營(yíng)養(yǎng)支持南京軍區(qū)總院普外研究所學(xué)習(xí)心得

1、1,南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU 王橋生,營(yíng)養(yǎng)支持治療 --南京軍區(qū)總院營(yíng)養(yǎng)支持高級(jí)學(xué)習(xí)班心得,2,,臨床營(yíng)養(yǎng)支持自20世紀(jì)60年代末Dudurick與Wilmore從用腔靜脈營(yíng)養(yǎng)以來(lái)有很大的發(fā)展，其中最明顯的是：營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇金標(biāo)準(zhǔn)的變更營(yíng)養(yǎng)支持從支持進(jìn)入治療尤其是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),3,營(yíng)養(yǎng)支持的目的,營(yíng)養(yǎng)支持,維持氮平衡保存瘦肉體,維護(hù)細(xì)胞、組織器官的功能，促進(jìn)病人的康復(fù),,,1990前,1990后,4,營(yíng)養(yǎng)

2、支持的分類,補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持原有營(yíng)養(yǎng)不良丟失量過(guò)大維護(hù)性營(yíng)養(yǎng)支持病情重不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間較長(zhǎng)（5天以上）治療性營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用藥理性營(yíng)養(yǎng)治療性作用,5,營(yíng)養(yǎng)有治療作用,營(yíng)養(yǎng)有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能與結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)、改善病人生存率等作用。 JAMA Dec 17 008:2798-279

3、9,營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)治療,,----A.S.P.E.N Guidelines 2009,6,,營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)質(zhì)是代謝調(diào)控,高分解代謝,營(yíng)養(yǎng)底物不足,細(xì)胞代謝,ATP,細(xì)胞凋亡,,MODS,內(nèi)分泌紊亂,灌注不足,缺氧,神經(jīng)調(diào)控失調(diào),細(xì)胞因子,炎癥介質(zhì),,,7,再認(rèn)識(shí)腸功能,20世紀(jì)80年代末對(duì)腸功能有一再認(rèn)識(shí) 消化吸收營(yíng)養(yǎng) +屏障功能 分泌某些激素

4、 +免疫器官,20世紀(jì)80年代末,,,8,腸屏障功能,粘膜屏障腸粘膜細(xì)胞、細(xì)胞緊密連接、粘膜細(xì)胞間的淋巴細(xì)胞免疫屏障SIgA、腸粘膜下層淋巴細(xì)胞、腸壁集合淋巴濾泡和腸系膜淋巴結(jié)；占全身淋巴細(xì)胞的60%生物屏障胃液、胃酸、膽汁、膽酸、胃腸道粘液、原籍菌以及胃腸蠕動(dòng),9,MODS的發(fā)生,腸粘膜屏障障礙,腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌移位,淋巴、門(mén)靜脈系統(tǒng),CATABOLISM,SIRS,SEPSIS,MODS,,,,,10

5、,腸--肺軸,11,腸—中樞神經(jīng)系統(tǒng)軸,Gut-CNS axis in inflammatory diseases,Modified intestinal microbiota,increased intestinal inflammation (LPS and TLRs)and dysbiosis,increased CNS inflammation,Modulation of appetite and impaired healt

6、h,,,,,12,腸—中樞神經(jīng)系統(tǒng)軸,13,腸—肝軸,腸微生物與正常長(zhǎng)皮細(xì)胞的生物特性功能有關(guān)，當(dāng)缺乏相應(yīng)的免疫細(xì)胞調(diào)節(jié)或腸屏障功能受損，腸細(xì)節(jié)將激活原有或相應(yīng)的免疫反應(yīng)、創(chuàng)傷愈合過(guò)程，導(dǎo)致明顯的急性或慢性肝病,14,,腸是外科應(yīng)激的中心器官胃腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī),15,,Gut sickWithout nuritional therapies,Gut healthWith nuritional therapies,Infla

