如何寫好中醫(yī)病歷

1、如何寫好中醫(yī)病歷,,目錄,一、醫(yī)生為什么要寫病歷二、如何寫好中醫(yī)病歷三、病歷書寫中的常見問題 四、如何提升中醫(yī)病歷質(zhì)量,病歷的概念、種類： 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診（急）診病歷和住院病歷。,病歷書寫的概念： 是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療和護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理，形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,一、醫(yī)生為什么

2、要寫病歷,醫(yī)生寫好病歷，是職業(yè)的基本要求；是醫(yī)療行業(yè)的特殊性決定的；是醫(yī)生成長的必由之路。嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)是從臨床實(shí)踐中養(yǎng)成的，所有的醫(yī)療核心制度幾乎在病歷中均有體現(xiàn)！病歷直接體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)！病歷質(zhì)量的評(píng)判是醫(yī)療行業(yè)的各種評(píng)價(jià)的重中之重，病歷質(zhì)控也是行業(yè)內(nèi)部的基礎(chǔ)管理。拋開醫(yī)院硬件設(shè)施、環(huán)境衛(wèi)生、人才梯隊(duì)、組織架構(gòu)等，病歷質(zhì)量是評(píng)判醫(yī)院技術(shù)和管理水平的最客觀指標(biāo)。,一、醫(yī)生為什么要寫病歷,病歷是醫(yī)療行業(yè)在

3、實(shí)踐中形成的工作范式，由此形成的管理制度是最重要的醫(yī)療核心制度!文以載道，病歷作為記載醫(yī)療活動(dòng)的重要文件，必須做到及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、重點(diǎn)突出、完整。文如其人，通過病歷即可完整反映書寫者的精神狀態(tài)、工作態(tài)度、文化修養(yǎng)、溝通能力、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)能力、思維條理、廉潔自律。,二、如何寫好中醫(yī)病歷,首先要認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范》（2015.3第2版）、《江蘇省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》，其次應(yīng)避免重度缺陷！中西醫(yī)病歷的異同點(diǎn),常見失誤提

4、醒：,首頁：基本要求完整。雙重診斷，證型（概念）；入出院診斷相符合（及時(shí)修正、補(bǔ)充診斷、西醫(yī)診斷規(guī)范）住院病歷、入院記錄中醫(yī)特色體現(xiàn)處：1、現(xiàn)病史的最后部分，是簡練的問診概要。2、望問切診，是重點(diǎn)突出的中醫(yī)體檢概要，脈象描述易出現(xiàn)低級(jí)錯(cuò)誤。3、雙重診斷，易犯錯(cuò)處：證型（概念模糊）、證型與四診不符合、為寫病歷故意編造四診與證型。,二、如何寫好中醫(yī)病歷,病程記錄首次病程記錄：1、病例特點(diǎn)：是現(xiàn)病史與體檢、輔助檢查的概要，常見問題是復(fù)

5、制入院記錄。2、擬診討論：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷，闡述病因、病位、病機(jī)、分析病勢(shì)、類證鑒別。3、西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：要求重點(diǎn)突出。,二、如何寫好中醫(yī)病歷,診療計(jì)劃：1、圍繞主病（西醫(yī)診斷）完善檢查項(xiàng)目，形成完整診斷證據(jù)鏈。2、一般診療原則及健康宣教。3、中醫(yī)治療：治法治則，方藥（以君臣佐使原則排列、用法、炮制方法、藥名規(guī)范、劑量、煎服方法），如系某方加減，須主藥齊備。注意中醫(yī)綜合療法。西醫(yī)治療：體現(xiàn)?？扑健?二、如何

6、寫好中醫(yī)病歷,病程記錄記什么？把握動(dòng)態(tài)！1、病情變化，重點(diǎn)觀察的體征和指標(biāo)，分析產(chǎn)生的原因和處理意見，病人的思想動(dòng)態(tài)、飲食、二便等一般情況。2、及時(shí)、如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病人做出的體檢、病情分析及治療意見；病例討論；他科會(huì)診時(shí)提出的檢查治療意見；必須反映三級(jí)查房、危急值、危重病討論報(bào)告及通知、溝通制度等（家屬及相關(guān)人員訴求，必要時(shí)請(qǐng)其或領(lǐng)導(dǎo)簽字，時(shí)間）。3、診療計(jì)劃執(zhí)行情況、療效和副反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查的結(jié)果及分析判斷。,二

7、、如何寫好中醫(yī)病歷,病程記錄記什么？4、診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)。5、診療方案的修改、補(bǔ)充及依據(jù)。6、住院時(shí)間長的病歷，一個(gè)月一次的階段小結(jié)，分析階段病情及診療情況，目前病情、診療上存在的問題，下一步診療打算。,二、如何寫好中醫(yī)病歷,注意點(diǎn)：1、雖然由管床醫(yī)生書寫，但上級(jí)醫(yī)師必須及時(shí)檢查其正確性，并做出必要的修正和補(bǔ)充。2、應(yīng)重點(diǎn)突出，簡明扼要，體現(xiàn)診療思維如：分析、判斷、病情判斷、診療計(jì)劃等，切忌全盤抄錄實(shí)驗(yàn)室

