跌倒因素評估表

1、跌倒因素評估表病區(qū)：床號：姓名：住院號：危險(xiǎn)度評分日期日期日期日期危險(xiǎn)度系數(shù)0123評分評分評分評分住院時間入院時住院后一周住院后二周住院后三周年齡0~19歲20~59歲60~70歲70歲跌倒史一個月內(nèi)有跌倒史三個月內(nèi)有跌倒史半年內(nèi)有跌倒史一年內(nèi)有跌倒史平衡能力坐臥站走需要協(xié)助行走時需要拐杖或一人攙扶需要輔助裝置或兩人攙扶坐臥站走需要協(xié)助精神狀態(tài)環(huán)境和自我定向力良好時間定向障礙時間，地點(diǎn)定向障礙環(huán)境和或自我定向障礙一般情況營養(yǎng)狀況好睡眠

2、規(guī)則食欲差或睡眠障礙嚴(yán)重睡眠障礙營養(yǎng)不良，消瘦視力正常佩帶眼睛視力模糊，青光眼嚴(yán)重視覺障礙或失明表達(dá)能力正常語言缺乏但能理解言語缺乏，言語困難言語嚴(yán)重障礙藥物治療無心血管類藥物：如B受體阻滯劑，利尿劑，降壓藥中樞神經(jīng)類藥物：鎮(zhèn)靜藥，擬精神類藥物同時應(yīng)用心血管類藥物和中樞神經(jīng)類藥物慢性病無一種一種以上多種尿失禁無頻率增加夜尿癥，壓迫性尿失禁欲望性尿失禁留置尿管評定總分0~9分低度危險(xiǎn)性；10~20分中度危險(xiǎn)性21~33分高度危險(xiǎn)性跌倒時間