機(jī)械通氣中的常見(jiàn)問(wèn)題解釋

1、機(jī)械通氣中的一些問(wèn)題,解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科俞森洋,問(wèn) 題：,有創(chuàng)正壓通氣（invasive positive-pressure ventilation，IPPV）應(yīng)用的指證；撤機(jī)和拔管；IPPV在不同疾病和臨床情況下的應(yīng)用。,上機(jī)和撤機(jī)均有利弊權(quán)衡，時(shí)機(jī)選擇問(wèn)題,上機(jī)：利——呼吸支持，為糾正呼衰病因 創(chuàng)造條件和贏(yíng)得時(shí)間 弊——機(jī)械通氣并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)撤機(jī)：過(guò)于積極——增加失

2、敗率，重新插 管增加感染率和死亡率 過(guò)于保守——增加撤機(jī)成功率，但 增加住院時(shí)間，費(fèi)用、依賴(lài)發(fā)生率,一、有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）應(yīng)用的指征,概述,機(jī)械通氣的目的,,機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī),1.神經(jīng)肌肉疾?。喊ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺胸疾?。悍窝?、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病、胸部創(chuàng)傷3.心臟疾病：心源性肺

3、水腫、心跳呼吸驟停4.過(guò)度通氣療法：腦水腫5.手術(shù)中或手術(shù)前后：手術(shù)時(shí)全身麻醉、術(shù)后的氣道管理和呼吸支持,正 壓 通 氣 適 應(yīng) 證,,1973年有創(chuàng)正壓通氣（invasive positive-pressure ventilation，IPPV）廣泛用于臨床已30多年，但最基本的問(wèn)題：具體到某個(gè)病人，什么時(shí)候應(yīng)該進(jìn)行氣管插管和建立IPPV？這一基本問(wèn)題還沒(méi)有完全解決。,成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo),通氣力學(xué) 呼吸頻

4、率 >35次/min 每分通氣量 20L/min 最大吸氣壓 0.6) 50~60mmHg PaO2/FiO2 350~450mmHg,,,,這些指標(biāo)不實(shí)用，有些指標(biāo)是需要在肺功能室、患者自

5、主呼吸情況下測(cè)定的，危重病患者難以配合和準(zhǔn)確測(cè)出；有些指標(biāo)是撤機(jī)指標(biāo)，不一定適用于建立機(jī)械通氣的情況；定這些指標(biāo)時(shí)，CPAP和無(wú)創(chuàng)通氣還沒(méi)有廣泛應(yīng)用；此外，這些指標(biāo)是“專(zhuān)家”的意見(jiàn)，沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證明。,急性呼吸衰竭成人患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證,不同疾病和臨床情況下有不同的有創(chuàng)通氣(Invasive positive-pressure ventilation，IPPV)的適應(yīng)證。 (符合下列情況之一即有IPPV的適應(yīng)證),呼吸驟?；蚣?/p>

6、將呼吸停止,呼吸驟停如果能及時(shí)插管，應(yīng)用呼吸機(jī)，無(wú)疑對(duì)挽救病人有極大作用?！凹磳⒑粑Ｖ埂迸卸ū容^困難，一般認(rèn)為突然發(fā)生“嘆氣樣呼吸、抽泣樣呼吸、呼吸節(jié)律不等、呼吸暫停伴昏迷、呼吸微弱、極度煩躁難以控制、心率很慢、嚴(yán)重的低血壓等情況，預(yù)示著呼吸即將停止，是緊急氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證。,COPD急性加重發(fā)生呼吸衰竭時(shí),有 1.經(jīng)鼻或面罩行NPPV； 2 種 選

7、擇 2.IPPV。,,,,COPD急性加重應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的標(biāo)準(zhǔn)（至少有以下2項(xiàng)）,中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌的應(yīng)用和胸-腹矛盾運(yùn)動(dòng)中至重度酸中毒（pH 7.30~7.35）和高碳酸血癥（PaCO2 45~60mmHg）呼吸頻率>25次/min,COPD急性加重?zé)o創(chuàng)正壓通氣的排除標(biāo)準(zhǔn)（任何1項(xiàng)即可）,呼吸驟停心臟血管功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、急性心肌梗死）嗜睡、意識(shí)障礙、高度不配合的患者高

8、度誤吸的危險(xiǎn)粘稠或大量的氣道分泌物近期有面部或胃食管外科手術(shù)史顱面的創(chuàng)傷，固定的鼻咽異常高度肥胖,COPD急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證,嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌的應(yīng)用和胸-腹矛盾運(yùn)動(dòng)呼吸頻率>35次/min危及生命的低氧血癥（PaO2 60mmHg）呼吸驟停,COPD急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證,嗜睡、意識(shí)障礙心臟血管并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其他并發(fā)癥（代謝異常、膿毒癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積

9、液）無(wú)創(chuàng)通氣失敗（或符合無(wú)創(chuàng)通氣的排除標(biāo)準(zhǔn)）,COPD急性加重患者有呼吸困難，和急性呼吸性酸中毒（高碳酸血癥和動(dòng)脈血pH降低），并加上以下至少一項(xiàng)：,急性心血管功能不穩(wěn)定意識(shí)改變或持續(xù)不配合大量或高度粘稠的氣管分泌物NIPPV排除標(biāo)準(zhǔn):面部或上氣道異常妨礙進(jìn)行有效的NIPPV雖加強(qiáng)治療，包括NIPPV，但呼吸性酸中毒進(jìn)行性加重或病情惡化,,小結(jié),危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證,絕對(duì)適應(yīng)證 1.心跳和呼吸停止；

