壓瘡、跌倒評估表解析

1、壓瘡、跌倒評估表解析,,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素量化評估表,感知機(jī)體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力,1 完全受限：對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對疼痛的感覺受限。2 極其受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。3 極其受限：對其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。4 沒

2、有改變：對其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。,潮濕 皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度,1 持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2 非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。 3 偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。 4 很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。,活動(dòng)能力軀體活動(dòng)的能力,1 完全臥床：限制在床上2 局限

3、于椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3 偶爾步行：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時(shí)間在床上或椅子上度過。4 經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次。,移動(dòng)能力改變控制軀體位置的能力,1 完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。2 嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位

4、置變動(dòng)。3 輕度受限：能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。4 不受限：獨(dú)立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。,營養(yǎng) 平常的食物攝入模式,1 重度營養(yǎng)攝入不足：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或靜脈輸入大于5天。2 可能營養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)

5、定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3 營養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類，供給食品通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。4 營養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。,摩擦和剪切力,1 存在問題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí)

6、經(jīng)?；?，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2 有潛在問題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助。在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會(huì)滑落下來。3 無明顯問題：能獨(dú)立在床上和椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。,案例,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身

7、移位需要陪護(hù)幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。,1.感知能力,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護(hù)幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。完全受限：由于意識(shí)水平下降體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)。大部分受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)不舒適或痛

8、覺能力受損＞1/2體表面積。輕度受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不舒適，或有1-2個(gè)肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。無損害：對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。,2.潮濕程度,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護(hù)幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。持續(xù)潮濕：每次移動(dòng)或翻動(dòng)病人時(shí)幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕非常潮

9、濕：皮膚頻繁受潮，每日需更換尿墊數(shù)次偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)間更換。,3.活動(dòng)能力,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護(hù)幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。臥床：被限制在床上。坐椅子：步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，不能耐受自身的體重和／或必須借助椅子或輪

10、椅活動(dòng)。偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走。大部分時(shí)間在床上或椅子上。經(jīng)常步行：在白天清醒時(shí)室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時(shí)一次。,4.移動(dòng)能力,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護(hù)幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。非常受限：

11、偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位。輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)行。不受限：可獨(dú)立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。,5.營養(yǎng)攝取能力,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護(hù)幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。非常差：從未吃過完整的一餐;罕見每餐所吃食物＞1/3所供食

12、物；每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補(bǔ)充；禁食和或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天。可能不足：罕見吃完一餐；一般僅吃所供食物的1/2；蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。充足：大多數(shù)時(shí)間所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白質(zhì)共達(dá)4人份；偶爾少吃一餐，但常常會(huì)加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。豐富：每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天

13、通常吃≥4人份的肉類；不要求加餐。,6.摩擦力和剪切力,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護(hù)幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。存在問題：需要協(xié)助才能移動(dòng)病人；移動(dòng)病人時(shí)皮膚與床單表面沒有完全托起會(huì)發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動(dòng)；肌肉痙攣，收縮或躁動(dòng)不安時(shí)會(huì)產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。潛在問題：很費(fèi)力地移動(dòng)病人會(huì)增加摩擦；

14、在移動(dòng)病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動(dòng)去抵抗床單，椅子，約束帶或其他裝置所產(chǎn)生的阻力；在床上或椅子上大部分時(shí)間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動(dòng)。不存在問題：在床上或椅子里能夠獨(dú)立移動(dòng)；移動(dòng)期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；在床上和椅子上的所有內(nèi)都能保持良好的體位。,,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素量化評估表-范圍,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素量化評估表-護(hù)理措施,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素量化評估表-評估時(shí)機(jī),跌倒危險(xiǎn)因素評估表,跌倒危險(xiǎn)因素評估表-范圍,跌倒危險(xiǎn)因素評估表