護(hù)理記錄模板通用

1、護(hù)理記錄模板（共通）護(hù)理記錄模板（共通）一、新入院記錄患者因診斷，于時(shí)由門(mén)診急診收入我科。入院方式：步行、扶行、平車(chē)、輪椅等入病房，癥狀及查體（含專(zhuān)科情況，帶入的各種管道、傷口情況、皮膚情況、入院評(píng)估、三防評(píng)分等），醫(yī)療護(hù)理措施，行入院宣教、健康指導(dǎo)等(如留陪護(hù)，防止跌傷，燙傷，壓瘡等)，病人及家屬表示理解并配合。三防評(píng)分達(dá)到高線(xiàn)的病員：患者入院評(píng)跌倒分值，壓瘡分值防導(dǎo)管分值，懸掛警示標(biāo)示，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并與家屬溝通簽字，做好記錄，給予相

2、應(yīng)防治措施。如定時(shí)協(xié)助翻身取xx臥位，留陪伴等?；颊呒凹覍倮斫?。二、轉(zhuǎn)出病人：患者因“”用平車(chē)輪椅轉(zhuǎn)至……病區(qū)，癥狀及查體（含專(zhuān)科、皮膚情況、帶出管道、傷口情況及引流液顏色性質(zhì)等），記錄至轉(zhuǎn)出時(shí)的出入量（轉(zhuǎn)出時(shí)盡量倒空各種引流液及尿液），（如：3小時(shí)輸液量…ml，尿量…ml，飲食…ml，大便…克等，引流液如未倒或量少時(shí)不用統(tǒng)計(jì)）。三、自動(dòng)出院患者及家屬要求自動(dòng)出院，醫(yī)生已向患者或家屬解釋病情及出院的風(fēng)險(xiǎn)，患者(或患者家屬)仍強(qiáng)烈要求出院

3、并在上簽字表示風(fēng)險(xiǎn)自已承擔(dān)。主要的癥狀體征，未停止的醫(yī)療護(hù)理措施，行出院指導(dǎo)，病員及家屬表示理解。四、外出檢查外出時(shí)記錄當(dāng)時(shí)生命體征。記錄欄記錄：患者擬行檢查。（到外院檢查者：醫(yī)生已向患者家屬解釋外出病房檢查的目的及存在的風(fēng)險(xiǎn)，家七、用藥處置后記錄患者主訴或體征，通知醫(yī)生，給予用藥或其他處置。如：患者嘴角抽動(dòng)，通知醫(yī)生，給予肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g，ＮＳ４０ml丙戊酸鈉0.4g以3mlh靜脈微泵泵入。用藥處置后及時(shí)記錄用藥后的效果，如

4、：患者嘴角未再抽動(dòng)。八、出入量的統(tǒng)計(jì)根據(jù)病情，詳細(xì)記錄出入量，并記錄抽出物、排泄物、嘔吐物的性狀。1、統(tǒng)計(jì)時(shí)間：07:00夜班護(hù)士統(tǒng)計(jì)24小時(shí)總出入量，統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄。2、記錄方式：24小時(shí)總?cè)肓縓X，總出量XX；若還有其它出入量的，記錄為：24小時(shí)總?cè)肓縓X(其中：輸入XX、飲入XX……），總出量XX（其中：尿量XX、膽汁XX……）。3、患者有多種引流液的，體溫單上只記錄總量，護(hù)理記錄單上應(yīng)分別記錄。4、患者

5、同時(shí)有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱(chēng)前分別注明，第一路為“①”、第二路為“②”……。5、統(tǒng)計(jì)時(shí)輸液仍在進(jìn)行的，計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分。記錄方法是在統(tǒng)計(jì)格上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負(fù)數(shù)形式記錄，如“350”；如患者有兩路以上輸液，可記錄為“①XXX”、“②XXX”等；同時(shí)于統(tǒng)計(jì)量下方的輸入量欄內(nèi)寫(xiě)上“余液”，在輸入量欄內(nèi)記錄“350”，記錄者簽名。6、遇到交接班時(shí)間記錄引流液量，交班者應(yīng)及時(shí)清空引流瓶（袋），以免造成統(tǒng)計(jì)量的誤差