學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書

1、PICCHealthInsuranceCompanyLimited學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書（含資料調(diào)閱授權(quán)書）出險(xiǎn)人姓名性別年齡出生日期身份證號(hào)碼醫(yī)保卡號(hào)出險(xiǎn)日期理賠項(xiàng)目□門診醫(yī)療□傷殘□燒傷□身故事故經(jīng)過：申請(qǐng)人姓名身份證號(hào)碼聯(lián)系地址聯(lián)系電話申請(qǐng)人身份是否委托辦理□是□否與被受托人關(guān)系開戶行轉(zhuǎn)帳帳號(hào)戶主申請(qǐng)人承諾：本人在理賠申請(qǐng)書上所填寫內(nèi)容詳盡確實(shí)；申請(qǐng)人（簽名）：年月日以上欄目由申請(qǐng)人填寫學(xué)校或社區(qū)意見：學(xué)?；蛏鐓^(qū)簽章：年月日以

2、下欄目由公司理賠受理人員填寫，申請(qǐng)人確認(rèn)保單號(hào)碼：本公司現(xiàn)收到理賠申請(qǐng)材料如下：原件復(fù)印件原件復(fù)印件□保單憑證（）份（）份□醫(yī)療費(fèi)收據(jù)（）份（）份□事故者身份證明（）份（）份□殘疾鑒定報(bào)告（）份（）份□處方（）份（）份□疾病診斷書（）份（）份□醫(yī)療費(fèi)結(jié)算明細(xì)表（）份（）份□受益人身份證明（）份（）份□病歷、出院小結(jié)（）份（）份□居民死亡證明（）份（）份□受益人關(guān)系證明（）份（）份□病理、血液X光報(bào)告（）份（）份□喪葬、火化證明（）份（）