7、mmatory mediatorsBcaterial transiocationInenstinal permeabilityFermicutes（硬壁細(xì)菌）Bactroidetes（擬桿菌）Insulin sensibility,Inflammatory mediatorsBcaterial transiocationInenstinal permeabilityFermicutesBactroidetesInsu

8、lin sensibility,,,,,16,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的益處,腸粘膜細(xì)胞具有需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長(zhǎng)的生理特性。腸且有激素分泌功能。腸外營(yíng)養(yǎng)不具有這些作用。因此，為維護(hù)腸粘膜屏障功能，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng),17,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),維護(hù)粘膜結(jié)構(gòu)維護(hù)腸道的淋巴組織維護(hù)肝免疫功能維護(hù)肺免疫功能減輕炎癥反應(yīng)減輕從腸溢出抗原干預(yù)腸道細(xì)菌的致病性減少高血糖癥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,18,營(yíng)養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)”的改變,19,早期腸內(nèi)營(yíng)

9、養(yǎng)的目的,促使腸功能恢復(fù)維護(hù)腸屏障功能，預(yù)防腸細(xì)菌移位加強(qiáng)免疫調(diào)控功能調(diào)整腸道微生態(tài),20,文獻(xiàn)證據(jù)或指南,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在入院第一個(gè)24小時(shí)及早給予并在以后的48-72小時(shí)達(dá)到預(yù)期量 ----A.S.P.E.N Guidelines 2009,21,文獻(xiàn)證據(jù)或指南,早期EN對(duì)病人的預(yù)后有劑量依賴作用，“滴注Trickle”或滋養(yǎng)喂食（trophic feeds）（10-30ml/h）足以預(yù)防粘膜萎縮但不足以達(dá)

10、到通常EN所期望達(dá)到的效果，研究建議達(dá)到>50%-65%目標(biāo)量，在燒傷、骨髓移植病人能預(yù)防增加腸通透率，促進(jìn)腦損傷病人迅速恢復(fù)認(rèn)知功能以及予腸內(nèi)免疫調(diào)控配方改善危重患者的預(yù)后 ----A.S.P.E.N Guidelines 2009,22,,ICU病人開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是并不決定有無(wú)腸鳴音肛門(mén)排氣或排便 ----A.S.P.E.N Guidelin

11、es 2009,23,加速康復(fù)外科圍手術(shù)期液體營(yíng)養(yǎng)管理,24,影響手術(shù)病人快速康復(fù)的因素,術(shù)前基本疾病、焦慮、營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、禁食禁水術(shù)中全身麻醉（長(zhǎng)期阿片類麻醉劑），手術(shù)操作粗、低溫、大量補(bǔ)液、輸血術(shù)后疼痛、容量負(fù)荷過(guò)量、長(zhǎng)期臥床、禁食禁水、導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間留置、低氧血癥、惡心嘔吐、腸麻痹、睡眠障礙、分解代謝（瘦體組織丟失）、免疫抑制,25,ERAS計(jì)劃的主要內(nèi)容,入院前教育不需要腸道準(zhǔn)備不禁食、術(shù)前2小時(shí)進(jìn)水及

12、碳水化合物不需術(shù)前用藥不放置鼻胃管短效麻醉藥中胸段硬膜外止痛/麻醉避免水鈉潴留小切口,無(wú)引流管保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度口服非阿片類止痛劑/NSAIDs早期下床活動(dòng)預(yù)防惡心嘔吐刺激腸蠕動(dòng)早期拔除導(dǎo)管圍手術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后,Enhanced Recovery After Surgery(ERAS),26,經(jīng)驗(yàn),對(duì)外科感染而言，引流優(yōu)于一切見(jiàn)液體送培養(yǎng)，針對(duì)性使用抗生素與其輸液再脫水，不如開(kāi)始控制體

