健 康 保 險 學(xué)1

1、健康保險學(xué)———公共衛(wèi)生管理學(xué)院醫(yī)療保險學(xué)教研室張卓第一章健康保險與健康保險學(xué)第一節(jié)健康風(fēng)險與健康保險健康是幸福之本，但在人的一生中，疾病風(fēng)險卻始終揮之不去，影響人們的正常生活，在人類抵御疾病風(fēng)險，尋求生活保障的過程中，健康保險應(yīng)運而生，并在人們的生活中扮演著越來越重要的角色。弗蘭克林健康不僅是對自己的義務(wù)也是對社會的義務(wù)一、健康風(fēng)險（一）健康風(fēng)險的含義1、健康的含義傳統(tǒng)（狹義）：從生物醫(yī)學(xué)的角度定義，認(rèn)為健康就是人的肌體健壯，沒有疾病

2、，人體的各個組織器官及其功能處于良好狀態(tài)。在這里，人完全被理解為一種生物人?，F(xiàn)代理解：世界衛(wèi)生組織在新時期對健康做出新的解釋，健康是指人的生理、心理和社會的良好狀態(tài)。關(guān)于健康的標(biāo)準(zhǔn)包括十個方面：①精力充沛，能從容不迫的擔(dān)負(fù)日常生活和繁重工作，而不覺得過分緊張與疲勞。②出事樂觀，態(tài)度積極，樂于承擔(dān)責(zé)任，工作效率高。③生活有規(guī)律，睡眠良好。④應(yīng)變能力強，能夠適應(yīng)外界環(huán)境的各種變化。⑤自身免疫能力強，抗病能力強。⑥體重適中，身材勻稱。⑦眼睛明

3、亮，反應(yīng)敏捷，眼瞼不易發(fā)炎。⑧牙齒清潔，無蛀齒，牙齦顏色正常，無出血現(xiàn)象。⑨頭發(fā)有光澤，無頭屑。⑩肌肉結(jié)實，皮膚富有彈性運動有活力。2、影響健康的因素風(fēng)險是一種損失的發(fā)生具有不確定性的狀態(tài)。風(fēng)險具有客觀性、損失性和不確定等三個基本特性。風(fēng)險的存在是保險產(chǎn)生的前提，即所謂的“無風(fēng)險，無保險”。3、健康風(fēng)險的定義是世間存在的若干風(fēng)險中直接作用于人的身體、影響人的健康的一種風(fēng)險。具體講健康風(fēng)險是指在人的生命過程中，因自然、社會和人自身發(fā)展的諸

4、多因素，導(dǎo)致人出現(xiàn)疾病、傷殘以及造成健康損失的可能性。4、影響健康的因素：有多方面：包括直接因素，間接因素(1)自然界方面的因素雷，電，暴雨，洪水，地震，海嘯，疾病，瘟疫等。⑵社會方面的因素：戰(zhàn)爭，殺擄，饑餓，貧窮，意外事故和傷害。（3）來自人自身的因素由于人的內(nèi)因而引發(fā)的疾病以及由于人自身生長規(guī)律而產(chǎn)生的生、老、病、死等現(xiàn)象。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，影響健康的因素可以概括為四個方面：一、外在因素，自然環(huán)境（空氣污染，水質(zhì)污染，噪聲），社會環(huán)

5、境。二、內(nèi)在因素，不良生活習(xí)慣（吸煙，酗酒）健康保險的含義：我國《健康保險辦法》將其定義為：保險公司通過疾病保險，醫(yī)療保險，失能收入損失保險，護(hù)理保險等方式對健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。健康保險保障的是被保險人因疾病發(fā)生醫(yī)療費用，或因疾病不能正常工作導(dǎo)致收入損失，或因疾病、年老需要護(hù)理的費用。給付責(zé)任包括一、因疾病所致的醫(yī)療費用。二因疾病所致收入損失。三、因日常生活能力障礙而產(chǎn)生的護(hù)理費用。④健康保險與醫(yī)療保險的區(qū)別醫(yī)療保險分為

6、廣義的的醫(yī)療保險和狹義的醫(yī)療保險。國際上一般將醫(yī)療保險稱為“HealthInsurance”即“健康保險”。健康保險所包含的內(nèi)容要比醫(yī)療保險廣，包括死亡、人身傷害和疾病，以及對疾病的預(yù)防和健康的維護(hù)等。狹義的醫(yī)療保險主要是對參保人因病就醫(yī)的醫(yī)藥費進(jìn)行補償。從我國的現(xiàn)狀看，醫(yī)療保險主要是狹義的概念。健康保險不僅對疾病造成的經(jīng)濟損失給予經(jīng)濟補償，而且對分娩、殘疾、死亡等也給予經(jīng)濟補償，以及包括對疾病的預(yù)防和健康的維護(hù)等。⑤健康保險的承保責(zé)任

7、1、保險的職能一是風(fēng)險轉(zhuǎn)移：將集中在個體身上的風(fēng)險所致的經(jīng)濟損失分?jǐn)偨o所有的成員，這是保險發(fā)揮作用的前提二是補償損失：將集中起來的保險費用于補償由風(fēng)險所帶來的經(jīng)濟損失，這是保險所要達(dá)到的最終目的。2、健康保險的承保責(zé)任一方面是承保由于疾?。òㄉ蚍置洌┗蛞馔馐鹿仕鶎?dǎo)致的醫(yī)療費用另一面承保由于疾?。ǚ置洌┗蛞馔鈧χ職埶鶎?dǎo)致的收入損失。（三）健康保險的不同定義域美國：健康保險包括疾病保險、醫(yī)療費用保險、意外傷害殘疾保險、失能收入保險等

8、多個險種。在這樣的國家，健康保險是人身保險中的重要險種，其收入往往占據(jù)人身保險費收入的很大部分甚至一半。發(fā)達(dá)的高福利國家（德國）：把健康保險大都直接納入社會保險體系，由政府部門或健康合作社會機構(gòu)經(jīng)辦，很少由私人經(jīng)營，這樣健康保險就成了社會保障中的一個部分。我國：在我國以往的保險實踐中，健康保險這個概念在社會上基本沒有使用，人們習(xí)慣上稱為醫(yī)療保險。只是近些年隨著改革開放和保險業(yè)的發(fā)展，隨著人們生活水平的提高和對身體健康的重視，健康保險的概

9、念才開始盛行。1995年，我國制定的《保險法》第九十一條規(guī)定：“人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)?！?000年，由中國保險監(jiān)督管理委員會下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)的通知》第六條指出：“按保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險”。這實際上就明確規(guī)定了我國關(guān)于健康保險的基本內(nèi)涵。2006年出臺的《健康保險管理辦法》。3.積極的健康保險在本書中，我們把一個新的概念“健康管理”引入健康保險。所謂健康管理主要是指