血小板無明顯變化。,58,⒉尿常規(guī)腎糖閾升高，血糖升高尿糖可陰性。白細(xì)胞＞20/高倍有病理意義。尿培養(yǎng)污染率高，可靠性低，男性≥103/ml、女性≥104/ml為真性菌尿界限。⒊血沉變化范圍大，6—69 mm/h。20歲起每增加10歲，加快2mm/h。有人認(rèn)為男性≤24.1 mm/h，女性≤34.4mm/h，30—40mm/h無病理意義，＞65mm/h考慮感染、腫瘤

42、、結(jié)締組織病。,59,㈡生化檢查⒈電解質(zhì)K、Na、CL、Mg與成人無差距，Ca降低，P降低。血清鐵和不飽和鐵結(jié)合力降低5—10%或無變化。⒉血脂隨年齡增大，血脂先高后低?？偰懝檀己偷兔芏戎鞍?0-25歲開始持續(xù)升高，60-70歲達(dá)到高峰，以后下降，女性絕經(jīng)期前低于男性。高密度脂蛋白在20-60歲保持穩(wěn)定，以后稍升高，70歲后開始下降，女性高于男性。甘油三酯在成年期逐漸升高，男性50-60歲，女性60-70歲開始下降。,

43、60,⒊血糖一般認(rèn)為空腹血糖無變化，但有報(bào)道50歲后每增加10歲，升高0.05—0.1mmol/L（1-2mg/dl）。糖負(fù)荷后的血糖隨年齡增高，50歲后每增加10歲，餐后1h血糖升高0.56mmol/L（10mg/dl），餐后2h及3h血糖上升0.28 mmol/L（5mg/dl）。機(jī)制：對(duì)胰島素敏感性降低和細(xì)胞糖運(yùn)輸?shù)鞍椎淖兓嘘P(guān)。⒋尿素氮、肌酐、尿酸尿素氮參考范圍變寬，上限高出成年人40%。一般認(rèn)為肌酐變化不大，不能完

44、全反映損傷程度。因肌肉萎縮、活動(dòng)量下降，產(chǎn)量低。尿酸無變化或略高。上述變化與腎小球?yàn)V過率降低有關(guān)。,61,㈢功能檢查⒈肝功能血清白蛋白降低10%左右，合成少、分解多。β和γ球蛋白升高。IgG和IgA升高，A/G減低。GOT、GPT、LDH、AKP、 γ-GT、膽紅素?zé)o變化。⒉腎功能入球動(dòng)脈變窄、血流降低，GFR降低。用Ccr反映GFR，若實(shí)際的Ccr低于計(jì)算值提示病理因素所致，等于或高于計(jì)算值為增齡因素所致；Ccr白

45、天低夜間正常—生理性，白天和夜間均低—病理性。尿濃縮功能低，有血容量不足的可能。酚紅排泄試驗(yàn)：50歲后降低，60歲為30%，＜22%腎功低下。,62,⒊肺功能肺活量、1秒率、1秒鐘通氣量降低。肺彈性減退、氣道塌陷、V/Q下降。坐位PaO2=104 .2-0.27×年齡（歲），臥位PaO2=103 .5-0.42×年齡（歲）， PaO2正常下限是70mmHg。PaCO2、pH和HCO3-無明顯變化。易發(fā)生

46、缺氧、精神癥狀等。⒋內(nèi)分泌功能垂體功能：黃體生成素、促卵泡素、隨年齡增高。甲狀腺功能：基礎(chǔ)代謝率低，一般認(rèn)為T3、T4無變化。腎上腺功能：17-酮類固醇、腎素、醛固酮降低；兒茶酚胺、 腎上腺素、去甲腎上腺素增高。性腺功能：男性30歲后雄性激素減少，60歲降50%，女性無差異，50歲后，女性雌激素及黃體減少，到80歲降低50%。鈣代謝：鈣負(fù)荷的降鈣素明顯降低，可被雌激素糾正，1，25（OH）2-D3降低。,63,⒌凝血