10、 2.意識(shí)障礙或明顯受損； 3.呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停， 呼吸中樞受抑制跡象； 4.即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。,危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證,相對(duì)適應(yīng)證 1.盡管積極治療，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進(jìn)行性 呼吸性酸中毒(例如pH<7.20~7.25并繼續(xù)降低)； 2.伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒； 3.伴發(fā)嚴(yán)重的呼吸問(wèn)題(如頑固性低氧血癥)； 4.心肌嚴(yán)重缺

11、血； 5.心律失常(心動(dòng)過(guò)緩，快速性心律失常)。,危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證,參考指標(biāo) 不能講話(huà)，盡管呼吸費(fèi)力，肺部聽(tīng)診為‘靜胸(silent chest)’；呼吸交替脈,奇脈脈壓差大于2kPa(15mmHg)；呼吸頻率>40次/分，伴大汗淋漓。嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭。既往曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而曾氣管插管機(jī)械通氣者。,神經(jīng)肌肉疾病患者發(fā)生急性通氣功能不全，有下列情況之一者:,急性呼吸性酸中毒（高碳酸血癥和動(dòng)脈血pH降低）

12、肺活量進(jìn)行性減低至<10~15ml/kg最低吸氣壓進(jìn)行性減低至<20~ 30cmH2O,急性低氧性呼吸衰竭,急性低氧性呼吸衰竭，伴呼吸急促，呼吸窘迫，盡管經(jīng)高流量氧療系統(tǒng)給予高FiO2，仍持續(xù)低氧血癥或存在下列情況之一： 急性心血管不穩(wěn)定 意識(shí)改變或持續(xù)不配合 不能保持下氣道通暢,急性左心衰竭和心源性休克,有少數(shù)研究表明，心源性肺水腫患者應(yīng)用NPPV，與常規(guī)治療（包括氧療）比較，可較

13、快的改善氧合，減輕呼吸困難，減少應(yīng)用IPPV的機(jī)率（危險(xiǎn)差，－26%，95%可信限－13~－38%），但對(duì)死亡率和住院時(shí)間沒(méi)有影響。,心源性休克,心源性休克是應(yīng)用IPPV的另一適應(yīng)證，其作用機(jī)制是在患者心輸出量嚴(yán)重減低的情況下，降低氧耗。Aubier等在心源性休克犬模型上進(jìn)行了研究：自主呼吸組在3小時(shí)的自主呼吸試驗(yàn)過(guò)程中全部死亡，而另一組除加用機(jī)械通氣外，其余處理完全一樣，結(jié)果全部存活。,心源性休克,在對(duì)28例心源性休克應(yīng)用主動(dòng)脈球囊泵

14、治療的非隨機(jī)對(duì)照研究中，加用氣管插管和PEEP行正壓通氣的患者比未用呼吸輔助的患者有更多的撤除主動(dòng)脈球囊的成功率（10例通氣者的9例對(duì)18例未通氣者中的5例。此結(jié)果提示但尚不能確定心源性休克作為IPPV的獨(dú)立適應(yīng)證。,急性顱腦損傷,短期的過(guò)度通氣收縮腦血管，減少腦血流和腦血量，可迅速降低顱腦創(chuàng)傷患者的顱內(nèi)壓。基于此生理學(xué)的作用，控制性過(guò)度通氣，控制PaCO2于25~30mmHg，10多年來(lái)曾是處理創(chuàng)傷性顱腦損傷的重要治療措施。,急性顱腦

15、損傷,然而，Muizelaar等的隨機(jī)對(duì)照研究比較了控制性過(guò)度通氣，有或沒(méi)有給予緩沖劑三羥甲基氨基甲烷（THAM）來(lái)治療正常碳酸血癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在3和6個(gè)月時(shí)，避免應(yīng)用過(guò)度通氣的患者，后果較好。,急性顱腦損傷,鑒于此研究的結(jié)果，常規(guī)應(yīng)用過(guò)度通氣的辦法已被大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生所廢棄。美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)創(chuàng)傷和危重病聯(lián)合委員會(huì)以及神經(jīng)外科醫(yī)生代表大會(huì)已將其列為禁忌。,急性顱腦損傷,雖然，此法對(duì)患者后果的影響還沒(méi)有被正式研究，但短時(shí)間的過(guò)度

16、通氣和其他治療措施一起，以降低突然增加的顱內(nèi)壓，至今還是被廣泛應(yīng)用。然而，基于可利用的證據(jù)，創(chuàng)傷性顱腦損傷本身不能認(rèn)為是IPPV的適應(yīng)證。,連 枷 胸,多發(fā)或多部位的肋骨骨折可引起患者自主吸氣時(shí)，胸廓向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，由于害怕這種情況可引起肺膨脹受限，影響最終的愈合，短時(shí)間內(nèi)誘發(fā)呼吸衰竭，所以曾經(jīng)很常用的方法是應(yīng)用IPPV來(lái)達(dá)到“胸廓的內(nèi)固定”，應(yīng)用IPPV數(shù)日直至胸壁的矛盾運(yùn)動(dòng)消失。,連 枷 胸,然而，動(dòng)物研究顯示，連枷胸的嚴(yán)重肺功能異常主要

17、是基礎(chǔ)肺損傷的結(jié)果。一些臨床研究也顯示，連枷胸的患者，與肺功能障礙相當(dāng)?shù)珶o(wú)連枷胸的患者比較，并沒(méi)有更差的后果，隨后的多個(gè)臨床觀(guān)察表明，發(fā)生連枷胸但沒(méi)有氣管插管和IPPV的患者預(yù)后較好。,每一位機(jī)械通氣者是否都需要?dú)夤懿骞埽?20＋年前答案也許是肯定的，但今天，無(wú)創(chuàng)通氣已較普遍應(yīng)用，并已有前瞻性對(duì)照研究證明，COPD急性加重患者，有相當(dāng)一部分經(jīng)NPPV后可避免IPPV，并縮短住ICU時(shí)間，減少費(fèi)用。,每一位氣管插管患者是否都需要機(jī)械通氣？