13、質(zhì)分析指導(dǎo)液體復(fù)蘇CRRT改善液體平衡以TEG為導(dǎo)向的目標(biāo)導(dǎo)向性的輸血治療（Thrombelastography, TEG，血栓彈力圖儀）生命支持系統(tǒng)改善膿毒血癥患者預(yù)后,27,加速康復(fù)外科的啟示,多部門(mén)協(xié)作是成功關(guān)鍵之一多種優(yōu)化方法組合才能產(chǎn)生良好效果止痛、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理......非某一種方法的效果目標(biāo)不是FAST，不是早期出院，也非省錢主要目標(biāo)是早期康復(fù)減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥加速康復(fù)器官功能早期出院是水到渠成

14、,28,FT的理解,優(yōu)化圍手術(shù)期管理,減少創(chuàng)傷應(yīng)激促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),減少并發(fā)癥加速了康復(fù),住院日縮短,方法,機(jī)理,目的,結(jié)果之一,,,,29,損傷控制性外科,“損傷控制性外科”的治療程序是既要控制已存在的損傷，又要控制醫(yī)療處理所添加的損害，還要維護(hù)病人機(jī)體內(nèi)環(huán)境，不宜簡(jiǎn)單理解怎樣控制損傷，它是完整的治療理念。力求首次手術(shù)取得成功是追求目標(biāo)。在客觀條件（病變、病人情況、技術(shù)條件、后續(xù)治療等）不能達(dá)到時(shí)，術(shù)者應(yīng)實(shí)事求是地以病人利益為重

15、，謹(jǐn)慎選擇控制性手術(shù)，為后續(xù)治療創(chuàng)造良好條件。,30,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的建立,31,,如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)危重病人就有救了！腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑,32,,途徑的建立不是一件容易的事情限制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用的瓶頸,33,途徑,鼻胃管鼻空腸管胃造口空腸造口,34,鼻胃管,短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選最常用、最廣泛優(yōu)點(diǎn)：即插即用缺點(diǎn)鼻竇炎咽炎食管潰瘍吸入性肺炎影響外觀,35,鼻腸管,適應(yīng)癥上消化道（屈氏韌帶以上

16、）功能障礙或病變，如胃癱、胃食管返流、胃十二指腸瘺、急性胰腺炎、上消化道梗阻等需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)上消化道梗阻，需進(jìn)行胃腸減壓者短期（一般<6周）空腸營(yíng)養(yǎng)支持者,36,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇,37,鼻腸管途徑的建立方法,盲視法X線引導(dǎo)下經(jīng)鼻腸管放置術(shù)內(nèi)鏡引導(dǎo)下鼻腸管放置術(shù),38,盲視法,測(cè)量長(zhǎng)度:耳垂至鼻尖再到劍突的距離,做一記號(hào),另外在記號(hào)外25cm和50cm處各做一記號(hào)管道前端用無(wú)菌生理鹽水或無(wú)菌水濕潤(rùn)插入鼻腸管至第1個(gè)記

17、號(hào)處 被證實(shí)后，向管道內(nèi)注入至少20ml無(wú)菌生理鹽水或無(wú)菌水將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25cm,繼續(xù)插管至第2個(gè)記號(hào)處，最后將鋼絲全部取出管道固定：將管道懸空約40cm，再固定于近耳垂部 當(dāng)管道的第3個(gè)標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部后固定管道X線確認(rèn)后即可輸注營(yíng)養(yǎng)液,39,盲視法,優(yōu)點(diǎn)方便缺點(diǎn)成功率較低導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定位置時(shí)間不確定，推遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間,40,X線引導(dǎo)下經(jīng)鼻腸管放置術(shù),步驟常規(guī)置胃管方法將鼻腸管插至胃部將導(dǎo)管進(jìn)一步推送

