護(hù)理記錄模板

1、護(hù)理記錄書寫模板護(hù)理記錄書寫模板新轉(zhuǎn)入或入院病人要有主訴、入院方式、入院時(shí)間；手術(shù)病人有麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、狀況、傷口及引流情況、健康宣教。1新入院：新入院：患者（1）因某某疾?。ㄔ\斷必須與醫(yī)療記錄一致）（2）于……時(shí)間由急診科（3）平車（或輪椅等）入院，入院時(shí)患者（4）訴……（5）癥狀體征（含帶入的各種管道、傷口情況等）（6）皮膚情況（7）患者身份識(shí)別如：向（患者）家屬解釋使用腕帶的目的和注意事項(xiàng)，并確認(rèn)書寫的腕帶內(nèi)容，

2、戴腕帶于患者部位。（8）醫(yī)療護(hù)理措施（如：呼吸機(jī)輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)、睡氣墊床等）（9）健康宣教（探視制度和護(hù)工收費(fèi)制度）。備注備注：急診手術(shù)未進(jìn)病房，手術(shù)后進(jìn)入ICU按新入院患者書寫。例：患者因…..（診斷要與醫(yī)療記錄一致）（診斷要與醫(yī)療記錄一致）于……（時(shí)間）從急診科送入手術(shù)室在….（麻醉方式）行….（手術(shù)名稱），于（時(shí)間）由手術(shù)室（或麻復(fù)室）平車轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入時(shí)……其余同（5）、（6）、（7）、（8）（9）。2病房轉(zhuǎn)入：病房轉(zhuǎn)入：

3、患者（1）因……（2）于……時(shí)間（3）由……科平車或輪椅或臥床轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入時(shí)患者（4）訴……（5）癥狀體征（含帶入的各種管道、傷口情況等）（6）皮膚情況（7）向（患者）家屬解釋使用腕帶的目的和注意事項(xiàng)，并確認(rèn)書寫的腕帶內(nèi)容，戴腕帶于患者部位。（8）醫(yī)療護(hù)理措施（如：呼吸機(jī)輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)、睡氣墊床等）（9）健康宣教（探視制度和護(hù)工收費(fèi)制度）。例：患者因呼吸快，血氧飽和度下降于4pm由神外一病區(qū)臥床轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)治療。轉(zhuǎn)入時(shí)患者神志昏迷，雙

4、側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射存在。帶入經(jīng)口氣管插管接小導(dǎo)管吸氧，頭部敷料有少量滲血。帶入留置尿管通暢，尿液黃色，帶入右股靜脈置管及右下肢淺靜脈置管各一條，輸液通暢，穿刺點(diǎn)皮膚無紅腫?；颊哳^部皮膚多處擦傷干燥無滲液，雙下肢皮膚多處瘀斑。與家屬確認(rèn)患者并解釋使用腕帶的目的和注意事項(xiàng)，戴腕帶于患者部位。予心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助呼吸、睡氣墊床預(yù)防壓瘡等措施。向家屬解釋ICU探視制度、護(hù)工收費(fèi)須知，醫(yī)生與患者家屬簽署ICU患者家屬須知。6死亡病人死亡病人

5、：病情變化時(shí)間、搶救醫(yī)囑、死亡時(shí)間要求護(hù)理記錄、醫(yī)囑、病程記錄必須一致。死亡時(shí)間與最后一次心電圖時(shí)間一致。（心電圖上有住院號(hào)、姓名）。使用每次搶救藥物恢復(fù)心律及心率時(shí)都要記錄當(dāng)時(shí)心率。此外，病情變化時(shí)記錄要有醫(yī)生電話通知家屬及家屬到達(dá)進(jìn)入病區(qū)時(shí)間。如：7Am：醫(yī)生電話通知家屬。8Am：家屬到達(dá)病區(qū)，醫(yī)生向家屬解釋病情及搶救過程。9Am：生命征（如心率0、血壓測不出、SPO2測不出）患者經(jīng)積極搶救仍未恢復(fù)心率，無自主呼吸，心電監(jiān)護(hù)示波呈直