18、,有些患者，例如上氣道阻塞（急性會(huì)厭炎等）和不能有效廓清氣道（嚴(yán)重球麻痹，不能有效咳痰等），也許需要建立人工氣道，但其通氣能力是基本正常的，并不需要通氣輔助，但要考慮氣管插管阻力增加對(duì)患者的影響。有些ICU在插管后常規(guī)給予機(jī)械通氣，加用低水平（5~8cmH2O）的壓力支持（PSV）。,,ID:氣管插管套管內(nèi)徑,ID:氣管插管套管內(nèi)徑,ID:氣管插管套管內(nèi)徑,,,,,研究顯示：插管導(dǎo)管內(nèi)徑≥ 7mm，VE≤10L/min；內(nèi)徑≥8mm，V

19、E≤15L/min所增加的呼吸輔助功是不大的。因此可以推斷，如果插管導(dǎo)管≥7mm，即使需要較大的每分通氣量，一般也不必使用呼吸機(jī)。,有以下疾病,在試用其他治療之前,若沒(méi)有以上情況,并不是緊急氣管插管和IPPV的指征：,呼吸困難，急性呼吸窘迫COPD急性加重急性嚴(yán)重哮喘免疫缺損患者發(fā)生急性低氧性呼吸衰竭低氧血癥作為孤立的發(fā)現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷，連枷胸,二、撤機(jī)和拔管,當(dāng)“需要”超過(guò)“能力”時(shí)，撤機(jī)不可能成功表明高“需要”的指標(biāo)：↑VE，

20、f，代謝率，WOB表明低“能力”的指標(biāo)： ↓MIP，VT，VC,,,呼吸機(jī)依賴(lài),撤機(jī)前需具備的一般臨床參數(shù),1.呼吸衰竭的誘因和機(jī)械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善 2.停用鎮(zhèn)靜藥物 3.停用神經(jīng)肌肉阻滯劑 4.神志恢復(fù)到正常狀態(tài) 5.無(wú)膿毒癥或顯著發(fā)熱 6.穩(wěn)定的心血管狀態(tài)(休克，心力衰竭和嚴(yán)重心律失常已糾 正),7.電解質(zhì)紊亂已糾正 8.代謝功能紊亂和酸堿失衡(尤其是代謝性堿中毒)已糾正 9.預(yù)計(jì)近期沒(méi)有

21、需要全麻的外科操作 10.適當(dāng)?shù)臍怏w交換(動(dòng)脈血氧合)：吸氧濃度FiO2≤0.4和呼氣末正壓 (PEEP)≤ 5cmH2O情況下， PaO2≥60mmHg(SaO2>90%)；肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)<350mmHg； PaO2/FiO2≥200 11.適當(dāng)?shù)暮粑媚芰?12.適當(dāng)?shù)乃?撤機(jī)前需具備的一般臨床參數(shù),撤機(jī)前評(píng)估(呼吸治療師或護(hù)士來(lái)實(shí)施方案),休息~24h

22、,,繼續(xù)進(jìn)行撤機(jī)評(píng)估,,120min SBT,準(zhǔn)備,,耐受,拔除氣管插管*,鑒定和治療導(dǎo)致撤機(jī)失敗的可逆性因素,完全通氣支持,,,,不準(zhǔn)備,失敗,撤機(jī)程序,*如果患者沒(méi)有上氣道阻塞的證據(jù),沒(méi)有過(guò)多的分泌物 和具備有效的自主咳嗽能力,可拔除氣管插管。,進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn),必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)（適用于所有患者） 1.PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2 ≤40%和PEEP≤5cmH2O的情況下)； 2

23、.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)或僅小劑量應(yīng)用升壓藥,例如多巴胺≤5mcq/ [kg·min]）和沒(méi)有活動(dòng)的心肌缺血。,附加標(biāo)準(zhǔn)(理想的標(biāo)準(zhǔn),有些研究者采用),1.撤機(jī)指標(biāo)：呼吸頻率≤35次/min,自主呼吸潮 氣量>5ml/kg,吸氣負(fù)壓<-20~- 25cmH2O,f/VT < 105次/(L·min)；2.血色素≥8~10mg/dl；3.核心體溫≤38℃~38.5℃；4.血清電解質(zhì)正常

24、；5.意識(shí)狀態(tài)清醒和警覺(jué)，或易于喚醒。,撤 機(jī) 預(yù) 計(jì) 指 標(biāo),氧合和氣體交換情況的測(cè)定 PaO2/FiO2 PaO2/PAO2 死腔，VD/VT,,呼吸負(fù)荷和呼吸肌能力的簡(jiǎn)單測(cè)定 吸氣負(fù)壓 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 呼吸系統(tǒng)阻力 每分通氣量 呼吸頻率 潮氣量 最大自主通氣量 肺活量,,多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合測(cè)定

25、 f/VT CROP指數(shù)(順應(yīng)性、呼吸頻率、氧合、壓力) 氣道閉合壓 P0.1/最大吸氣壓 呼吸功 呼吸氧耗 胃粘膜pH,正規(guī)的撤機(jī)前試驗(yàn)（SBT）,①低壓力水平（<7cmH2O）的壓力支持通氣（PSV）； ②持續(xù)氣道正壓（CPAP）和T型管法。因?yàn)闈M(mǎn)足撤機(jī)前準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)而直接撤機(jī)的患者中，幾乎有40%的患者需要重新插管，所以進(jìn)行SBT一般是指令性的。但對(duì)哪種

