護(hù)理記錄書寫指南_第1頁
已閱讀1頁,還剩28頁未讀 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

1、,護(hù)理記錄書寫指南,重 點 提 示,記錄原則:寫你所做的,做你所寫的,記患者陳述的,寫你觀察到的:書寫原則:準(zhǔn)確、完整、簡短扼要、字跡清楚、符合格式;記錄重點:能反映病情變化與治療護(hù)理過程,能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時執(zhí)行醫(yī)囑過程。,何謂客觀資料、何謂主觀資料?,客觀資料:是患者存在的與疾病相關(guān)的主訴、癥狀、體征、病史、輔助檢查、醫(yī)囑、知情同意書等資料。主觀資料:是醫(yī)護(hù)人員對患者病情發(fā)展、治療過程的觀

2、察、分析、討論,提出的評價和判斷。,何謂客觀記錄、何謂主觀記錄?,客觀記錄:對患者存在的與疾病相關(guān)的主訴、癥狀、生命體征的實際狀況及數(shù)據(jù)的記錄。主觀記錄:記錄者對觀察到的患者有關(guān)資料、信息,綜合分析、判斷得出的結(jié)論性描述。,書寫記錄的思維模式,以整體護(hù)理為思維模式,運用護(hù)理程序,以患者為中心,即護(hù)理觀察評估,確定護(hù)理問題,執(zhí)行采取治療護(hù)理措施,觀察評價效果。,護(hù)理記錄中的整體思維意識,書寫記錄時,要有整體思維意識,即不止觀察本??频摹?/p>

3、局部的,要對患者有全面觀察分析。例:1、意識障礙病人:除記錄瞳孔、意識的變化,還應(yīng)記錄皮膚、睡眠、口腔的觀察和護(hù)理措施。2、術(shù)后病人:除常規(guī)觀察生命體征、刀口敷料情況外,還應(yīng)觀察記錄睡眠、疼痛等情況。,護(hù)理記錄書寫的重點,護(hù)理行為應(yīng)是記錄的重點,即護(hù)理措施、護(hù)理觀察、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)、執(zhí)行醫(yī)囑,但不應(yīng)將執(zhí)行醫(yī)囑做核心內(nèi)容記錄,特別是長期給藥患者應(yīng)體現(xiàn)人文觀念。,護(hù)理記錄中必須記錄的內(nèi)容:,使用護(hù)理方法后,仍不能解除的癥狀;各種疾

4、病初期癥狀、征象及合并癥的先兆;各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象;經(jīng)治療護(hù)理后,改善活惡化的癥狀與征象;情緒特別不穩(wěn)定;意外事件的發(fā)生經(jīng)過,如:病人由床上跌落、跳樓自殺等;病人請假外出的時間、返回病房的時間及當(dāng)時的病情與情境。,護(hù)理記錄中應(yīng)反映哪些問題?,能反映出患者病情變化與治療護(hù)理過程;能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料;反映針對病情、患者狀況、采取修正護(hù)理措施的過程;能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程;能反映出實

5、施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果。,病情觀察的內(nèi)容,患者或家屬主訴的患者的不適感覺;觀察到、檢查到的患者的病情變化;各種疾病的初期癥狀、合并癥;各器官各器官功能障礙的癥狀。,護(hù)理記錄不應(yīng)包括的內(nèi)容,不包括對病情、藥物療效、醫(yī)療效果的主觀判斷;觀察項目有疑問的記錄(如有疑問時,以管床醫(yī)師判斷為準(zhǔn);須連續(xù)觀察的護(hù)理項目,如無異常變化,在本班次內(nèi)階段性的記錄;不要使用“病人”或“患者”的字語來記錄,因這份記錄只記錄此患者,除非是患者的家屬

6、的主訴與看法,可記錄為家屬訴“患者昨晚睡眠不好”。,補寫記錄的要求,因搶救危重患者,未能及時書寫病歷時,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。時間具體到分鐘。記錄中遺漏了重要資料,需補充記錄時,在本班可記錄的第一行記錄,并書寫“補充記錄”字樣,記錄中要寫明事情發(fā)生的時間或執(zhí)行治療護(hù)理活動的時間(不是做記錄的時間)。,關(guān)于一般護(hù)理記錄單,首次護(hù)理記錄應(yīng)在本班內(nèi)完成。,首次護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次,首次護(hù)理記錄書寫的內(nèi)