47、功能血小板功能亢進(jìn)、表面粘附功能增加對(duì)腎上腺和ADP誘導(dǎo)的凝集功能增強(qiáng)。原因：血小板膜上β受體減少，α2受體增加。,64,四、老年病診斷㈠診斷思路 老年人由于多病共存，不能用一元論解釋患者的全部表現(xiàn)，必須采取多元論，用2種或2種以上的疾病來解釋。㈡診斷標(biāo)準(zhǔn)⒈癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于衰老引起的一系列解剖、生理、代謝的變化癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同與成年人。如老年男女性少尿標(biāo)準(zhǔn)為926ml/d和708ml/d，與排泄功能下

48、降，尿濃縮功能差有關(guān)。⒉疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于老年病表現(xiàn)不典型、多病共存不能把某病標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)化，不一定每一種病都符合相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。如肺心病和冠心病共存時(shí)，冠心病不能用以往的標(biāo)準(zhǔn)套用，需在肺心病的基礎(chǔ)上具備下列條件之一：⑴心絞痛或心肌梗死；⑵無其他原因的左室大；⑶心前導(dǎo)聯(lián)ST-T持續(xù)改變；⑷心臟各類傳導(dǎo)阻滯（右束支除外）。,65,㈢診斷格式 老年人多病共存，其診斷格式應(yīng)按主次順序排列，主要疾病排列在前，在發(fā)病機(jī)制上與主要

49、疾病有關(guān)的疾?。úl(fā)?。┡旁谄浜?，與主要疾病無關(guān)的疾?。úl(fā)病）排在最后。 如：右側(cè)肺炎；右側(cè)胸膜炎；冠心病；前列腺增生。 也可按疾病發(fā)生順序排列。 如：高血壓；冠心病；腦梗塞。,66,五、健康評(píng)估WHO提出：健康不僅是沒有疾病和疼痛，而且包括身體、心理、社會(huì)方面的完好狀態(tài)。WHO組織全球性合作的“健康老齡化決定性因素”方案提出：健康是指軀體、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理和智力五個(gè)方面的良好狀態(tài)。老年人的

50、健康評(píng)估應(yīng)采取多維的評(píng)價(jià)方法，包括ADL、軀體健康、心理健康、社會(huì)健康、經(jīng)濟(jì)狀況等。,67,㈠ADL㈡軀體健康⒈形體健康：具有標(biāo)準(zhǔn)體格指數(shù)，無明顯畸形。⒉功能正常：各系統(tǒng)。⒊心理健康：指人們的心理行為能適應(yīng)社會(huì)環(huán)境變化，按著社會(huì)的要求的標(biāo)準(zhǔn)來實(shí)現(xiàn)個(gè)人的欲念，獲得生活的滿足。標(biāo)準(zhǔn)：⑴有充分的安全感；⑵有自知之明；⑶生活目標(biāo)切合實(shí)際，能現(xiàn)實(shí)地對(duì)待和處理周圍發(fā)生的事情；⑷能與周圍環(huán)境保持良好接觸，并經(jīng)常保持興趣；⑸能保持自己人格完整

51、與和諧；⑹具有從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)的能力；⑺情緒豁達(dá)與控制適度；⑻能保持良好的和適當(dāng)?shù)娜穗H關(guān)系；⑼能在集體允許范圍內(nèi)做出適度的個(gè)性發(fā)揮；⑽能在社會(huì)規(guī)范之內(nèi)對(duì)個(gè)人基本需求作恰如其分的滿足。,68,㈣社會(huì)健康指個(gè)體人際關(guān)系的數(shù)量及其參與社會(huì)的程度。測定方法：⒈測定承擔(dān)各種社會(huì)角色的總能力；⒉承擔(dān)1-2種特殊角色的能力；⒊測定社會(huì)支持能力（人際關(guān)系）。重點(diǎn)是測定個(gè)體參與社會(huì)能力、家庭及居住情況、人際關(guān)系。具體內(nèi)容：⒈有一定的社會(huì)適應(yīng)能力；⒉能

52、應(yīng)付一定的緊張壓力；⒊有一定的社交能力；⒋有和諧的人際關(guān)系；⒌生活目標(biāo)切合實(shí)際，能現(xiàn)實(shí)地處理周圍發(fā)生的問題；⒍能在社會(huì)規(guī)范之內(nèi)對(duì)個(gè)人基本需求作出恰如其分的滿足。㈤經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)物質(zhì)和精神生活有影響、影響健康。評(píng)估：個(gè)人收入是否滿足個(gè)人需要，是否需要他人幫助。,69,第四節(jié) 老年人藥物治療 由于老年人多病共存，用藥品種多，約25%的老年人同時(shí)用4—6種藥，甚至10種以上，藥物的不良反應(yīng)明顯增加，故要了解老年人的生理功能和