26、SBT是理想的，尚存爭(zhēng)議。,表明患者能耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn),客觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)1.SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg(在FiO2 ≤0.40~ 0.50)或PaO2/FiO2>1502.PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.103.呼吸頻率≤35次/min4.心率≤140bpm或比基礎(chǔ)心率增加≤20%5.收縮壓≥90mmHg或≤160mmHg或基礎(chǔ)血壓的 改變<20%,表明患者能耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn),

27、主觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)1.沒(méi)有增加呼吸功的體征,包括胸腹矛 盾運(yùn)動(dòng),輔助呼吸肌的過(guò)度應(yīng)用。2.沒(méi)有其他窘迫的體征，如大量出汗或焦慮的征象。,撤機(jī)失敗的原因及其對(duì)策,失敗原因 : 通氣需要增加 (VE>15L/min提示CO2產(chǎn)量增高) 對(duì)策: 發(fā)熱者退熱,避免過(guò)量喂食以便減少CO2產(chǎn)量；治療低血容量來(lái)減少死腔,治療膿毒癥,嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)給予碳酸氫鈉。,撤機(jī)失敗的原因及其對(duì)策,失敗原因: 阻力負(fù)荷

28、增加[測(cè)定氣道阻力>15~20 cmH2O/(L·S)]提示阻力負(fù)荷增加 對(duì)策: 給予支氣管擴(kuò)張劑或皮質(zhì)激素；應(yīng)用抗生素治療呼吸道感染；氣道吸引來(lái)清除分泌物，放置較大管徑的氣管內(nèi)導(dǎo)管。,,失敗原因:彈性負(fù)荷增加 (臨床檢查,胸部X線(xiàn)片和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性<50~70ml/cmH2O提示彈性負(fù)荷增加 )。 對(duì)策:因肺水增加可用利尿劑；胸腔積液或氣胸的引流；置鼻胃管或腹腔穿刺來(lái)減低腹壓；應(yīng)用支氣管

29、舒張劑以降低PEEPi；治療肺炎。,,失敗原因:神經(jīng)肌肉能力下降 [最大吸氣壓異常(>-20~-30 cmH2O)提示其存在]。 對(duì)策:糾正電解質(zhì)異常；減少神經(jīng)肌肉阻斷劑的應(yīng)用；提供恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)；治療膿毒癥和甲狀腺機(jī)能低下。,,失敗原因:通氣驅(qū)動(dòng)降低 (不能解釋的高碳酸血癥,呼吸頻率<12次/min提示其存在 ) 對(duì)策:減少應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以避免過(guò)度鎮(zhèn)靜,用醋氮酰胺糾正代謝性堿中毒 。,常 用 撤 機(jī) 技 術(shù),CPA

30、P 、T 型管 、SIMV 、PSV 、MMV ；,,ACCP(美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì))、ACCM（危重病醫(yī)學(xué)會(huì)）和ARRC（美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)）推薦的撤機(jī)指南,ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,推薦一：因呼吸衰竭而行機(jī)械通氣的患者,如果滿(mǎn)足以下標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)進(jìn)行撤機(jī)可能性的正式評(píng)估：1.有證據(jù)表明呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因已有相當(dāng)程度的逆轉(zhuǎn)；2.適宜的氧合:氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≥150~200mmHg,所需

31、PEEP≤5~8cmH2O,FiO2≤0.4~0.5和pH≥7.25；3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：沒(méi)有臨床上重要的低血壓,不需要血管加壓 藥或只需要低劑量血管加壓藥(例如：多巴胺或多巴酚丁胺 <5μg/kg/min)；4.患者能開(kāi)始吸氣用力。 應(yīng)用以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，必須個(gè)體化。有些患者可能不能全部滿(mǎn)足 以上標(biāo)準(zhǔn)，但可準(zhǔn)備進(jìn)行撤機(jī)嘗試。,ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,推薦二：正式的撤機(jī)

32、評(píng)估應(yīng)該在自主呼吸時(shí)而不是還在接受機(jī)械通氣時(shí)進(jìn)行。初始可用短暫的自主呼吸時(shí)間來(lái)評(píng)估患者做正規(guī)SBT的能力。評(píng)估患者SBT期間的耐受性的標(biāo)準(zhǔn)是呼吸方式，氣體交換是否恰當(dāng)，血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，主觀(guān)感覺(jué)的舒適程度。能耐受SBT 30~120min的患者可考慮迅速撤機(jī)。,ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,推薦三：已成功撤機(jī)的患者，是否能去除人工氣道，應(yīng)根據(jù)對(duì)患者氣道通暢性和患者保護(hù)氣道的能力的評(píng)估來(lái)決定。,ACCP

33、－SCCM－AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,推薦四：如果患者SBT失敗，應(yīng)確定患者需要繼續(xù)機(jī)械通氣的原因。SBT失敗的可逆性原因一旦去除，每24小時(shí)就應(yīng)進(jìn)行SBT。,ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,推薦五：SBT失敗的患者，應(yīng)接受穩(wěn)定的，非致疲勞性的，舒適的通氣支持方式。,ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,推薦六：應(yīng)該為非內(nèi)科醫(yī)生的臨床工作者制訂撤機(jī)方案和依靠IC

34、U來(lái)應(yīng)用，方案應(yīng)該以達(dá)到理想鎮(zhèn)靜為目標(biāo)。,ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,推薦七：危重病治療師應(yīng)熟悉專(zhuān)門(mén)用來(lái)治療長(zhǎng)期通氣機(jī)依賴(lài)患者的，設(shè)在他們社區(qū)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或設(shè)在他們醫(yī)院中的專(zhuān)門(mén)病區(qū)，并經(jīng)常共同分析來(lái)自這些病區(qū)的患者資料。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，可以轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，在ICU進(jìn)行撤機(jī)嘗試失敗的患者可轉(zhuǎn)運(yùn)到已證明可成功和安全地完成撤機(jī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,推薦八：除非