7、容及層次,入院時間、入院方式、診斷;主訴不適癥狀;生命體征、檢查化驗與護(hù)理有關(guān)的陽性指標(biāo);護(hù)理查體獲得的陽性體征;生活自理情況(包括異常情況或殘疾);護(hù)理級別;醫(yī)囑飲食要求;治療、護(hù)理措施實施情況及效果;重要的告知項目、效果。,飲食問題如何記錄,飲食如有異常,應(yīng)記錄在患者自訴中;如為治療飲食,應(yīng)記錄給予的飲食指導(dǎo),如為普食,則不必記錄。,心理狀況記錄否,有異常心理狀況、與病情發(fā)展相關(guān)的心理狀況應(yīng)記錄,如:情緒特別不穩(wěn)定

8、、焦慮不安、過度沮喪;客觀記錄為主,記錄應(yīng)側(cè)重患者的自訴、觀察到的異常情緒和心理反應(yīng)的表現(xiàn),而不可做心理狀況的主觀評估和記錄。,健康教育如何記錄,對常規(guī)的宣教,可以不記錄具體內(nèi)容,只寫宣教的項目(科室必須備以上項目告知宣教的規(guī)范資料);對有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄;對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行××告知”;特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況;特殊告

9、知項目需讓患者或家屬復(fù)述、演示,了解患者和家屬以掌握的情況并記錄,如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄。,住院過程記錄包括的內(nèi)容,主訴、發(fā)生變化的生命體征;護(hù)理查體獲得的陽性體征;針對病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果;重要操作的告知,健康教育項目、效果。,需在本班次內(nèi)完成的護(hù)理記錄,新入院患者;一級護(hù)理以上的患者;手術(shù)前一天的患者,術(shù)后第一日的患者;術(shù)中患者;有侵入性特殊檢查和治療的患者;有病情變化的患者。,住院過程中

10、護(hù)理記錄書寫的層次,針對首次記錄中患者健康教育問題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果;病情變化時患者的主訴;發(fā)生變化的生命體征、護(hù)理查體獲得的陽性體征;針對病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果;重要的健康教育內(nèi)容、效果。,每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項目如何記錄,每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項目:如首次記錄正常,以后無變化則不需描述;如首次記錄有異常情況,則需記錄,直至正?;蚍€(wěn)定,隨時變化隨時記錄。例如:對靜脈留置針穿刺部位的觀察。正常,則

11、不需記錄;異常,如皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出,則必須記錄。,時間性的護(hù)理操作應(yīng)如何記錄,時間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定,可每班在交接班前總結(jié)性的書寫出護(hù)理的頻次、效果。例如:需按時翻身的患者可記錄為:日間協(xié)助患者每2小時(應(yīng)依次注明具體時間)更換體位,按摩受壓部位一次,現(xiàn)患者皮膚完整,無紅腫。引流管的護(hù)理:日間每2小時(應(yīng)依次注明具體時間)擠壓引流管一次,日間共引出血性液體50ml.。,如何記錄給藥、補液情況,臨時用藥應(yīng)及時記錄;

12、特殊用藥,如“地高辛0.125口服”等應(yīng)記錄,并有用藥宣教。長囑靜脈給藥,在首次記錄書寫,如9:00頭孢哌酮組液體輸入,30gtt/min。10:00輸液順利結(jié)束。在連續(xù)記錄中,如用藥有改變,也應(yīng)記錄。,手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容,麻醉方式及術(shù)式、清醒時間、回病房后情況,如生命體征變化、傷口敷料有無滲出、輸液、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況、劑量和效果及患者自訴的感覺等。次日手術(shù)者,應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥、睡眠情況及患者的自訴,重要的指導(dǎo)內(nèi)容

13、等。,轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄書寫內(nèi)容及層次,患者當(dāng)時的一般情況:生命體征、護(hù)理查體獲得的陽性體征、主訴不適等癥狀;患者正在進(jìn)行的治療、護(hù)理措施;將轉(zhuǎn)入的科室名稱。,轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄包括的內(nèi)容,同首次護(hù)理記錄內(nèi)容。,如何書寫效果評價,護(hù)理記錄中的效果評價,主要是針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察記錄。效果評價的主要依據(jù)是應(yīng)是客觀評價,即患者的自我感覺的變化,生命體征的數(shù)據(jù),觀察到的患者癥狀、體征的實際狀態(tài);禁忌用主觀判斷語言描述治療護(hù)理效果

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論