[教育]營(yíng)養(yǎng)支持療法-腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)

1、營(yíng)養(yǎng)支持療法腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng) 主講人：閆雅更,營(yíng)養(yǎng)支持療法途徑腸內(nèi)（EN）、腸外（PN）；EN的定義：經(jīng)胃腸途徑提供能量及營(yíng)養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式。 營(yíng)養(yǎng)支持的目的：預(yù)防和糾正患者在疾病或治療過(guò)程中可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良。,住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況,據(jù)統(tǒng)計(jì)，在住院病人中，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為30%～50%，而在老年住院患者中，這一比例高達(dá)50%。營(yíng)養(yǎng)不良可

2、導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如使感染并發(fā)癥增加、傷口愈合延遲、胃腸道吸收功能受損、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增高，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致死亡率增高。,腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)使用現(xiàn)狀,在20世紀(jì)80年代以前，腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用占營(yíng)養(yǎng)治療總數(shù)的80％，20世紀(jì)90年代以后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸占領(lǐng)了主導(dǎo)地位，美國(guó)占營(yíng)養(yǎng)治療總數(shù)的80％。國(guó)際市場(chǎng)調(diào)研機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)顯示，按照費(fèi)用計(jì)算，西歐腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比例為４５％∶５５％，美國(guó)為５５％∶４５％，而我國(guó)則為９３％∶７％。我國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展慢

3、的原因很多，其中注冊(cè)和報(bào)銷是非常突出的兩大瓶頸。在歐美，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品是作為特殊醫(yī)用食品進(jìn)行注冊(cè)的，而在我國(guó)則必須以藥品進(jìn)行注冊(cè)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)勢(shì),腸內(nèi)需要在胃腸道有一定功能時(shí)應(yīng)用。采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行治療時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟，促進(jìn)了腸道功能的恢復(fù)，增加了門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流，改進(jìn)了腸黏膜屏障功能，并減少了腸道細(xì)菌的易位。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)另外的優(yōu)勢(shì)還有，細(xì)菌侵入人體較少，操作較容易，病人感覺(jué)舒適，醫(yī)療費(fèi)用降低等。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用條件,,適應(yīng)癥,

4、禁忌癥,并發(fā)癥及預(yù)防,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,1、經(jīng)口攝食不足或禁忌：不能經(jīng)口攝食、經(jīng)口攝食不足、經(jīng)口攝食禁忌： 2、胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰臟疾病、結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備：3．胃腸道外疾?。盒g(shù)前或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腫瘤放療、化療的輔助治療、燒傷創(chuàng)傷、心血管疾病、肝功能與腎功能衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病，如苯丙酮尿癥、腸外營(yíng)養(yǎng)的過(guò)渡。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,絕對(duì) 完全腸梗阻 嚴(yán)重小腸梗阻伴腹脹 嚴(yán)重應(yīng)

5、激狀態(tài) 消化道出血 嚴(yán)重嘔吐、腹瀉 重癥胰腺炎 小于3個(gè)月嬰兒,相對(duì) 進(jìn)食后腹痛 短腸綜合癥 腸瘺,并發(fā)癥及其防治-胃腸道并發(fā)癥,1腹瀉 占5%~30%（1）原因：營(yíng)養(yǎng)制劑選擇不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)液高滲且滴速過(guò)快、營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥、乳糖酶缺乏、藥物、長(zhǎng)期用抗生素引起的菌群失調(diào)、醫(yī)院內(nèi)發(fā)生污染、胰腺疾病等造成缺乏消化酶等。（2）防治：針對(duì)病因加以防治。2惡心、嘔吐：要素

6、制劑中氨基酸及多肽產(chǎn)生異味易引起。調(diào)整速度、對(duì)癥解決。3其他：胃排空障礙、腹賬、腹瀉、便秘等。,并發(fā)癥及其防治-代謝并發(fā)癥,1水和電解質(zhì)平衡紊亂:2高血糖：糖尿病、高營(yíng)養(yǎng)、激素等;3維生素缺乏:4必需脂肪酸缺乏:5肝酶譜異常:管飼綜合征：脫水、高鈉高氯血癥、氮質(zhì)血癥；6高碳酸血癥：肺功不好；呼衰；,并發(fā)癥及其防治-感染并發(fā)癥,1營(yíng)養(yǎng)液被污染：2滴注容器或管道污染：3吸入性肺炎： 預(yù)防措施：1）床頭抬高30~45&