35、有不可逆疾?。ㄈ绺呶患顾钃p傷，晚期肌萎縮側(cè)索硬化等）的明確證據(jù)，因呼吸衰竭需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣者，不應(yīng)該過(guò)早地認(rèn)為是通氣機(jī)依賴(lài)者，直至撤機(jī)嘗試3個(gè)月仍失敗。,ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,推薦九：需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者，撤機(jī)應(yīng)該以緩慢的速度來(lái)進(jìn)行，包括逐步延長(zhǎng)自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。,拔管前評(píng)估上氣道通暢性的方法 （定量氣囊漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性） ：,當(dāng)將氣管插管的氣囊放氣時(shí)，可聽(tīng)診漏氣情況（漏氣試驗(yàn)）來(lái)發(fā)現(xiàn)?；?/p>

36、應(yīng)用輔助-控制通氣，監(jiān)測(cè)吸入和呼出潮氣量差，如果氣囊漏氣量<110ml，或<輸入潮氣量的10%則提示拔管后喘鳴的危險(xiǎn)性增加（定量氣囊漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性）。,拔 除 氣 管 內(nèi) 導(dǎo) 管 的 操 作 程 序,1. 一般安排在上午拔管； 2. 向病人說(shuō)明拔管的步驟和拔管后注意事項(xiàng)； 3. 抬高頭部，和軀干成40~90°角；

37、 4. 檢查臨床的基礎(chǔ)情況(物理體征和血?dú)獾?； 5. 床旁備有隨時(shí)可用的，充分濕化的氧氣源； 6. 備有隨時(shí)可重新插管的各種器具； 7. 經(jīng)氣道仔細(xì)吸引，吸凈氣囊以上口咽部的 分泌物；,8. 如插管時(shí)間>3天，拔管前0 .5~1小時(shí)，壺入地塞米松2~5mg 9. 完全放松氣囊，吸凈氣管內(nèi)分泌物，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧； 10. 鼓勵(lì)用力咳嗽咳痰，必要時(shí)給予吸引；

38、 11. 檢查重要體征和血?dú)猓屑?xì)觀(guān)察有無(wú)喉痙攣、喉頭水腫的征象(如仔細(xì)聽(tīng)診，有無(wú)吸氣性喘鳴音)； 12. 如發(fā)生進(jìn)行性缺氧，高碳酸血癥，酸中毒，或喉痙攣，對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，即重新插管。,拔 除 氣 管 內(nèi) 導(dǎo) 管 的 操 作 程 序,三、IPPV在不同疾病和臨床情況下的應(yīng)用,ARDS的通氣原則,1.以頑固性低氧血癥為特點(diǎn)：應(yīng)設(shè)法維持PaO2和SaO2的目標(biāo)值；2.易引起VALI，故需實(shí)施肺保護(hù)策略：允許高碳酸血癥和肺開(kāi)放；

39、3.選擇最佳PEEP方法；4.必要時(shí)應(yīng)用輔助通氣技術(shù)，如體外或肺外氣體交換、TGI、俯臥位通氣、高頻通氣、液體通氣表面活性物質(zhì)替代療法、吸入NO等；5.恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。,危重型哮喘的通氣原則,1.準(zhǔn)確掌握通氣適應(yīng)證；2.實(shí)施允許高碳酸血癥策略；3.避免氣體陷閉和過(guò)高的PEEPi；4.恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑；5.平喘藥物的應(yīng)用，霧化吸入。,COPD的通氣原則,1.正確應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性正壓通氣；2.準(zhǔn)確掌握有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證；

40、3.保持pH正常，避免忽酸忽堿；4.適時(shí)撤機(jī)。,急性心源性肺水腫,1.可先用NIPPV或CPAP,必要時(shí)改用有創(chuàng)通氣；2.應(yīng)用控制通氣(同時(shí)應(yīng)用嗎啡或度冷丁)；3.加用5~10cmH2O的PEEP；4.同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心,利尿和擴(kuò)血管藥物。,嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷,1.嚴(yán)重缺氧、氧療難以糾正、呼吸窘迫并已出現(xiàn)呼吸肌疲勞、患者有意識(shí)改變?yōu)檎龎和獾倪m應(yīng)證；2.應(yīng)確定是否有氣胸,若有氣胸、血胸,應(yīng)先放置胸腔引流；3.對(duì)于多發(fā)肋骨骨折(連枷胸

41、),正壓通氣可有“氣體內(nèi)固定”胸壁作用,緩解呼吸窘迫。現(xiàn)主張伴呼衰時(shí)用。宜用控制通氣模式(酌情應(yīng)用肌松劑或提高較高通氣量抑制自主呼吸,若過(guò)度通氣可根據(jù)計(jì)算在氣道開(kāi)口處接一定長(zhǎng)度的膠管)。,問(wèn)題,人-機(jī)不協(xié)調(diào)機(jī)械通氣后低血壓機(jī)械通氣后患者發(fā)熱何時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)？撤機(jī)中的一些問(wèn)題,人-機(jī)不協(xié)調(diào),用鎮(zhèn)靜劑？還是先查清原因？病人方面原因：機(jī)器方面原因：查清原因，針對(duì)原因來(lái)處理。,病人方面原因：,一、基礎(chǔ)疾病的發(fā)展

42、 肺不張 支氣管痙攣和氣流阻塞 肺炎 肺水腫：心源性和非心源性

43、 二、新的醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生 腹部病變(腹脹、腹痛等) 焦慮煩躁 誤吸 氣壓傷(氣胸等