53、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)。一、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)㈠ 藥物的吸收 藥物的吸收指藥物未經(jīng)化學(xué)變化而進(jìn)入血液的過程。隨年齡增加胃酸分泌減少(PH值增加),影響藥物的溶解及吸收。胃腸活動(dòng)減少及血流減少使其吸收延緩。如對(duì)果糖,鐵,鈣等吸收減少，而維生素B的吸收增加，對(duì)地高辛和利眠寧的吸收延緩。,70,㈡藥物的分布 心博出量減少、周圍血管阻力增加、身體內(nèi)水分及肌肉成分減少、脂肪所占比例相對(duì)增加、以及肝,腎,腦,骨胳肌的血流量減少均影響藥物在體

54、內(nèi)的分布. 老年人體內(nèi)藥物分布的特點(diǎn)：水溶性藥物分布減少，脂溶性藥物分布增加。血漿白蛋白濃度減低影響藥物的分布及作用,結(jié)果是血中游離型藥物的比例增加(此型才有活性)。老年人用藥的劑量和次數(shù)應(yīng)低于青年人.,71,㈢藥物的代謝 肝臟是藥物代謝的主要場所.隨年齡增加,微粒體酶產(chǎn)量減少,酶活性減低,可使許多藥物在血中及組織中濃度增加,半衰期延長,導(dǎo)致副作用.,72,4,藥物的排泄 老年人腎血流量平均減少，腎小球?yàn)V過率平

55、均減少，肌酐清除率減少，內(nèi)生肌酐的產(chǎn)量亦有減少。腎功能低下導(dǎo)致藥物自腎臟排泄減少,因而容易產(chǎn)生藥物中毒.腎功能低下如合并心衰 脫水 低血壓時(shí),會(huì)使氨基糖甙類藥物血藥濃度提高,半衰期延長,因而加重腎功能損害或引起腎衰.,73,㈤藥物作用的部位 老年人由于臟器血流減少及組織纖維化,受體發(fā)生繼發(fā)改變.受體功能減低,而影響藥物的作用.㈥藥物的耐受性 其耐受性減低,通常1~3種藥物合用尚可耐受,但多種合用又不減量

56、常不能耐受. 有人指出50歲以上患者的用藥量是每增加一歲,就減少成人量的1%.,74,㈦藥物的相互作用 老年人臟器功能的老化使藥物之間作用機(jī)會(huì)增加且可見于藥物代謝動(dòng)力學(xué)的任一過程中.藥物相互作用引起的不良反應(yīng)~~高血壓危象,嚴(yán)重低血壓,腎功損害等.增加藥效或發(fā)生毒性作用.減低療效.,75,二、影響老年人用藥的因素1,老年人的自我表達(dá)能力降低 ，醫(yī)生不能掌握準(zhǔn)確情況.2,老年人癥狀不典型 如”無熱型”肺炎.

57、3,社會(huì)因素及精神因素 退休,喪偶,家庭糾紛等引起老年人情緒異常,加之記憶力,視力,聽力減退,易發(fā)生忘服,誤服,或多服藥物情況.4,一身數(shù)病和多種藥物并用 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)同時(shí)服用5種以上藥物,不良反應(yīng)發(fā)生率為18.6%,6種以上可達(dá)81.4%,應(yīng)注意這一問題.,76,三、老年人常見的藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病 據(jù)報(bào)道 藥物不良反應(yīng)隨年齡而增加,21~30歲組為9.9%,81歲以上升至24%.其表現(xiàn)如下: ㈠過敏性休克以青