18、至幽門(mén)附近經(jīng)導(dǎo)管尾部置入超滑導(dǎo)絲繼續(xù)插入導(dǎo)絲超過(guò)導(dǎo)管尖端，在X線透視下降導(dǎo)絲送至上段空腸固定導(dǎo)絲，將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲推送至超過(guò)導(dǎo)絲尖端拔除導(dǎo)絲，注入60%泛影葡胺確認(rèn),41,X線引導(dǎo)下經(jīng)鼻腸管放置術(shù),優(yōu)點(diǎn)使用范圍廣，除非合并如消化道完全閉塞或斷裂、吻合口瘺等嚴(yán)重消化道解剖結(jié)構(gòu)等情況導(dǎo)管位置可最大限度地符合臨床需要無(wú)需特殊器械及專門(mén)技術(shù)，易于使用患者耐受性及醫(yī)囑依從性極高，護(hù)理簡(jiǎn)單方便導(dǎo)管拔除容易費(fèi)用低廉,42,X線引導(dǎo)下經(jīng)

19、鼻腸管放置術(shù),缺點(diǎn)需要床旁X線透視設(shè)備，限制了推廣放射污染,43,內(nèi)鏡引導(dǎo)下鼻腸管放置術(shù),1.經(jīng)胃鏡導(dǎo)管推入法2.胃鏡旁持物鉗置管法3.經(jīng)胃鏡工作通道導(dǎo)絲置管法,44,內(nèi)鏡引導(dǎo)下鼻腸管放置術(shù),優(yōu)點(diǎn)直視下置管，保證置管的準(zhǔn)確性可在病人床旁，尤其是在ICU病房放置成功率高置管時(shí)間短并發(fā)癥低,45,內(nèi)鏡引導(dǎo)下鼻腸管放置術(shù),不足之處在上消化道存在機(jī)械性梗阻導(dǎo)致胃鏡不能通過(guò)時(shí)，則無(wú)法實(shí)施導(dǎo)管向十二指腸降部以遠(yuǎn)部位的推送是

20、在盲視下進(jìn)行，無(wú)法保證導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸降部以遠(yuǎn)部位或扭曲，故不能保證導(dǎo)管尖端的位置符合要求及導(dǎo)管通暢置管后X線確認(rèn)遠(yuǎn)端位置掌握內(nèi)鏡操作技術(shù)交叉感染,46,1.經(jīng)胃鏡導(dǎo)管推入法,,47,2.胃鏡旁持物鉗置管法,48,胃鏡旁持物鉗置管法,器械準(zhǔn)備胃鏡鼻腸管異物鉗,49,胃鏡旁持物鉗置管法,步驟經(jīng)鼻插入鼻腸管至25cm處經(jīng)胃鏡，胃鏡自動(dòng)帶鼻腸管入胃腔異物鉗鉗夾鼻腸管前端至十二指腸降部保持異物鉗在原位，退胃鏡至胃腔松開(kāi)異物

21、鉗，退異物鉗至胃腔重復(fù)2-5步驟3-4次，可將鼻腸管尖端送至Treiz韌帶下20-40cm推出胃鏡拔出導(dǎo)絲，固定鼻腸管至鼻翼部,50,3.經(jīng)胃鏡工作通道導(dǎo)絲置管法,步驟經(jīng)口盡可能深插入胃鏡至十二指腸或經(jīng)吻合口插至空腸經(jīng)胃鏡工作通道插入導(dǎo)絲，直視下深插導(dǎo)絲至十二指腸或空腸邊深插導(dǎo)絲邊退鏡導(dǎo)絲由口腔轉(zhuǎn)為經(jīng)鼻腔引出經(jīng)導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，緩慢退出導(dǎo)絲固定X線確認(rèn),51,術(shù)后觀察,經(jīng)X線透視觀察，據(jù)正常生理彎曲即可判定導(dǎo)管尖端所在

22、確認(rèn)后即可實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),52,三種置管術(shù)的比較,最常采用異物鉗置管法，適用于幾乎各種情況的插管上消化道不全梗阻，如幽門(mén)、十二指腸不全梗阻，胃切除術(shù)后吻合口不全梗阻的病人，內(nèi)鏡僅能勉強(qiáng)通過(guò)梗阻段，多采用導(dǎo)絲置管法和經(jīng)胃鏡通道置管法經(jīng)胃鏡工作通道置管法最快、最容易，但能夠置入的導(dǎo)管直徑有限，限制了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇，故多采用導(dǎo)絲置管法,53,胃、空腸造口的方法,手術(shù)胃腸造口,經(jīng)腹腔鏡胃腸造口,經(jīng)透視下胃腸造口,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口,54

