深圳市機(jī)動車道路交通事故當(dāng)事人互碰協(xié)議卡

1、機(jī)動車交通事故當(dāng)事人事故事實形態(tài)確認(rèn)書機(jī)動車交通事故當(dāng)事人事故事實形態(tài)確認(rèn)書編號：事故發(fā)生時間年月日時分事故發(fā)生地點路(大道、街)路段（口）當(dāng)事人基本信息說明：說明：甲、乙、丙代碼按車輛在事故現(xiàn)場“由前往后”或“由左往右”的次序確定代碼駕駛員姓名駕駛證號碼車型車牌號商業(yè)險承保公司交強(qiáng)險承保公司保案受理號自行協(xié)商結(jié)果甲乙丙交通事故基本事實形態(tài)（□內(nèi)選擇打√）甲乙丙碰撞部位□車頭□右前角□左前角□車尾□右后角□左后角□車身左側(cè)□車身右側(cè)碰撞

2、部位□車頭□右前角□左前角□車尾□右后角□左后角□車身左側(cè)□車身右側(cè)碰撞部位□車頭□右前角□左前角□車尾□右后角□左后角□車身左側(cè)□車身右側(cè)第一聯(lián)：甲方事故成因□逆向行駛□變更車道或超車□掉頭、倒車或溜車□跟車過近追尾前車□轉(zhuǎn)彎車未讓直行車□違反交通信號燈指示行駛□違反車道導(dǎo)向箭頭指示方向行駛□違反減速讓行或停車讓行標(biāo)志標(biāo)線□其他事故成因（以文字形式填入）：事故成因□逆向行駛□變更車道或超車□掉頭、倒車或溜車□跟車過近追尾前車□轉(zhuǎn)彎車未

3、讓直行車□違反交通信號燈指示行駛□違反車道導(dǎo)向箭頭指示方向行駛□違反減速讓行或停車讓行標(biāo)志標(biāo)線□其他事故成因（以文字形式填入）：事故成因□逆向行駛□變更車道或超車□掉頭、倒車或溜車□跟車過近追尾前車□轉(zhuǎn)彎車未讓直行車□違反交通信號燈指示行駛□違反車道導(dǎo)向箭頭指示方向行駛□違反減速讓行或停車讓行標(biāo)志標(biāo)線□其他事故成因（以文字形式填入）：保險公司處理意見：保險公司處理意見：（蓋章）（蓋章）以上事實形態(tài)經(jīng)各方駕車人確認(rèn)屬實無異議，如有虛假將依

4、法承擔(dān)法律責(zé)任。確認(rèn)人簽以上事實形態(tài)經(jīng)各方駕車人確認(rèn)屬實無異議，如有虛假將依法承擔(dān)法律責(zé)任。確認(rèn)人簽名：名：□符合快處快賠條件，經(jīng)查勘損失痕跡吻合，責(zé)任明確：甲電話甲車負(fù)責(zé)乙車負(fù)責(zé)丙車負(fù)責(zé)乙電話□不符合快處快賠條件，轉(zhuǎn)駐服務(wù)中心交警處理丙電話中國保險監(jiān)督管理委員會安徽監(jiān)管局合肥市公安局印制□不符合快處快賠條件，轉(zhuǎn)駐服務(wù)中心交警處理丙電話服務(wù)中心地址：合肥市當(dāng)涂路與雙七路（東二環(huán)、北二環(huán)路）交口西北角電話：0551—4455655機(jī)動車交

5、通事故當(dāng)事人事故事實形態(tài)確認(rèn)書機(jī)動車交通事故當(dāng)事人事故事實形態(tài)確認(rèn)書編號：事故發(fā)生時間年月日時分事故發(fā)生地點路(大道、街)路段（口）當(dāng)事人基本信息說明：說明：甲、乙、丙代碼按車輛在事故現(xiàn)場“由前往后”或“由左往右”的次序確定代碼駕駛員姓名駕駛證號碼車型車牌號商業(yè)險承保公司交強(qiáng)險承保公司保案受理號自行協(xié)商結(jié)果甲乙丙交通事故基本事實形態(tài)（□內(nèi)選擇打√）甲乙丙碰撞部位□車頭□右前角□左前角□車尾□右后角□左后角□車身左側(cè)□車身右側(cè)碰撞部位□車

6、頭□右前角□左前角□車尾□右后角□左后角□車身左側(cè)□車身右側(cè)碰撞部位□車頭□右前角□左前角□車尾□右后角□左后角□車身左側(cè)□車身右側(cè)第三聯(lián)：丙方事故成因□逆向行駛□變更車道或超車□掉頭、倒車或溜車□跟車過近追尾前車□轉(zhuǎn)彎車未讓直行車□違反交通信號燈指示行駛□違反車道導(dǎo)向箭頭指示方向行駛□違反減速讓行或停車讓行標(biāo)志標(biāo)線□其他事故成因（以文字形式填入）：事故成因□逆向行駛□變更車道或超車□掉頭、倒車或溜車□跟車過近追尾前車□轉(zhuǎn)彎車未讓直行車

7、□違反交通信號燈指示行駛□違反車道導(dǎo)向箭頭指示方向行駛□違反減速讓行或停車讓行標(biāo)志標(biāo)線□其他事故成因（以文字形式填入）：事故成因□逆向行駛□變更車道或超車□掉頭、倒車或溜車□跟車過近追尾前車□轉(zhuǎn)彎車未讓直行車□違反交通信號燈指示行駛□違反車道導(dǎo)向箭頭指示方向行駛□違反減速讓行或停車讓行標(biāo)志標(biāo)線□其他事故成因（以文字形式填入）：保險公司處理意見：保險公司處理意見：（蓋章）（蓋章）以上事實形態(tài)經(jīng)各方駕車人確認(rèn)屬實無異議，如有虛假將依法承擔(dān)法