58、霉素最多見,其他有鏈霉素,慶大霉素,頭孢菌素,磺胺類,苯巴比妥,普魯卡因,阿司匹林,胰島素,低分子右旋糖酐,碘劑等。㈡心臟驟停及高度房室傳導(dǎo)阻滯 心得安與異博定---心臟驟停； 胺碘酮與地高辛(心得安,鈣阻滯劑,奎尼丁)---高度房室傳導(dǎo)阻滯；常見引起心臟嚴(yán)重不良反應(yīng)的還有西地蘭,氨茶堿,苯妥英鈉,多慮平,鏈激酶等,77,㈢呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng) !,易引起變態(tài)反應(yīng)而至支氣管哮喘:阿司匹林,消炎痛,撲熱息痛,磺胺類,青霉素,鏈

59、霉素等. 2,易引起非心源性肺水腫:呋喃坦丁,雙氫克尿塞,利眠寧等. 3,易引起肺纖維化:環(huán)磷酰胺,甲胺喋呤,胺碘酮等. 4,可通過遺傳性某種酶的不足而引起不正常的生化反應(yīng),導(dǎo)致呼吸肌麻痹:鏈霉素,卡那,慶大霉素. 5,抑制呼吸:鎮(zhèn)靜,麻痹藥.㈣胃腸道不良反應(yīng) 1,消化道出血:炎痛喜康,消炎痛,等非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥. 2,菌群失調(diào):頭孢菌素類,多種抗生素?zé)o原則使用.,78,㈤中毒性肝炎 1,抗癆藥:異煙

60、肼. 2,抗生素:頭孢菌素,紅霉素,氯霉素. 3,抗腫瘤:氟尿嘧啶,絲裂霉素. 4,安定藥:氯丙嗪,安定. 5,抗抑郁藥:丙米嗪. 6,磺胺類: 7,抗痙攣藥: 8,解熱鎮(zhèn)痛藥:消炎痛,阿司匹林.,79,㈥藥物性腎病 1,氨基糖甙類; 2,頭孢菌素; 3,其他抗菌素:多粘菌素,二性霉素B,利福平,磺胺類等. 4,利尿劑: 5,解熱鎮(zhèn)痛藥:撲熱息痛,炎痛喜康.㈦造血系統(tǒng)的不良反

61、應(yīng) 1,粒細(xì)胞減少:抗癌藥,磺胺類,解熱鎮(zhèn)痛類,氯霉素,甲基或丙基硫氧嘧啶. 2,血小板減少:阿糖胞苷,環(huán)磷酰胺,甲氨喋呤. 3,溶血性貧血:青霉素,奎尼丁,氯喹,苯妥英鈉,左旋多巴,利眠寧. 4,再障:氯霉素,保太松,消炎痛,他巴唑.,80,八,藥物致精神,神經(jīng)障礙精神錯(cuò)亂--激素,氨茶堿,麻黃素,甲氰咪胍,異煙肼. 抑郁癥--利血平,氯丙嗪,心得安. 氨茶堿--癲癇發(fā)作. 聽力下降及耳聾--氨基糖甙

62、類,水揚(yáng)酸,喹寧,氯喹. 九,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 糖尿病高滲昏迷;消化道出血;骨股頭壞死;骨折;感染擴(kuò)散;精神異常;低鉀,水鈉潴留;心衰.,81,四、用藥原則㈠正確診斷是正確治療的基礎(chǔ)詳細(xì)詢問病史及用藥情況認(rèn)真體檢必要的理化檢查綜合分析㈡合理選用藥品及給藥方案簡單，盡量避免不必要的多藥聯(lián)用。選擇老年人使用方便的劑型和給藥途徑。療程要適當(dāng)、停藥要適時(shí)。藥名、劑量、用法要醒目，包裝啟開方便。,82,㈢注意用

63、藥劑量劑量低于成年人。從小劑量開始。根據(jù)患者健康狀況、病情、體重、肝功能、腎功能等情況綜合考慮給藥劑量和給藥間隔，做到劑量個(gè)體化。一般60歲以上應(yīng)為成人劑量的1/2-3/4，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑應(yīng)為成年劑量的1/2-1/3，視個(gè)體情況而定。㈣避免濫用補(bǔ)藥要恰到好處，切忌過偏、過猛。㈤進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測和用藥追隨對(duì)毒性大、治療窗小的藥物應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。對(duì)降糖藥、降脂藥要進(jìn)行血糖、血脂測定。對(duì)肝、腎、心功能有損害的藥物應(yīng)監(jiān)測其功