44、) 胃擴(kuò)張,病人方面原因：,分泌物濃縮潴留 醫(yī)院內(nèi)肺炎 疼痛 異常的呼吸驅(qū)動(dòng) 肺栓塞 膿毒癥(sepsis) 醫(yī)療操作，電冰毯等引起病人疼痛或不適 液體過(guò)度負(fù)荷或輸液反應(yīng) 藥物引起的副反應(yīng) 體位改變,機(jī)器方面原因：,觸發(fā)敏感度設(shè)置不當(dāng)，吸氣流量過(guò)高或過(guò)低，與患者的吸氣流量需要不相配，潮氣量過(guò)大或過(guò)小，吸呼氣時(shí)比不當(dāng)以及通氣頻率過(guò)快或過(guò)慢。,人-機(jī)不協(xié)調(diào)的的評(píng)估,首先保障適當(dāng)?shù)难鹾虾屯猓瑱z查呼出潮氣量、通

45、氣回路和氣管插管，看有無(wú)管道脫接。注視床旁監(jiān)護(hù)儀查心律失常，血壓變化等。若氣管內(nèi)有分泌物應(yīng)給予吸引，若嚴(yán)重缺氧，可給高濃度氧。若不能迅速查清原因,應(yīng)斷離通氣機(jī)，用連接于氧、PEEP活瓣的皮球來(lái)手控通氣。此措施能決定是否通氣機(jī)或外部管路是問(wèn)題根源，若病人呼吸窘迫隨之緩解，應(yīng)更仔細(xì)檢查通氣機(jī)和管路系統(tǒng)是否漏氣，觸發(fā)敏感度不當(dāng)或其它故障，必要時(shí)修復(fù)或替換。 如果用手控通氣后，仍存在呼吸窘迫，那么重點(diǎn)應(yīng)檢查病人情況。,人-機(jī)不協(xié)調(diào)的處理,表

46、 改進(jìn)機(jī)械通氣時(shí)人-機(jī)協(xié)調(diào)性的措施 ─────────────────────────── 觸發(fā)敏感度：增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā) 吸 氣 流 量：增加設(shè)置的峰流速，試用不同的吸氣流量波形、 試用壓力控制或壓力支持通氣 潮 氣 量： 試用較高或較低的VT 呼吸頻率： 試用較高或較低的通氣頻率 煩躁不安：

47、給予適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜 ───────────────────────────,呼吸機(jī)性能在人-機(jī)協(xié)調(diào)方面的改進(jìn),改進(jìn)觸發(fā)方式，節(jié)約觸發(fā)功壓力上升時(shí)間可調(diào)呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調(diào)PEEPi的自動(dòng)監(jiān)測(cè)和處理自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償以CPAP、PSV模式為基礎(chǔ)，發(fā)展各種自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)新模式；吸氣壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)-PAV容量預(yù)置通氣加Autoflow,通氣新模式在人-機(jī)協(xié)調(diào)方面的改進(jìn),能較好保留自主呼吸的通氣模式有兩類(lèi),持續(xù)氣道正壓（CPAP）

48、，是在患者完全自主呼吸的基礎(chǔ)上加一持續(xù)的正壓。如果讓自主呼吸在兩個(gè)不同水平的氣道上進(jìn)行，即為雙相氣道正壓（BIPAP）或氣道壓力釋放通氣（APRV）。,壓力支持通氣(PSV),在此基礎(chǔ)上近年發(fā)展了多種新模式：如壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)、容量支持通氣(VSV)、容量保障壓力支持通氣(VAPSV)、適應(yīng)性支持通氣(ASV)和成比例輔助通氣(PAV)。,,,建立機(jī)械通氣后低血壓,查找原因，針對(duì)原因治療；酌情加用多巴胺，阿拉明等。,,1.

49、血容量隱性不足； 處理：快速補(bǔ)液，酌情應(yīng)用膠體液。2.平均氣道壓過(guò)高； 處理：調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，降低PEEP，取消吸氣暫停，減少吸氣時(shí)間，氣道痙攣應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。3.應(yīng)用安定等鎮(zhèn)靜劑后；,,4.產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP； 處理：測(cè)定PEEPi，調(diào)整吸/呼比，減慢通氣頻率，氣道痙攣應(yīng)用支氣管舒張劑。5.人-機(jī)對(duì)抗； 處理：查出人-機(jī)對(duì)抗原因,針對(duì)原因處理；改用人-機(jī)協(xié)調(diào)好的模式（PSV、定容模式+Auto Flow

50、、BIPAP、PAV）；酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。,氣管插管、機(jī)械通氣后患者發(fā)熱,發(fā)熱的鑒別診斷,肺 皮膚和軟組織 肺炎 傷口感染 氣管支氣管炎 縱隔炎

51、 膿胸 燒傷感染 上呼吸道 褥瘡潰瘍 鼻竇炎 神經(jīng)系 咽后腔感染

52、 腦膜炎 血管內(nèi)導(dǎo)管感染 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)感染 尿路感染 原發(fā)性菌血癥 腹部 心內(nèi)膜炎 腹腔膿腫

53、 敗血癥性血栓性靜脈炎 腹膜炎 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎 Acalculous膽囊炎

54、 病毒性肝炎,一、感染性,二、非感染性,肺 梗死 ARDS的增生期 心肌梗死 肺栓塞 腦梗死 肺不張 腸 肺

55、外的 胰腺炎 藥物熱 酒精戒斷 惡性高熱 血栓性靜脈炎 輸液輸血反應(yīng) 手術(shù)后,,“浸潤(rùn)影”的鑒別診斷,質(zhì)量不理想的床旁胸片可能對(duì)“浸潤(rùn)影” 作出過(guò) 度評(píng)價(jià) X線(xiàn)新