7、#176;； 2）胃內(nèi)潴留；＜100ml; 3）及時(shí)檢查及調(diào)整鼻飼管管端位置；置入管后有時(shí)因咳嗽、呃逆等反應(yīng)，管易彎曲，可返入食管，易致嘔吐。,并發(fā)癥及其防治-置管并發(fā)癥,置管位置：鼻置管-胃造口-空腸造口1鼻咽部和食道黏膜損傷 （1） 常見(jiàn)原因：導(dǎo)管質(zhì)地硬、粗；留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；（2） 防治措施：2導(dǎo)管阻塞（1）常見(jiàn)原因：顆粒、藥粒、

8、凝塊、管細(xì)；（2）防治措施：3喂養(yǎng)管移位（1）誤吸所致吸入性肺炎：（2）腹膜炎：,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注位置,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類,要素型制劑：小分子水平的營(yíng)養(yǎng)素不需消化即可被 機(jī)體吸收。 非要素型制劑 ：整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源。組件制劑 ：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、 無(wú)機(jī)鹽、微量元素。特殊應(yīng)用腸內(nèi)

9、營(yíng)養(yǎng)制劑:,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑-勻漿膳,1定義：由多種自然食物經(jīng)粉碎加工后，混合配制成流質(zhì)狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)液。2適應(yīng)癥：胃腸有消化吸收功能；不能正常經(jīng)口者，疾患有口腔、食管、吞咽、癡呆、手術(shù)等3禁忌癥：胃潴留或腸梗阻、消化道出血腸道感染和嚴(yán)重腹瀉、休克。喂養(yǎng)管位置：胃內(nèi)最佳。,4勻漿膳組成：天然食物，作到飲食結(jié)構(gòu)合理，蛋白質(zhì)15~20%、碳水化合物50~60%、脂肪20~30%。5勻漿膳制備：稱量、煮熟、勻漿，過(guò)篩去渣，加油、鹽、煮沸備用。

10、6理化特性：膳食結(jié)構(gòu)同正常人，自行配制，受選食影響，滲透壓好，不易引起腹瀉，顆粒大黏度高。,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑--要素膳,1定義：營(yíng)養(yǎng)齊全，化學(xué)成分明確，無(wú)需消化即能被腸道直接吸收利用的無(wú)渣膳食。2組成：已經(jīng)水解的營(yíng)養(yǎng)素。3分類：按化學(xué)組成分單體和多聚體配方膳。 按含氮量分標(biāo)準(zhǔn)氮和高氮配方。 按脂肪含量分低脂肪和高脂肪。 按作用特點(diǎn)分營(yíng)養(yǎng)支持和特殊病種

11、。,4特殊配方要素膳：肝病用、腎病用、先天性氨基酸代謝缺陷患者專用、免疫增強(qiáng)。5理化特性：成分明確，無(wú)需消化，易溶，標(biāo)準(zhǔn)熱量，滲透壓偏高，不含乳糖，口感差。6要素膳對(duì)胃腸道意義：不同種類意義不同。7臨床應(yīng)用：適應(yīng)癥：營(yíng)養(yǎng)不良、消化不良、炎性腸道、消化道瘺（定位），急、慢性胰腺炎、短腸綜合癥、術(shù)前術(shù)后、臟器衰竭、苯丙酮尿癥。禁忌癥：小兒、頑固腹瀉、腸炎和短腸。,特殊應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,（1）先天性代謝缺陷用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（2）肝、腎

12、、肺功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。如Hepatic-Aid、Amin-Aid、益菲佳等。（3）創(chuàng)傷用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（4）嬰兒制劑,具有特殊藥理作用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),1、谷氨酰胺谷氨酰胺是血液中最豐富的氨基酸（約700μmol／L或約占全血氨基酸的20%），肌肉中谷氨酰胺濃度較高，占細(xì)胞內(nèi)游離氨基酸的一半多。谷氨酰胺在血液和細(xì)胞間可自由交換，30%~35%的谷氨酰胺存在于血液中。但在應(yīng)激狀態(tài)，特別是在與創(chuàng)傷有關(guān)的高分解代謝情況下，谷氨酰胺經(jīng)飲食攝

