護(hù)理記錄單模板

1、常用護(hù)理記錄模板一、腦梗塞1、入院護(hù)理記錄：患者，女，70歲。因（主訴）突發(fā)言語不清，左側(cè)肢體無力3天，于14時(shí)30分抬送入院，入院時(shí)（觀察到的情況）嗜睡狀，兩側(cè)瞳孔對稱，光反射靈敏，左上肢肌力0級。病人大便秘結(jié)，無褥瘡。測體溫37℃、脈搏87次／分、呼吸21次／分、血壓160／100mmHg，入院后給予Ⅰ級護(hù)理，低流量持續(xù)吸氧，指導(dǎo)低鹽低脂流質(zhì)飲食，囑其保持大便通暢，防止墜床、跌傷，介紹床位醫(yī)生、護(hù)士等入院宣教和健康指導(dǎo)；遵醫(yī)囑用藥，

2、留置尿管通暢。2、日常護(hù)理記錄：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上側(cè)肢體活動較入院時(shí)自如，肌力1級，病人臥床休息，無褥瘡，2小時(shí)給病人翻身、拍背一次，保持皮膚干凈，并輕輕按摩被壓過的部位，尤其是骨骼較突出的部位、幫助并指導(dǎo)病人活動癱瘓肢體、鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)康復(fù)！附、肌力分級標(biāo)準(zhǔn)0級：肌肉完全癱瘓，毫無收縮。1級：可看到或者觸及肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級：肌肉在不受重力影響下，可進(jìn)行運(yùn)動，即肢體能在床面上移動，

3、但不能抬高。3級：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作，但不能對抗外加的阻力。4級：能對抗一定的阻力，但較正常人為低。5級：正常肌力。二、冠心病1、入院護(hù)理記錄單：患者入院時(shí)6小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，成絞窄性，向肩背部放射，伴大汗、氣短，伴惡心、嘔吐，2小時(shí)胸痛不緩解，來我院就診，門診查心電圖、心肌酶譜，并以“冠心病”收住。醫(yī)囑給予阿司匹林“0.3g、波利維150mg”口服及擴(kuò)管等藥物治療約4小時(shí)后胸痛較前有所緩解?；颊咦?/p>

4、發(fā)病以來，食納、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，體重?zé)o明顯改變。入院測測體溫36.9℃、脈搏76次／分、呼吸22次／分、血壓120／70mmHg，；患者神志清，精神狀態(tài)差，皮膚鞏膜無黃染，聽診肺部呼吸音清，雙下肺有濕啰音，心律齊，心音低，心尖部可聞及26SM雜音，雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動存。目前患者情緒不平穩(wěn)，表情痛苦；已給對疾病健康的指導(dǎo)表示對治療很有信心，并能積極配合治療。給一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧、心電監(jiān)護(hù)；按醫(yī)囑藥物

5、治療：給予支持對癥和抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)張血管、營養(yǎng)心肌、護(hù)胃治療等。2、日常護(hù)理記錄單：患者入院第三天，神志清，精神一般，情緒平穩(wěn)，臥床休息，未訴不適。每1530分鐘巡視病房，生命體征正常，囑患者臥床休息。給予吸氧2L分，給予飲食指導(dǎo)，避免進(jìn)食過飽。遵醫(yī)囑給予擴(kuò)冠、抗凝、等藥物治療，并監(jiān)測其效果及副作用。囑期適量活動并解釋合理活動的重要性。告知病人避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)以及引起的危害等。三、慢性支氣管炎：1、入院護(hù)理記

6、錄：患者女，74歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日來我院就診，門診以“慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作”收入院。患者時(shí)精神差，口唇輕微發(fā)紺，陣發(fā)性咳七、順產(chǎn)：1、入院護(hù)理記錄單：患者女，27歲，因“停經(jīng)39周，下腹脹痛伴陰道流血40分鐘”于今日14時(shí)30分，步行入院。入院時(shí)測T36.7℃，P：84次分，R：20次分，BP10770mmhg，胎動6次分，宮縮不規(guī)則。B超提示：胎位LOA，胎心音150次分，雙頂經(jīng)92cm，羊水5.5