23、,胃腸造口方法比較,開(kāi)腹手術(shù)造口創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，并發(fā)癥多腹腔鏡造口為一新技術(shù)，尚未普及經(jīng)皮透視下胃腸造口需在影像科進(jìn)行，價(jià)格昂貴隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡輔助下造口越來(lái)越受到重視--符合微創(chuàng)觀念，是胃腸造口的金標(biāo)準(zhǔn),55,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造口術(shù)（PEG/J）,背景美國(guó)20-30萬(wàn)例次/年，有專職的內(nèi)鏡小組亞洲日本是歐美之外使用最廣泛的國(guó)家國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)PEG小樣本報(bào)道，單純用于營(yíng)養(yǎng)支持（2000-3000例/年）,56

24、,PEG/J優(yōu)點(diǎn),操作簡(jiǎn)便（5-10min）恢復(fù)快并發(fā)癥少局麻在門(mén)診或病人床旁進(jìn)行不需剖腹手術(shù)避免了手術(shù)胃/空腸造口的創(chuàng)傷,57,PEG/J的營(yíng)養(yǎng)途徑優(yōu)點(diǎn),優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)避免了鼻胃管并發(fā)癥護(hù)理方便適合于長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)尤其適合于家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),58,PEG/J的適應(yīng)癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸減壓膽汁回輸,59,PEG/J的禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥嚴(yán)重而無(wú)法糾正的出凝血機(jī)制障礙胃壁與腹壁不能緊密相貼，如結(jié)腸等間隔腹膜炎腹腔腫瘤廣泛

25、轉(zhuǎn)移任何不能行胃鏡檢查的疾病相對(duì)禁忌癥大量腹水嚴(yán)重的低白蛋白血癥食管不全梗阻不能從腹壁看到透光點(diǎn)及腹部術(shù)后,60,相對(duì)禁忌癥的處理對(duì)策,腹部不透光，尤其腹部術(shù)后術(shù)前常規(guī)行腹部CT檢查，了解殘胃大小及粘連情況穿刺過(guò)程注意指按壓的重要性采用“安全通路法”建立穿刺途徑使用10ml注射器，在腹壁穿刺的同時(shí)抽氣若抽到氣體的同時(shí)在內(nèi)鏡下觀察到穿刺針若抽到氣體而內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)穿刺針,61,PEG/J的并發(fā)癥,無(wú)操作相關(guān)并發(fā)癥無(wú)

26、手術(shù)相關(guān)死亡嚴(yán)重并發(fā)癥：1.0%胃瘺，包埋綜合征輕微并發(fā)癥：6.2%切口感染，導(dǎo)管移位，導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管滲漏,62,PEG有3個(gè)基本方法,Ponsky-Gauderer拖出(pull)法Sacks-Vine推入(push)法Russell插入(In-troducer)法 拖出法是PEG最主要的置管方法,63,PEG/PEJ造瘺包,64,拖出法,患者應(yīng)術(shù)前8 h禁食。放置胃造瘺管前、后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，主要

27、針對(duì)G+菌的抗生素。腹部B超檢查，肝左葉是否大，有無(wú)間位橫結(jié)腸,65,PEG操作步驟,術(shù)前準(zhǔn)備選擇腹壁穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線造瘺管與導(dǎo)線連接放置胃造瘺管固定造瘺管及連接頭必要時(shí)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管（PEJ）,66,-66-,主要步驟,,,67,PEJ方法,間接法直接法,68,PEJ間接法,69,PEJ間接法操作方法,70,PEJ直接法,基本方法同PEG技術(shù)不同點(diǎn)是造瘺口位于小腸內(nèi),71,PEJ直接法,技