壓瘡危險因素時braden評估表的應用

1、Page ? 1,學習內容,,Page ? 2,壓瘡的概述,定義 壓瘡是身體局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙、組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而至皮膚及軟組織的破損和壞死。,Page ? 3,壓瘡的概述,壓瘡最早稱為褥瘡，現(xiàn)在多采用壓迫性潰瘍或壓瘡。從病因、病理生理學角度，更能準確概括本病的實質，反出受壓而引起的病理學變化。褥瘡這一名詞近年逐漸被廢棄。,Page ? 4,壓瘡的概述,壓瘡—發(fā)生率(國外有關資料統(tǒng)計)

2、住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為 3％～14％。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%。,Page ? 5,壓瘡的分期,淤血紅潤期 局部皮膚完整，有持續(xù)不退的紅斑、超過30分鐘不消退。,Page ? 6,壓瘡的分期,炎性侵潤期 皮膚有水泡或紅疹，已經傷到真皮層。傷口基部呈潮濕粉紅，會有疼痛感。,Page ? 7,壓瘡的分期,淺度潰瘍期 皮膚層全部

3、受傷已經深到皮下組織或脂肪。,Page ? 8,壓瘡的分期,深度潰瘍期 較第三級更深已達到肌膜、肌肉，甚至深及骨頭。,Page ? 9,壓瘡發(fā)生的原因,壓力；剪切力；摩擦力；潮濕,循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定；運動功能減退和感覺功能障礙；低蛋白血癥；貧血；心理應激；皮膚生理異常,Page ? 10,預防勝于治療！ 壓瘡一旦發(fā)生，不僅給病人帶來痛苦，加重病人負擔，還會引起護理糾紛，因此，壓瘡的預防是臨床護理工作中的重點和難點

4、。,Page ? 11,控制壓瘡發(fā)生的關鍵是預防！ 預防的關鍵是預測！ 應用壓瘡危險因素評估表（PURAS）預測患者發(fā)生壓瘡的危險性是預防壓瘡關鍵性的一步。對發(fā)生壓瘡的因素作定性與定量綜合分析，全面了解病人的潛在危險因素，根據分值對不同危險程度進行分層護理。,Page ? 12,Braden壓瘡風險評估,Braden量表是由美國的Braden博士于1987年制訂 ，由美國健康保健政策機構（AHCPR）推薦使用

5、的一種預測壓瘡（PU）危險的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應用于世界各個國家醫(yī)療機構。是被認為較理想的壓瘡危險因素評估表（PURAS）。,Page ? 13,Braden壓瘡風險評估,國內蔣琪霞等應用Braden量表評分進行臨床護理研究，也證實了其使用價值。此評分法是目前世界上最廣泛用于預測壓瘡發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。它從六個方面進行評估，均被認為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險因素。,Page ? 1

6、4,Braden壓瘡風險評估量表,Page ? 15,Braden壓瘡風險評估量,Braden scale:15～18分低危；13～14分中危；10～12分高危；≤9分極高危時需上報。 Braden量表分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險因素越高。,Page ? 16,Braden 壓瘡風險評估量表使用指南,感覺知覺程度 能有意義地反映出于壓力相關的不適。1分：完全限制。對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機

7、體對疼痛的感覺受限。2分：大部分受限制。只對疼痛刺激有反應，能通過呻吟和煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛或不適感覺障礙。3分：輕度受限。對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感，或者機體的一到兩個肢體對疼痛或不適感感覺障礙。4分：沒有改變。對其講話有反應。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。,Page ? 17,Braden 壓瘡風險評估量表使用指南,潮濕 皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。1分：持久潮濕。由

8、于出汗，小便等原因使皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動病人或給病人翻身時就可發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的。2分：非常潮濕。皮膚經常但不是總處于潮濕狀態(tài)，中單每班至少換一次。3分：偶爾潮濕。每天大概需要額外的更換1次中單。4分：通常皮膚是干的，常規(guī)更換床單即可。,Page ? 18,Braden 壓瘡風險評估量表使用指南,活動能力 軀體活動的能力。1分：臥床不起。限制在床上。2分：受限于輪椅。行走能力嚴重受限沒有行走能力。不能承受自身的重

9、量或在幫助下坐椅或輪椅。3分：偶爾步行。白天在幫助或無幫助的情況下偶爾可以走一段路。每班大部分時間在床上或輪椅上過。4分：經常步行。每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走1次,Page ? 19,Braden 壓瘡風險評估量表使用指南,移動能力 改變/控制軀體位置的能力。1分：完全受限。沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。2分：嚴重受限。偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經常的或顯著的軀