7、cm，胎盤前壁，23級成熟。入院后給產(chǎn)婦分娩心理疏導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后新生兒護(hù)理指導(dǎo)、預(yù)防產(chǎn)后感染等知識宣教。2、分勉后護(hù)理記錄：產(chǎn)婦于2：20在會陰側(cè)切下分娩一女嬰，2：50分抱入病房，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如，測T36.2℃，P：126次分，R：28次分。3：05產(chǎn)婦由產(chǎn)房轉(zhuǎn)入病房，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有50ml血液流出，子宮收縮好，測T36.7℃，P：84次分，R：20次分，BP107

8、70mmhg，給產(chǎn)后飲食指導(dǎo)，母嬰接觸、指導(dǎo)產(chǎn)后乳房護(hù)理、早吸吮、母乳喂養(yǎng)、24小時(shí)母嬰同室等。3、分勉后護(hù)理記錄：突出專科護(hù)理（觀察產(chǎn)婦子宮收縮、惡露情況、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、計(jì)劃生育指導(dǎo)等）八、剖宮產(chǎn)：1、入院護(hù)理記錄單：患者女，27歲，因“停經(jīng)39周，下腹脹痛伴陰道流血40分鐘”于今日14時(shí)30分，步行入院。入院時(shí)測T36.7℃，P：84次分，R：20次分，BP10770mmhg，胎動8次分，宮縮不規(guī)則。B超提示：胎位LOA

9、，胎心音146次分，雙頂經(jīng)92cm，羊水5.5cm，胎盤前壁，23級成熟。患者疤痕子宮，定于16時(shí)30分在“腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，立即給產(chǎn)婦分娩心理疏導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后新生兒護(hù)理指導(dǎo)、預(yù)防產(chǎn)后感染等知識宣教并遵醫(yī)囑給術(shù)前準(zhǔn)備，于16：20送入手術(shù)室，產(chǎn)婦于16：45在手術(shù)室產(chǎn)一女嬰，17：00抱入病房，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如，測T36.2℃，P：126次分，R：28次分。17：30產(chǎn)婦由手術(shù)轉(zhuǎn)入病房，

10、立即給去枕平臥位，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有30ml血液流出，子宮收縮好，導(dǎo)尿管在位通暢，尿袋約100ml淡黃色尿液，測T36.7℃，P：84次分，R：20次分，BP10770mmhg，幫助母嬰接觸、指導(dǎo)早吸吮、囑其暫禁飲禁食、24小時(shí)母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等，治療遵醫(yī)囑用藥。剖宮產(chǎn)護(hù)理記錄（順產(chǎn)后改剖宮產(chǎn)）：產(chǎn)婦于2：20出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，醫(yī)囑于2：50分在“腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，立即遵醫(yī)

11、囑給術(shù)前準(zhǔn)備，于2：40分送入手術(shù)室，產(chǎn)婦于3：15在手術(shù)室產(chǎn)一女嬰，3：30分抱入病房，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如，測T36.2℃，P：126次分，R：28次分。3：50產(chǎn)婦由手術(shù)轉(zhuǎn)入病房，立即給去枕平臥位，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有30ml血液流出，子宮收縮好，導(dǎo)尿管在位通暢，尿袋約100ml淡黃色尿液，測T36.7℃，P：84次分，R：20次分，BP10770mmh

12、g，幫助母嬰接觸、指導(dǎo)早吸吮、囑其暫禁飲禁食、24小時(shí)母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等，治療遵醫(yī)囑用藥。2、剖宮產(chǎn)術(shù)后日常護(hù)理記錄：產(chǎn)婦術(shù)后第一天，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)乳房稍脹，乳頭無凹陷，有少量黃色乳汁分泌，協(xié)助嬰兒吮吸，腋窩無淋巴結(jié)腫大，腹部敷料清潔干燥，切口無紅腫，無滲出，子宮復(fù)舊好，宮底臍下2指，惡露為血性、量少，無異味，尿管已拔除。嬰兒頭發(fā)干燥無異味，面色正常，口唇紅潤，哭聲響，皮膚清潔，雙下肢活動自如，臍部干燥無滲出無紅臀及尿布