中醫(yī)病歷模版

1、住院病歷姓名：房興利籍貫：江蘇省東?？h性別：男地址：東?？h南辰鄉(xiāng)老古墩村913號年齡：45歲入院時間：2015年11月21日14:00民族：漢族記錄時間：2015年11月21日14:30婚否：已婚病史敘述者：患者本人職業(yè)：農(nóng)民可靠程度：可靠主訴：雙胯關(guān)節(jié)疼痛進行性加重1年現(xiàn)病史：2014年10月，無明顯誘因出現(xiàn)跨關(guān)節(jié)疼痛，進行性加重，自以為是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍堅持工作。次日病情加重，頭痛連及項背，周身酸楚無力，下午3時，突

2、然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到院急診。查體溫39℃，診為“上感”，予“感冒沖劑、復(fù)方新諾明”口服，并肌注“安痛定”1支，雖然汗出，惡寒減輕，但身熱不解，患者所苦有增無減，氣粗咳甚，痰多色黃，渴喜冷飲，入夜尤甚。今晨覺右胸掣痛，咳則痛劇不敢深息，痰色轉(zhuǎn)“暗紅色“，來我院急診。急查T38℃，WBC2.81010L，N97%，L3%，胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區(qū)。病后睡眠、

3、飲食尚可，大便干結(jié)，小便正常。既往史：平素身體尚可，1987年患過“急性胃腸炎”，經(jīng)治而愈；否認(rèn)食物及藥物過敏史；否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：否認(rèn)“肺結(jié)核”及慢性咳嗽史，無咯血史。循環(huán)系統(tǒng)：否認(rèn)心悸、心前區(qū)疼痛史。消化系統(tǒng)：否認(rèn)慢性胃脘疼痛、返酸、噯氣史。泌尿系統(tǒng)：否認(rèn)小便瀕、數(shù)、短、澀史。內(nèi)分泌系統(tǒng)：否認(rèn)多食易饑、畏寒病史。生殖系統(tǒng)：否認(rèn)崩漏、帶下病史。神經(jīng)系統(tǒng)：否認(rèn)昏迷、暈厥病史。運動系統(tǒng)：否認(rèn)肌無力，

4、運動障礙病史。個人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到過外地久居，未到過疫區(qū)，無疫水接觸史，愛人及子女身體健康。月經(jīng)生育史：13歲初潮，經(jīng)期5－7天，周期28－30天，經(jīng)量50ml左右，上次月經(jīng)末3月20日，G1P1。家族史：否認(rèn)有家族性遺傳病史。體格檢查T：38.0℃P：86次分R：20次分BP：12080mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力體型，步入病房，神志清楚，精神稍差，急性熱病容，自動體位，查體合作。皮膚粘膜：全身皮

5、膚粘膜紅潤，無水腫，無黃染，無皮疹、出血點及潰瘍，未見瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮膚彈性可。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。左鎖骨中線距前正中線9厘米聽診：心率86次分，律齊，心音有力，無心音分裂，未聞及第三、四心音，A2＜P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩察音。周圍血管征：脈搏86次分，律齊，脈浮，無脈搏短拙、奇脈，無水沖脈、槍擊音及雙重雜音等周圍血管征。腹部：望診：腹壁對稱、平坦，無靜脈曲張，未見腸形及胃蠕動波。觸診：全腹軟，無壓

6、痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及。叩診：叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無叩痛。聽診：移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門直腸：無肛裂、脫肛，無痔瘡，肛門直腸指檢未見明顯異常。外生殖器：陰毛分布均勻，色黑、有光澤，外陰無異常。脊柱四肢：脊柱四肢未見畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，無杵狀指（趾），感覺無異常。神經(jīng)反射：皮膚感覺無異常，雙側(cè)膝跳反射、跟腱反射正常。腹壁反射對稱。克尼格氏征、布魯辛斯基征、巴彬基氏征、霍夫曼氏征陰性。?？魄闆r：舌象：舌質(zhì)紅，苔黃

7、膩。脈象：六脈弦滑而數(shù)輔助檢查血常規(guī)：RBC4.51012L，Hb140g%WBC2.981010L，N97%L3%。尿常規(guī)：正常大便常規(guī)：正常胸部正位片：右中部大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。四診摘要：患者，中年女性，素體雖健但較消瘦，此次急性起病，有外感史，刻下發(fā)熱惡寒并見，發(fā)熱重于惡寒，咳嗽時作，右胸掣痛，咳嗽加劇，咯暗紅色痰，質(zhì)粘稠而量多。咽干口渴喜冷飲，不欲飲食，小便黃少，大便干結(jié)。舌紅苔黃微膩，脈右寸浮滑數(shù)，左弦滑數(shù)。

8、辨證分析：從四診來看，急性起病，寒熱并見，脈浮符合外感發(fā)熱而不符合內(nèi)傷發(fā)熱特點。從治療過程來看，不符合感冒，更非喉核腫大所致發(fā)熱。發(fā)生于春季，則非冬溫。可考慮為風(fēng)溫或春溫。后者為伏氣溫病之一，初起即有里熱壅盛津傷較重，口渴尿赤，舌紅甚。咳嗽并非必然見癥，而本例患者，以熱、咳痰、口渴為主，故診斷為風(fēng)溫為宜?；颊咝误w瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蘊熱，又時值春季，風(fēng)氣當(dāng)令，患者不慎衣著，外感風(fēng)熱病邪，肌表被束，衛(wèi)氣不達(dá)則見頭痛，惡寒發(fā)熱，周身酸楚

9、。肺主宣發(fā)肅降，開竅于鼻，肺衛(wèi)受邪，肺氣閉郁不宣，痰熱蘊結(jié)，清肅之令失常，則見咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰熱阻肺，脈絡(luò)失和而不通，不通則痛，故見右胸掣痛。肺與大腸相表里，肺氣不降，腑氣不通，且肺胃內(nèi)有蘊熱，津液受灼，則見大便秘結(jié)，小便黃少。舌紅苔黃微膩，脈弦滑略數(shù)為內(nèi)有痰熱之象。右寸浮為表邪未盡之征。綜觀脈癥，病位在肺、胃、大腸，以實熱為主，但與陽明腑實證仍有區(qū)別，后者一般有身大汗、大渴、脈洪大等特點，本證則熱、咳、痰、胸痛為主，兼有腑氣不通