10、體位置改變。3分：輕度受限。能經常獨立地改變軀體或四肢的位置。4分：經常獨立地完成大幅度的體位改變。,Page ? 20,Braden 壓瘡風險評估量表使用指南,營養(yǎng) 平常的食物攝入模式。1分：營養(yǎng)重度攝入不足。從來不能吃完一頓飯，很少能攝入所給食物量的1/3，每天能攝入2份或以下的蛋白質，很少攝入液體，沒有攝入流質飲食，或者禁食或清夜攝入或輸液輸入大于5天。2分：可能營養(yǎng)攝入不足。很少吃完一頓飯，通常只能攝入所給食物量的1

11、/2。每天蛋白質攝入3份。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質或管飼。3分：營養(yǎng)攝入不當?？蓴z入供給量的一半以上。每天4份蛋白質。偶爾會拒絕肉類，如果供給食品通常會吃掉?；蚬茱暬騎PN能達到絕大部分營養(yǎng)所需。4分：營養(yǎng)攝入良好。每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物。通常吃4份蛋白質或更多。兩餐間偶爾進食，不需要其他事物補充。,Page ? 21,Braden 壓瘡風險評估量表使用指南,摩擦和剪切力1分：有此問題。移

12、動需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或椅子上時?；?，需要大力幫助才能重新擺體位。攣縮或躁動不安通常導致摩擦。2分：有潛在問題。軀體移動乏力。或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子或其他設施。在床上或椅子上可保持相對好的位置。偶爾會滑落下來。3分：無明顯問題。能獨立在床上或椅子上移動并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總是能保持良好的位置。,Page ? 22,,

13、Page ? 23,風險評估的實施,1、新入院、轉入、住院病人在手術前后或病情發(fā)生變化時，護士按Braden評分法進行皮膚評估。2、Braden評分≤ 15分者，進入壓瘡預警程序，在科室壓瘡管理登記本上記錄，并采取壓瘡預防措施。3、Braden評分≤9分者，需填寫《壓瘡預報表》；帶入壓瘡、難免壓瘡、院內發(fā)生壓瘡，均需填寫《壓瘡報表》；每班評估并記錄。報表由當班護士填寫，科室護士長簽字后在24小時內上交護理部。,,Page ? 24,

14、風險評估的實施,4、護士長要及時查看進入壓瘡預警和有壓瘡的病人，督導各級護士落實壓瘡防治措施及做好相關護理記錄。5、護理部/壓瘡管理小組收到科室上報的《壓瘡預報表》或《壓瘡報表》后，在24小時內到科室現(xiàn)場查看病人，督查護理措施落實情況，提出護理指導意見，并將結果記錄在報表上。,Page ? 25,壓瘡報表及預報表：,Page ? 26,壓瘡小組調研情況,壓瘡發(fā)生率：有的科室壓瘡發(fā)生率偏高。近三年來，全院各個科室的壓瘡發(fā)生率不一樣，為3

15、％～12％（x=8%）（這里面包括“難免壓瘡”）部分護士對壓瘡的概念不清楚：燙傷、外傷、抓傷、擦傷、皮膚病等只要是皮膚破損的，都填“壓瘡報表”。 Norton評分：目前使用的Norton評分表，評分標準描述不太準確，護士不好掌握，不能客觀、準確的反應出病人的壓瘡風險度。,Page ? 27,重新設計了壓瘡風險評估表——“Braden評分量表”、對壓瘡小組成員進行了關于“Braden評分量表”的培訓。Braden評分量表在神經

16、內科一病區(qū)進行了試用。,壓瘡小組調研情況,Page ? 28,壓瘡小組巡查情況,建立了壓瘡護理巡查制度：周一到周五，每天巡查一次。巡查過程中發(fā)現(xiàn)的問題：存在壓瘡護理上的誤區(qū)。 對于水腫和肥胖者，使用氣墊圈 “按摩”應用于各期壓瘡 頻繁、過度清潔皮膚,,,Page ? 29,Maklebust(1991), AHCPR(1994)：對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水

17、腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。,壓瘡護理上的誤區(qū),,,,,Page ? 30,壓瘡護理上的誤區(qū),頻繁、過度清潔皮膚 使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死,,,,,,,Page ? 31,涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，