64、能。長期使用抗生素的老年人注意耐藥性。,83,㈥注意記錄患者用藥史，防止和減少藥物不良反應(yīng)仔細(xì)觀察及時(shí)停藥查明原因調(diào)整方案認(rèn)真記錄,84,第五節(jié) 老年患者的外科處理原則一、術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)詢問病史、全面體檢、全面客觀檢查。㈠心理準(zhǔn)備真誠的交往、個(gè)人信任和配合。了解疾病和手術(shù)情況。大手術(shù)的病人要了解各步驟和各種插管的意義。根據(jù)職業(yè)、經(jīng)歷、文化修養(yǎng)及所患疾病有針對(duì)進(jìn)行解釋。對(duì)焦慮明顯的老年人，術(shù)前幾天應(yīng)給適當(dāng)?shù)?/p>

65、鎮(zhèn)靜劑，保證足夠睡眠。醫(yī)務(wù)人員自身準(zhǔn)備。,85,㈡生理準(zhǔn)備⒈從生理上調(diào)整對(duì)手術(shù)的承受能力。⒉術(shù)前準(zhǔn)備⑴術(shù)前討論⑵進(jìn)行適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉：大小便訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練。⑶輸血和補(bǔ)液⑷手術(shù)前營養(yǎng)不足的糾正選擇營養(yǎng)支持方法應(yīng)遵循下述原則：胃腸內(nèi)與胃腸外營養(yǎng)之間應(yīng)優(yōu)先選用胃腸內(nèi)營養(yǎng)；周圍靜脈與中心靜脈應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈；胃腸內(nèi)營養(yǎng)不足時(shí)，可用胃腸外營養(yǎng)加強(qiáng)；需要的營養(yǎng)量較高或期望在短時(shí)間內(nèi)改善營養(yǎng)狀態(tài)時(shí)，可用胃腸外營養(yǎng)。,86,⑸預(yù)防

66、感染和胃腸道準(zhǔn)備抗生素的使用看法不一，在應(yīng)用時(shí)間上主張?jiān)谑中g(shù)野或切口受到污染前或污染后的短時(shí)間內(nèi)使用，而不是在手術(shù)結(jié)束后，抗生素選擇要適當(dāng)，時(shí)間不宜過長。術(shù)前1-3天始進(jìn)流食，術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前6小時(shí)禁水。術(shù)前1天肥皂水灌腸，如行結(jié)腸、直腸手術(shù)應(yīng)做清潔灌腸。⑹臟器功能測定和手術(shù)危險(xiǎn)性的預(yù)測了解臟器功能查出凝血時(shí)間糖尿病術(shù)前后應(yīng)用一定量的胰島素預(yù)測危險(xiǎn)性,87,,,二、手術(shù)后處理㈠手術(shù)后恢復(fù)環(huán)境復(fù)蘇恢復(fù)室---接受

67、全麻手術(shù)的病人。ICU---有嚴(yán)重并存病需要術(shù)后監(jiān)測；重大手術(shù)。㈡術(shù)后呼吸功能維護(hù)術(shù)后通氣功能下降---不能單純用呼吸頻率判斷。 當(dāng)有麻醉殘留作用、肺膨脹不全、 肺水腫、膈肌收縮差時(shí)應(yīng)輔助呼 吸、處理誘發(fā)因素。防治呼吸道梗阻,88,㈢術(shù)后循環(huán)功能維護(hù)

68、術(shù)后躁動(dòng)、疼痛、缺氧、輸液偏多—血壓高、心率快—心肌耗氧增加、腦血管意外—相應(yīng)處理。硬膜外麻醉后體位變化、血容量不足、心衰、心梗--術(shù)后早期低血壓—相應(yīng)處理。術(shù)后疼痛致兒茶酚胺釋放、心肌缺氧—心律失?！掷m(xù)心電檢測，相應(yīng)處理。㈣體位和術(shù)后早期活動(dòng)目的是防止呼吸、循環(huán)功能障礙，防治并發(fā)癥，促進(jìn)切口愈合。,89,㈤飲食和縫線的拆除根據(jù)手術(shù)的種類、大小、麻醉方法、患者反應(yīng)決定開始飲食的時(shí)間。腹部手術(shù)，尤其是胃腸道手術(shù)，一般禁食2