56、浸潤(rùn)影可與原有的慢性基礎(chǔ)病變 混淆 出現(xiàn)新浸潤(rùn)影也可由其它非感染性原因， 如肺不張，胃液誤吸、肺栓塞、肺出血、 ARDS、不典型肺水腫、胸腔積液和閉塞 性細(xì)支氣管炎引起,,①要求有一個(gè)高質(zhì)量的床旁胸片,對(duì)放射 科提出要求,攝片時(shí)按吸氣末屏氣鈕②要?jiǎng)討B(tài)觀(guān)察,前后對(duì)照,投照條件一致③不斷提高看片水平④提倡機(jī)械通氣患者進(jìn)行肺縱隔CT檢查,氣管插管患者何時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)？,歐美觀(guān)點(diǎn)：

57、2周時(shí)評(píng)估，>3周行氣管切開(kāi)。 我們的做法： 想撤機(jī)和拔管,盡量保留經(jīng)鼻插管(纖支鏡引導(dǎo))； 不能撤機(jī)或不能拔管,行氣管切開(kāi),插管后發(fā)生 鼻竇炎,中耳炎,Sepsis行氣管切開(kāi)。 長(zhǎng)時(shí)間氣管插管是否增加VAP發(fā)生率?尚未肯 定,關(guān)鍵是護(hù)理。,機(jī)械通氣時(shí)影響PaO2的因素見(jiàn)表,表 機(jī)械通氣時(shí)影響PaO2的因素 ───────────────────────── 肺疾?。悍置谖镤罅簟?/p>

58、感染、支氣管痙攣、肺不張、 ARDS、充血性心衰、液體過(guò)度負(fù)荷； 心臟疾病：混合靜脈血PvO2降低； 藥物：血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉）； 氣道壓：平均氣道壓、PEEP； 吸氧濃度（FiO2） ─────────────────────────,糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施,目標(biāo)值：FiO28.0kPa(60mmHg)，SaO2>90% 措施：1.增加FiO2，

59、盡快糾正嚴(yán)重缺氧，使PaO2和SaO2達(dá)目標(biāo) 值以后，再逐漸降低FiO2； 2.加用PEEP，從3~5cmH2O開(kāi)始逐漸增加，直至達(dá)目標(biāo)值，一般ARDS 8~12cmH2O， 非ARDS 3~5cmH2O； 3.延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，增加吸：呼氣時(shí)比，直至反比通氣； 4.增加潮氣量； 5.降低氧耗(止驚、高溫者退

60、熱，煩燥者給予鎮(zhèn)靜)； 6.增加氧輸送量(糾正嚴(yán)重貧血、糾正休克、心衰、心律失常，增加心輸出量),謝謝,Let’s work hard together!,企業(yè)的成功，20%在策略，80%在執(zhí)行　P197企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力，就在于執(zhí)行力。沒(méi)有執(zhí)行力，一切都是空談。執(zhí)行力決定企業(yè)的成敗，任何企業(yè)的失敗都是執(zhí)行的失敗，任何企業(yè)的成功都必然是執(zhí)行的成功。84、制定正確的戰(zhàn)略固然重要，但更重要的是戰(zhàn)略的執(zhí)行——聯(lián)想

61、集團(tuán)總裁兼CEO楊元慶85、戰(zhàn)略越精煉，就越容易被徹底地執(zhí)行——花旗銀行董事長(zhǎng)約翰?里德86、三流的點(diǎn)子加一流的執(zhí)行力，永遠(yuǎn)比一流的點(diǎn)子加三流的執(zhí)行力更好。——日本軟銀公司董事長(zhǎng)孫正義87、讓流程說(shuō)話(huà)，流程是將說(shuō)轉(zhuǎn)化為做的惟一出路——戰(zhàn)略專(zhuān)家姜汝祥88、企業(yè)的執(zhí)行力靠的就是紀(jì)律——中國(guó)臺(tái)灣華建公司總裁盧正昕第十三章　現(xiàn)代企業(yè)離不開(kāi)危機(jī)管理　P211斯坦福大學(xué)教授理查德?帕斯卡爾說(shuō)過(guò)一句至理名言：“21世紀(jì)，沒(méi)有危機(jī)感

62、是最大的危機(jī)?！睕](méi)有危機(jī)感，其實(shí)就有了危機(jī)；有了危機(jī)感，才能有效地避免危機(jī)。89、一個(gè)偉大的企業(yè)，對(duì)待成就永遠(yuǎn)都要戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，如覆薄冰——海爾集團(tuán)總裁張瑞敏90、危機(jī)不僅帶來(lái)麻煩，也蘊(yùn)藏著無(wú)限商機(jī)——美國(guó)大陸航空公司總裁格雷格?布倫尼曼91、微軟離破產(chǎn)永遠(yuǎn)只有18個(gè)月——世界首富比爾?蓋茨92、預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法——英國(guó)危機(jī)管理專(zhuān)家邁克爾?里杰斯特93、21世紀(jì)，沒(méi)有危機(jī)感是最大的危機(jī)——哈佛商學(xué)院教授理查德?帕

63、斯卡爾第十四章　獎(jiǎng)勵(lì)什么，就會(huì)得到什么　P223管理者必須在工作與獎(jiǎng)勵(lì)之間建立恰當(dāng)?shù)穆?lián)系。想要什么就應(yīng)該獎(jiǎng)勵(lì)什么，獎(jiǎng)勵(lì)什么，你就會(huì)得到什么，有效的獎(jiǎng)勵(lì)可以引導(dǎo)員工努力工作。94、獎(jiǎng)勵(lì)什么，就會(huì)得到什么——管理專(zhuān)家米契爾?拉伯福95、我們宣布講究實(shí)績(jī)、注重實(shí)效，卻往往獎(jiǎng)勵(lì)了那些專(zhuān)會(huì)做表面文章、投機(jī)取巧的人?！芾韺?zhuān)家米契爾?拉伯福96、不能搞平均主義，平均主義懲罰表現(xiàn)好的，鼓勵(lì)表現(xiàn)差的，得來(lái)的只是一支壞的職工隊(duì)伍——管理

