護(hù)理病例討論記錄模板

1、護(hù)理病例討論記錄模板日期：2011年12月6日時(shí)間16：00地點(diǎn)：ICU護(hù)理站主持人：主管護(hù)師（護(hù)士長(zhǎng)）主題：疑難病例□危重病例□重大手術(shù)病例□主講人：孟繁紅記錄人：參加人員：主管護(hù)師：護(hù)師：護(hù)士：內(nèi)容記錄：一、主持人發(fā)言：1、介紹病例討論目的二、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史：1、簡(jiǎn)要病史：一般資料：床號(hào)4患者姓名：欒仲杰性別：男年齡：88住院號(hào)：337097入院診斷：缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識(shí)不清待查、腦出血？簡(jiǎn)要病例匯報(bào)：患者欒仲杰，男性，

2、88歲，職業(yè)：離休干部，于2011年10月5日7:55日門(mén)診以意識(shí)不清待查、腦出血？為診斷收入院，患者家屬代訴：“發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清2小時(shí)伴抽搐1次，雙拳緊握，呼之不能應(yīng)答，強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)，呈鼾式呼吸，牙關(guān)、雙眼緊閉，抽搐3分鐘緩解。2、查體：TPRBP神志，精神，陽(yáng)性體征。(T：37.2度。P：128次分。BP:178110mmHgR25次分，神智不清，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑2毫米。對(duì)光反射遲鈍，格拉斯評(píng)分分。呼吸略促，口唇發(fā)紺，頸軟

3、，無(wú)抵抗。雙肺下葉問(wèn)及細(xì)小濕性啰音，心律128次分，律齊。腹軟，腹壁反射消失。腸鳴音存。肌張力減弱，肌力無(wú)法測(cè)3、既往史：(無(wú)糖尿病，肝炎，食物及藥物過(guò)敏史)4、輔助檢查：頭顱、胸廓CT檢查示：腦萎縮，陳舊性肺結(jié)核，雙下肺炎癥。5、入院后主要醫(yī)囑：（入院后遵醫(yī)囑給予報(bào)病危。重癥監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入升|？分（鼻導(dǎo)管）禁食水。治療給予降壓、脫水、抗炎、保護(hù)胃黏膜，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、化痰、補(bǔ)液對(duì)癥處理。6、病人住院后的病情演變及治療與護(hù)理，今天

4、是住院第幾天，病情如何？（今天是住院第三天，24小時(shí)排出尿量約1100毫升，經(jīng)治療、護(hù)理患者雙下肢浮腫減輕，地高辛0.125mgmgbidiv.心電監(jiān)測(cè)示：現(xiàn)心率由120次分降至84次分，仍纖顫。血壓11070mmHg飲食，睡眠仍差，護(hù)理問(wèn)題仍存在氣體交受損換及體液潴留。）7、護(hù)理診斷與護(hù)理措施、評(píng)價(jià)1.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施：（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。（2）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己

5、的想法。2.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)性低鈉血癥又稱難治性水腫，水潴留較鈉潴留更多，表現(xiàn)為無(wú)口渴感，尿少兒比重低，低鉀血癥使心肌對(duì)洋地黃的敏感性增高，誘發(fā)洋地黃中毒；高鉀血癥與保鉀作用較強(qiáng)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥合用時(shí)應(yīng)注意，注意事項(xiàng)：１用藥時(shí)間：利尿劑盡可能在白天給藥。、肌內(nèi)注射利尿劑以清晨，上午為宜，以免病人因排尿頻繁二影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。２指導(dǎo)病人在單獨(dú)用排鉀利尿劑，且用藥劑量不大時(shí)，從食物中補(bǔ)鉀即可。含鉀較高