8、和影像學(xué)結(jié)果而無分析處理、流水賬。3、事關(guān)重要的記錄如病情加重、搶救、重要溝通，要與護(hù)理記錄一致，并且有精確時(shí)間、各方簽字。,二、如何寫好中醫(yī)病歷,主治醫(yī)師查房專業(yè)水平要求：病史采集和體征的補(bǔ)充、對(duì)診斷與鑒別診斷的分析及心新見解、中醫(yī)理法方藥分析、對(duì)診療方案進(jìn)一步完善；對(duì)診斷明確、診療方案完善的病例可做教學(xué)解說。制度執(zhí)行：對(duì)危重疑難病例診斷存疑、療效不佳者，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師提出進(jìn)一步診治請(qǐng)示；及時(shí)審簽病歷；參與、組織質(zhì)控活動(dòng)。注意點(diǎn)

9、：復(fù)制首程,二、如何寫好中醫(yī)病歷,科主任或副主任醫(yī)師以上的查房記錄職責(zé)體現(xiàn)：審核下級(jí)醫(yī)師診療過程和方案，及時(shí)補(bǔ)充糾偏；對(duì)病情和理法方藥的分析，提出診療意見；1周內(nèi)完成首次查房，危重病人48小時(shí)查房，特危病人及時(shí)查房；發(fā)起或主持科內(nèi)會(huì)診，提請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診或院外特邀會(huì)診；及時(shí)審簽病歷；組織質(zhì)控活動(dòng)。專業(yè)水平體現(xiàn)：解決科內(nèi)診斷不清、診療不順、急危重、疑難病例；教學(xué)意識(shí)并能跟蹤國內(nèi)外醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)。注意點(diǎn)：復(fù)制主治查房記錄,三、病歷書寫中的常見

10、問題,1、首頁項(xiàng)目填寫不全2、診斷：中醫(yī)，病名未與現(xiàn)代接軌；證型概念不清；忽視次病診斷。西醫(yī)，不規(guī)范（如慢性腎功能不全不分期、高血壓不分級(jí)，1、2、3級(jí)診斷排序不當(dāng)?shù)龋┬拚?、補(bǔ)充診斷不到位，導(dǎo)致入出院、首頁與入院記錄不符。3、未書寫再次入院記錄4、主訴提煉不到位5、四診采集不全面、無重點(diǎn)、缺乏針對(duì)性6、健康宣教概念不清，缺乏針對(duì)性,三、病歷書寫中的常見問題,7、體格檢查：流水賬，重點(diǎn)不突出，專業(yè)術(shù)語不規(guī)范、專科檢查不專業(yè)，對(duì)存

11、在糾紛風(fēng)險(xiǎn)的病變不記載或描述馬虎。8、中醫(yī)基礎(chǔ)差，中醫(yī)療效得不到保證。9、中醫(yī)非藥物療法運(yùn)用不足，中醫(yī)特色發(fā)揮不夠。10、診療常規(guī)執(zhí)行不到位，必要檢查缺如，療效評(píng)價(jià)不客觀。11、不辨證使用中成藥，存在廉潔風(fēng)險(xiǎn)12、查房走過場(chǎng)、記錄馬虎、病歷復(fù)制現(xiàn)象普遍存在。13、存在跨科收治現(xiàn)象，醫(yī)療質(zhì)量難以保證。14、會(huì)診制度、疑難病討論等制度執(zhí)行不到位，誤治風(fēng)險(xiǎn)大。15、溝通制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療糾紛隱患。,四、如何提升中醫(yī)病歷質(zhì)

12、量,1、切實(shí)履行各級(jí)醫(yī)師職責(zé)：持續(xù)開展18項(xiàng)醫(yī)療核心制度培訓(xùn)、考核；完善院內(nèi)職稱聘用機(jī)制：把各級(jí)醫(yī)師職責(zé)、核心制度等考試列入聘用必備條件。2、營造醫(yī)院學(xué)習(xí)氛圍：強(qiáng)化三基培訓(xùn)，持續(xù)開展西學(xué)中，建立健全師承制。開展說課比賽、中醫(yī)示范查房、疑難病討論觀摩。,四、如何提升中醫(yī)病歷質(zhì)量,3、完善三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，一級(jí)質(zhì)控（病區(qū)）要點(diǎn)：醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房、上級(jí)醫(yī)師及科主任工作計(jì)劃要求，把病歷質(zhì)控作為日常工作；二級(jí)質(zhì)控（大科）要點(diǎn)：定期召開質(zhì)控會(huì)，查擺問題，