64、學(xué)者史蒂格97、 不只獎(jiǎng)勵(lì)成功，而且獎(jiǎng)勵(lì)失敗——通用電器公司總裁杰克?韋爾奇98、無(wú)法評(píng)估，就無(wú)法管理——管理學(xué)家瓊?瑪格麗塔99、你不能衡量它，就不能管理它——管理大師彼得?杜拉克100、如果強(qiáng)調(diào)什么，你就檢查什么“不恥最后?！奔词孤?，馳而不息，縱令落后，縱令失敗，但一定可以達(dá)到他所向往的目標(biāo)?！斞?2、不經(jīng)一翻徹骨寒，怎得梅花撲鼻香。——宋帆3、不要失去信心，只要堅(jiān)持不懈，就終會(huì)有成果的?！X(qián)學(xué)森4、常常是

65、最后一把鑰匙打開(kāi)了門(mén)?！獜┱Z(yǔ)5、成大事不在于力量的大小，而在于能堅(jiān)持多久。——約翰生6、達(dá)到重要目標(biāo)有兩個(gè)途徑——努力及毅力。努力只有少數(shù)人所有，但堅(jiān)韌不拔的毅力則多數(shù)人均可實(shí)行?！闷苼?、點(diǎn)點(diǎn)滴滴的藏，集成了一大倉(cāng)?！聡?guó)諺語(yǔ)8、讀不在三更五鼓，功只怕一曝十寒?！?、告訴你使我達(dá)到目標(biāo)的奧秘吧，我惟一的力量就是我的堅(jiān)持精神?！退沟?0、革命道德不是從天上掉下來(lái)的。它是從日常的堅(jiān)持不懈的斗爭(zhēng)和鍛煉中發(fā)展和鞏

66、固起來(lái)的，正如玉石越磨越亮，黃金越煉越純一樣?！久?1、茍有恒，何必三更起五更眠；最無(wú)益，只怕一日曝十日寒?！珴蓶|12、古今之成大事業(yè)、大學(xué)問(wèn)者，必經(jīng)過(guò)三種之境界：“昨夜西風(fēng)凋碧樹(shù)，獨(dú)上高樓，望盡天涯路”，此第一境界也；“衣帶漸寬終不悔，為伊消得人憔悴”，此第二境界也；“眾里尋他千百度，驀然回首，那人卻在燈火闌珊處”，此第三境界也。——王國(guó)維13、古人學(xué)問(wèn)無(wú)遺力，少壯工夫老始成?！懹?4、故天將降大任于是人也，必先

67、苦其心志，勞其筋骨，餓其體膚，空乏其身，行拂亂其所為，所以動(dòng)心忍性，增益其所不能?！陷V15、貴有恒，何必三更起五更眠。最無(wú)益，只怕一日曝十日寒?！珴蓶|16、堅(jiān)持對(duì)于勇氣，正如輪子對(duì)于杠桿，那是支點(diǎn)的永恒更新?！猍法]雨果17、進(jìn)銳退速?！乡妗睹献印?8、精誠(chéng)所至，金石為開(kāi)。——蔡鍔19、涓滴之水終可以磨損大石，不是由于它力量強(qiáng)大，而是由于晝夜不舍的滴墜。——貝多芬20、科學(xué)的永恒性就在于堅(jiān)持不懈地尋求之中，科學(xué)

68、就其容量而言，是不枯竭的，就其目標(biāo)而言，是永遠(yuǎn)不可企及的。——卡·馮·伯爾21、逆水行舟用力撐，一篙松勁退千尋?！匚?2、騏驥一躍，不能十步；駑馬十駕，功在不舍。（騏驥：俊馬。駑馬：跑不快的馬。駕 ，馬行一日為一駕。——先秦《荀子·勸學(xué)》；你不檢查，就等于不重視——IBM公司總裁郭士納影響世界的100條管理名言世界上最偉大的管理大師和世界著名企業(yè)家的最實(shí)用、最經(jīng)典的100條管理

69、名言，這些千錘百煉、流傳甚廣的管理名言融匯了管理大師們的思想精華，濃縮了世界著名企業(yè)的管理智慧。很多管理者在管理實(shí)踐中經(jīng)常引用這23、鍥而舍之，朽木不折；鍥而不舍，金石可鏤?！鳑r24、取得成就時(shí)堅(jiān)持不懈，要比遭到失敗時(shí)頑強(qiáng)不屈更重要?！_什夫科25、人們還往往把真理和錯(cuò)誤混在一起去教人，而堅(jiān)持的卻是錯(cuò)誤?！璧?6、忍耐和堅(jiān)持雖是痛苦的事情，但卻能漸漸地為你帶來(lái)好處?！獖W維德27、日日行，不怕千萬(wàn)里；常常做，不怕千萬(wàn)

70、事?！饳选陡裱月?lián)壁》28、思誠(chéng)為修身之本，而明善又為思誠(chéng)之本。——佚名29、泰山不讓土壤，故能成其大；河海不擇細(xì)流，故能就其深。——李斯30、為學(xué)須剛與恒，不剛則隋隳，不恒則退?！T子咸31、為學(xué)猶掘井，井愈深土愈難出，若不快心到底，豈得見(jiàn)泉源乎？——張九功32、偉大變?yōu)榭尚χ挥幸徊?，但再走一步，可笑又?huì)變?yōu)閭ゴ?。——佩?3、偉大的作品不是靠力量，而是靠堅(jiān)持來(lái)完成的?！s翰遜34、我們應(yīng)有恒心，尤其要有自信心！我