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文檔簡介
1、人身保險理賠申請書人身保險理賠申請書報案號：報案號：申請人：申請人：申請人身份證號：申請人身份證號：與被保險人關系：與被保險人關系：聯(lián)系地址：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：短信通知移動電話：短信通知移動電話：被保險人：被保險人：被保險人身份證號：被保險人身份證號：保單號：保單號：投保險種：投保險種：申請給付事項：??身故給付?殘疾給付?重大疾病?傷害醫(yī)療??住院醫(yī)療?返還保費?豁免保費?其他保險金領取方式：??現(xiàn)金?轉(zhuǎn)賬戶名：開戶行全稱
2、（具體到分理處）：賬號：（注：如果轉(zhuǎn)入多個受益人賬戶，勾選“轉(zhuǎn)賬”后，請?zhí)顚憽侗ｋU金轉(zhuǎn)賬授權(quán)委托書》，此處無需填寫賬戶信息）被保險人出險日期：被保險人出險地點：被保險人出險原因：被保險人出險經(jīng)過：被保險人目前狀況：如罹患疾病出險，請注明就診時間：初次就診醫(yī)院：其他：是否投保有其他保險公司險種，或就本次事故向其他保險公司或單位索賠(如有，請注明公司名稱及保單號)授權(quán)與聲明：授權(quán)與聲明：1、本人聲明以上陳述均為事實，并無重大遺漏，可作為你公
3、司理賠的依據(jù)。2、本人授權(quán)任何醫(yī)療機構(gòu)、社?；蜣r(nóng)保機構(gòu)、保險公司、公安機關、疾病防治中心等有關機構(gòu)以及一切熟悉被保險人身體健康狀況、相關事故的人士，均可將有關被保險人資料向中國太平洋人壽保險股份有限公司如實提供。3、本授權(quán)聲明之影印本亦屬有效。4、本申請書提供的賬戶信息有誤而導致的轉(zhuǎn)賬糾紛，由申請人負責。注：申請人必須是受益人或其法定代理人。申請人簽名：申請人簽名：日期：經(jīng)辦業(yè)務員：聯(lián)系電話：人身保險理賠申請書人身保險理賠申請書報案號：
4、報案號：申請人：申請人：申請人身份證號：申請人身份證號：與被保險人關系：與被保險人關系：聯(lián)系地址：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：短信通知移動電話：短信通知移動電話：被保險人：被保險人：被保險人身份證號：被保險人身份證號：保單號：保單號：投保險種：投保險種：申請給付事項：??身故給付?殘疾給付?重大疾病?傷害醫(yī)療??住院醫(yī)療?返還保費?豁免保費?其他保險金領取方式：??現(xiàn)金?轉(zhuǎn)賬戶名：開戶行全稱（具體到分理處）：賬號：（注：如果轉(zhuǎn)入多個受
5、益人賬戶，勾選“轉(zhuǎn)賬”后，請?zhí)顚憽侗ｋU金轉(zhuǎn)賬授權(quán)委托書》，此處無需填寫賬戶信息）被保險人出險日期：被保險人出險地點：被保險人出險原因：被保險人出險經(jīng)過：被保險人目前狀況：如罹患疾病出險，請注明就診時間：初次就診醫(yī)院：其他：是否投保有其他保險公司險種，或就本次事故向其他保險公司或單位索賠(如有，請注明公司名稱及保單號)授權(quán)與聲明：授權(quán)與聲明：1、本人聲明以上陳述均為事實，并無重大遺漏，可作為你公司理賠的依據(jù)。2、本人授權(quán)任何醫(yī)療機構(gòu)、社保
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