13、人量和體內(nèi)合成量就不能維持其在體內(nèi)的貯備和血液中濃度。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，谷氨酰胺能夠增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，減少細(xì)胞因子釋放，谷氨酰胺也可改善急性內(nèi)毒素血癥或全身感染模型的生存情況。,2、精氨酸,精氨酸是最受關(guān)注的具有藥理學(xué)作用的氨基酸，主要在腎臟合成，部分來(lái)自瓜氨酸代謝。正常情況下成人體內(nèi)有足夠的精氨酸以滿足機(jī)體需要，但在應(yīng)激、創(chuàng)傷或快速生長(zhǎng)狀態(tài)下則嫌不足，因此被稱為條件必需氨基酸。20世紀(jì)80年代已有人注意到精氨酸對(duì)創(chuàng)傷愈合和免疫功能的影響。

14、,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給方法,1調(diào)配方法：標(biāo)準(zhǔn)能量密度4.18kj（1kcal）/ml2營(yíng)養(yǎng)液的進(jìn)路1）經(jīng)口：2）管飼：經(jīng)鼻胃管、鼻腸管；經(jīng)胃造瘺、空腸造瘺；3營(yíng)養(yǎng)液輸注方式1）分次給予方法：分次推注法，分次滴注法；2）連續(xù)滴注方法：導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸內(nèi)。4營(yíng)養(yǎng)液的濃度、輸注量和溫度1）標(biāo)準(zhǔn)能量密度1kcal/ml，由低到高；2）100ml開(kāi)始，逐漸加量，由少到多，最高可達(dá)400ml；3）體內(nèi)溫度即可。,目前臨床腸內(nèi)

15、營(yíng)養(yǎng)支持存在的問(wèn)題,鼻飼飲食不規(guī)范（1）種類方面 （2）數(shù)量方面腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡能量及營(yíng)養(yǎng)素普遍不足且比例不合理；,營(yíng)養(yǎng)支持效果監(jiān)測(cè),人體測(cè)量：體重、上臂圍、上臂肌圍、握力等體格檢查：營(yíng)養(yǎng)缺乏體征、消化系統(tǒng)表現(xiàn)等生化檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、離子 血漿蛋白、免疫指標(biāo)等,高蛋白配方（1千卡/毫升 蛋白質(zhì)20%）,營(yíng)養(yǎng)要素

16、 125米粉（大米、小米） 25 牛奶 250雞蛋 55瘦肉（魚(yú)、蝦、雞肉、動(dòng)物肝）50豆粉 10胡蘿卜 50施爾康 0.5-1丸氯化鉀

17、 5片（250毫克/片）氯化鈉 1-2克植物油 10克營(yíng)養(yǎng)成分：熱能1000千卡， 蛋白質(zhì)50克， 脂肪33克， 碳水化合物125 克。,均衡型配方（1千卡/毫升 蛋白質(zhì)15%）,營(yíng)養(yǎng)要素 125 米粉（大米、小米） 50蔗糖

18、 15牛奶 150雞蛋 25瘦肉（魚(yú)、蝦、雞肉、動(dòng)物肝） 25黃瓜（芹菜） 50施爾康 0.5丸氯化鉀 5片（250毫克/片）氯

19、化鈉 1-2克 植物油 13營(yíng)養(yǎng)成分：熱能1000千卡， 蛋白質(zhì)37.5克， 脂肪 27克，碳水化合物150克。,無(wú)氮配方,藕粉 50蔗糖 125 胡蘿卜 150 施爾康

20、 0.5丸氯化鉀 8片氯化鈉 2 植物油 7營(yíng)養(yǎng)成分：熱能800千卡， 蛋白質(zhì)1克， 脂 肪7.5克， 碳水化合物184克。,糖尿病配方（0.7千卡/毫升）,米粉（大米、小米） 145 牛奶

21、 227 雞蛋 55 瘦肉（魚(yú)、蝦、雞肉、動(dòng)物肝） 50 豆粉 20 胡蘿卜（或芹菜汁等） 100 施爾康 1丸 氯化鉀

22、 8片 氯化鈉 2 植物油 10 營(yíng)養(yǎng)成分：熱能1000千卡， 蛋白質(zhì)44克，脂 肪32克，碳水化合物137克.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè),一般監(jiān)測(cè)：1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑名稱、體積、濃度、滴注速度；2鼻飼管位置；3床頭高度；4鼻飼管、容器的更換；5鼻飼管沖

