強直性脊柱炎誤診分析與對策

1、全網(wǎng)發(fā)布：2011062319:37發(fā)表者：李義凱(訪問人次：1457)強直性脊柱炎誤診分析與對策陳煥亮屈燕銘李義凱強直性脊柱炎(AnkylosingspondylitisAS)是一原因不明的以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病。AS的發(fā)病率約為0.3%病情不能逆轉(zhuǎn)、致殘率很高嚴重影響身體健康也給社會及家庭帶來沉重的負擔。本病多見于10~20歲發(fā)病高峰為20~30歲[1]。AS主要特點是幾乎所有病例均累及骶髂關(guān)節(jié)造成包括骶髂關(guān)節(jié)在內(nèi)的中軸

2、骨及其關(guān)節(jié)周圍組織的侵襲性無菌性炎癥、韌帶鈣化和骨性強直。晚期出現(xiàn)脊柱強直、嚴重駝背畸形、不能彎腰及髖關(guān)節(jié)強直或壞死等。AS隱匿發(fā)病病程長發(fā)病多樣造成診斷的困難。部分患者輾轉(zhuǎn)于臨床各科有多系統(tǒng)受累時易被診斷為其他結(jié)締組織疾病。文獻報道誤診率達65%~76%[2]。誤診病種依次為類風濕性關(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風、瑞特綜合征、腰椎間盤突出癥等[3]。由于本病誤診率高治療上普遍僅停留在非甾體抗炎藥的水平或錯誤地長期使用大劑量激素上使本病治療

3、尤為困難[4]。為減少誤診提高診斷率有必要對本病的誤診情況做一分析總結(jié)。1誤診的危害性AS病程進展緩慢最短5個月最長30年平均5.5年。臨床資料顯示即使CTMRl等先進技術(shù)的應用其確診時平均病程已達6~7年左右[5]。其臨床特點是幾乎全部累及骶髂關(guān)節(jié)病變沿脊柱向上蔓延在肌腱和韌帶等骨附著點代謝旺盛處出現(xiàn)慢性炎癥和侵蝕造成肉芽組織形成受累部位鈣化新骨形成。患者多發(fā)生椎間盤纖維環(huán)及其附近韌帶鈣化病久使得整個脊柱韌帶完全骨化形成骨橋致使脊椎關(guān)

4、節(jié)強直。此時可出現(xiàn)竹節(jié)樣脊柱或駝背畸形因肋椎關(guān)節(jié)強直而影響呼吸。由于病情不能逆轉(zhuǎn)致殘率很高給患者生活和工作帶來很大的痛苦也給社會及家庭帶來沉重的負擔。許多患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)到了中期、晚期。目前還沒有一種特異性的檢查方法可以排他性的確診AS難以早期診斷。初發(fā)時即被確診者不過6.3%3年內(nèi)確診病人僅為43.2%少數(shù)病人甚至15年以上才作出診斷。至入院治療時已有43.0%的病人有不同程度致殘[6]甚至部分患者需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[7]和肺纖維化

5、。減少AS致殘率的關(guān)鍵在于及早確診和正確的治療。誤診的直接危害就是導致誤治。以誤診為腰椎間盤突出癥為例腰椎間盤突出癥患者的急性期需要臥床休息而AS則需要患者多運動防止關(guān)節(jié)僵硬和強直以保持關(guān)節(jié)的運動功能起到以動防殘的效果。如果將AS患者誤診為腰椎間盤突出癥而要求其臥床休息減少活動那么長此以往患者的脊柱即可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的強直。目前治療AS基本上是以對癥為主普遍僅停留在非甾體抗炎藥的水平。即使服用柳氮磺吡啶也只是對早期或有外周關(guān)節(jié)病變的效果好

6、而對已經(jīng)強直者的效果較差。由于病因未明AS目前尚無根治的方法[8]。因此減少AS致殘率的基礎(chǔ)就是減少誤診及早確診。2誤診的原因2.1對AS概念不清：誤診原因首先是部分專科醫(yī)生概念陳舊很多AS患者被錯誤地診斷為風濕性關(guān)節(jié)炎而加以治療。部分醫(yī)生仍然認為AS是類風濕的中樞型面對典型病例仍然診斷錯誤[69]。甚至在患者出現(xiàn)腰背僵硬感脊柱強直時仍未考慮到AS反映出部分臨床醫(yī)生對本病的臨床特點缺乏基本的認識。很多放射科醫(yī)生對本病及骶髂關(guān)節(jié)改變的臨床

7、意性癥狀故問診中注意詢問這些特點。由于骶髂關(guān)節(jié)炎是AS的標記性特點所以骶髂關(guān)節(jié)的特殊檢查是體格檢查中的重點。對于下肢單個關(guān)節(jié)、肌腱及韌帶的骨附著點處的疼痛應予重視。3.3適當?shù)妮o助檢查:AS從某種意義上講就是有癥狀的骶髂關(guān)節(jié)炎幾乎100%病例的早期即有X線改變診斷的關(guān)鍵是放射學骶髂關(guān)節(jié)炎的確立[18]。X線平片方便易行是診斷AS的首選檢查方法。對懷疑有AS患者應常規(guī)行骨盆正位X線檢查。而CT對骶髂關(guān)節(jié)病變的早期發(fā)現(xiàn)和分級優(yōu)于X線平片可適

8、度選用[19]。ESR和CRP作為反映疾病活動性的最簡單和最經(jīng)濟的檢查在活動期約50%70%患者的ESR和CRP升高特別是CRP增高明顯這可用于區(qū)分勞損性疾病。而HLAB27的診斷意義有限。目前AS的早期診斷還不現(xiàn)實。AS從不典型到典型、從無骨質(zhì)破壞到典型的X線骶髂關(guān)節(jié)表現(xiàn)是一個過程。迄今AS的診斷標準均不適合于本病的早期診斷[20]。如果對AS特點缺乏認識不做相應的體檢及骶髂關(guān)節(jié)X線檢查常導致誤診而基層醫(yī)院則更易誤診。對于腰骶部疼痛、