6、的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗。主管護(hù)師范主管護(hù)師范：護(hù)士在給病人心電圖監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：心率，心律及血壓，血氧飽和度。若心率小于６０次、分，或方式傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室早應(yīng)立即通知醫(yī)生，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉輸液速度，使血壓維持在１１０７０ｍｍＨｇ，減輕心臟負(fù)荷。問(wèn)題２。主管護(hù)師徐主管護(hù)師徐：馬老師多次心衰，伴心律失常，心界擴(kuò)大，極易出現(xiàn)心臟猝死，這也是心血管病防治中的重要問(wèn)題，我們?cè)趯?duì)馬老師護(hù)理工作中應(yīng)熟練掌握猝死急救的應(yīng)急預(yù)案；當(dāng)

7、病人心臟驟停時(shí)，立即與醫(yī)生配合搶救１.叩擊心前區(qū)和進(jìn)行胸外按壓，通知醫(yī)師備齊各種搶救藥物及用品。2建立靜脈通道，準(zhǔn)確迅速及時(shí)地遵醫(yī)囑給藥。3靜脈推注腎上腺素或阿托品。4心室顫動(dòng)，積極配合醫(yī)師做心電除顫。5心搏驟?；驀?yán)重心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，根據(jù)需要積極配合醫(yī)師安置臨時(shí)心臟起搏。6吸氧：保持呼吸道通暢，必要時(shí)配合醫(yī)師行氣管插管及輔助呼吸。7腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，頭部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并發(fā)癥，9記錄24小時(shí)出、入水量。問(wèn)題3主管護(hù)師胡主管護(hù)

8、師胡：馬老師對(duì)不能自理生活有焦慮情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。慢性心功能不全病人面臨的最大難題是體力活動(dòng)受限，心功能不全的程度越重，體力活動(dòng)越受限制。直至不能從事任何體力活動(dòng)。因此，病人常常處于絕望、不安、焦慮、內(nèi)疚等心理狀態(tài)，而長(zhǎng)期活動(dòng)受限，也易使病人家屬忽略或漠視病人的病情。馬老師現(xiàn)心功能三級(jí)，心衰二度，我們應(yīng)經(jīng)常與馬老師溝通，盡量解決他的需求，及時(shí)了解心理狀態(tài)，及時(shí)檢測(cè)癥狀和心率情況，現(xiàn)在馬老師仍不適于離床活動(dòng)，可幫助其進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)，

9、每日三次，每次10至15分鐘，逐漸的增強(qiáng)適應(yīng)和應(yīng)對(duì)力，使病人的活動(dòng)能力循序漸進(jìn)的提高，病人在自己能夠活動(dòng)的狀態(tài)下，緩解病人的焦慮心理。五、主持人綜合意見(jiàn)與總結(jié)（下一步護(hù)理措施）感謝大家對(duì)我科室該病人護(hù)理提出的問(wèn)題給予寶貴意見(jiàn)，提高了大家的護(hù)理水平。1.該患者屬于高齡，既往有長(zhǎng)期反復(fù)心衰后出現(xiàn)心臟增大，易猝死，大家不能輕視，應(yīng)按上述討論的護(hù)理問(wèn)題密切觀察，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，同時(shí)向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，注意心臟猝死的危險(xiǎn)因素（性別，年齡，

10、冠心病家族史，低密度脂蛋白膽固醇水平，高血壓，吸煙和糖尿?。┓e極預(yù)防。2目前微量注射泵應(yīng)用于患者對(duì)全心衰控制入液量，又保證治療有效濃度，有積極顯著的效果應(yīng)堅(jiān)持使用。3患者在應(yīng)用擴(kuò)張血管劑（特別是硝普鈉）應(yīng)對(duì)血壓嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。4利尿劑應(yīng)用的同時(shí)應(yīng)注意觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)看通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。5目前馬老師每1至2天排便一次，可繼續(xù)應(yīng)用緩瀉藥，防止排便用力使收縮壓上升，甚至造成血管破裂，目前馬老師狀態(tài)比較好，但是還有焦慮的情緒，護(hù)士