23、洗；6查房記錄。,病情監(jiān)測(cè)1血離子變化；2肝功3腎功4血脂5血糖6體重7消化功能8營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),,第十章 腸外營(yíng)養(yǎng)支持,,,定 義,靜脈營(yíng)養(yǎng) (tolal parenteral nutrition, TPN)又稱腸外營(yíng)養(yǎng)，是通過(guò)消化道以外的途徑為病人提供熱量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量-蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。,概念的變化,,,,,,,,,,,,,,,

24、,,,人工胃腸,靜脈高營(yíng)養(yǎng),靜脈營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展,,葡萄糖,,,葡萄糖,,氨基酸,,葡萄糖,,氨基酸,,脂肪乳,,,葡萄糖,,氨基酸,,脂肪乳,,微量營(yíng)養(yǎng)素,,,,,降低某些高滲容液的滲透壓,不產(chǎn)生袋內(nèi)負(fù)壓，可減少空氣污染 栓塞,減少污染機(jī)會(huì),,提供安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持,適合的卡氮比，能達(dá)到最佳節(jié)氮效果,減少病區(qū)護(hù)士工作量，便于護(hù)理,,,配制成TPN輸液的優(yōu)點(diǎn),TPN,,,,,,,,葡萄糖,脂 肪,微量元素,,電解質(zhì),維生素,,

25、水份,,氨基酸,主要供能物質(zhì),提供熱量，避免必須脂肪酸的缺乏,提供氮源，合成蛋白質(zhì)，促進(jìn)組織愈合及酶和激素的合成,參與碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝、人體生長(zhǎng)發(fā)育及傷口修復(fù),維持血液酸堿平衡和水鹽平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,參與酶、核酸、多種維生素和激素的作用,維持生命的重要物質(zhì),一個(gè)原則：個(gè)體化（病人 疾病 配方）二個(gè)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 代謝狀態(tài)評(píng)估三個(gè)要素：途徑 能量 容量,應(yīng)用原則,胃腸道有功能

26、的不要放棄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng)的方式，以彌補(bǔ)徑口攝食的不足。,腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用條件,,適應(yīng)癥,禁忌癥,并發(fā)癥及預(yù)防,腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,基本原則：胃腸道功能障礙或衰竭患者。1消化系統(tǒng)疾?。合蜡洝⒀装Y性腸病、短腸綜合征、中重癥急性胰腺炎、胃腸道梗阻、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸道功能障礙、頑固性嘔吐、胃腸道運(yùn)動(dòng)失調(diào)等。2大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、大范圍手術(shù)：3嚴(yán)重感染與白血癥：4術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后支持：5急性腎衰竭、放化療病人：

27、6妊娠劇烈嘔吐與神經(jīng)性厭食：,適應(yīng)癥,無(wú)肯定效果的弱適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)良好且輕度應(yīng)激及創(chuàng)傷消化道功能低下短期內(nèi)可恢復(fù)肝臟小腸移植后功能尚未恢復(fù),,,療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)癥: 胃腸道功能障礙中/重癥胰腺炎嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)大劑量放化療病人嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,,,,TPN適應(yīng)癥,TPN禁忌癥,腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥,1、與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥氣胸、血胸、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、縱隔損傷、空氣栓塞、心臟損傷、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管錯(cuò)

28、位或移位、靜脈內(nèi)血栓形成、血栓性靜脈炎；2、感染性并發(fā)癥局部感染、導(dǎo)管性敗血癥、腸源性感染；3、代謝性并發(fā)癥高血糖高滲性非酮癥昏迷、低血糖休克、高脂血癥及脂肪超載綜合征、氨基酸代謝異常、電解質(zhì)紊亂、肝膽系統(tǒng)損傷。,單瓶輸注中的相關(guān)并發(fā)癥,① 低血糖性休克 ② 高滲性非酮性高血糖性昏迷 ③ 電解質(zhì)紊亂 ④ 液體超負(fù)荷 ⑤ 高脂血癥 ⑥ 於膽 ⑦ 周圍

29、靜脈炎,腸外營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè),1全身情況：2導(dǎo)管監(jiān)測(cè)：3每天記錄體溫、血壓、脈搏、體重、24小時(shí)液體出入量；4生化指標(biāo)、肝功、腎功：5血常規(guī)、血?dú)夥治?、?氮平衡：7營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：,臨床常用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,1氨基酸類 補(bǔ)充BCAA的復(fù)方制劑 含18種氨基酸的復(fù)方制劑 小兒用復(fù)方氨基酸2脂肪乳類 由于MCT在脂肪代謝中的顯著