跌倒風(fēng)險評估量表解讀

1、跌倒風(fēng)險評估解讀,1,主要內(nèi)容,一、 修訂與完善《住院患者跌倒風(fēng)險評估與護(hù)理指導(dǎo)意見》的意義二、定義及相關(guān)概念三、跌倒傷害的分級四、跌倒風(fēng)險評估工具、風(fēng)險分級、干預(yù)措施五、跌倒風(fēng)險評估時機(jī) 六、跌倒預(yù)防護(hù)理措施,2,住院患者五項風(fēng)險評估與護(hù)理指導(dǎo)意見,2016年上半年，從保證患者安全的目標(biāo)出發(fā) ，山東省護(hù)理質(zhì)量控制中心組織專家對 5項護(hù)理風(fēng)險評估依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面循證，分別對相關(guān)定義、評估工具、評估方法、評估頻次、預(yù)防措施及相

2、關(guān)處理流程等進(jìn)行了統(tǒng)一與規(guī)范、修訂與完善，共形成了5項風(fēng)險評估與護(hù)理指導(dǎo)意見： 《住院患者壓瘡風(fēng)險評估與護(hù)理指導(dǎo)意見》《住院患者跌倒風(fēng)險評估與護(hù)理指導(dǎo)意見》《住院患者非計劃性拔管風(fēng)險評估與護(hù)理指導(dǎo)意見》《住院患者 VTE風(fēng)險評估與護(hù)理指導(dǎo)意見》《住院患者疼痛評估與護(hù)理指導(dǎo)意見》,3,一、修訂與完善《住院患者跌倒風(fēng)險評估與護(hù)理指導(dǎo)意見》的意義,防范與減少患者跌倒意外事件是醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要方面,也是評價醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)

3、。護(hù)理人員是控制導(dǎo)致患者跌倒的不安全因素的主要實施者，在住院患者跌倒風(fēng)險評估、實施跌倒預(yù)防措施方面起主導(dǎo)作用。,二、定義及相關(guān)概念,跌倒： 指住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場所，未預(yù)見性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方?？砂榛虿话橛型鈧?。所有無幫助及有幫助的跌倒均應(yīng)包含在內(nèi)，無論其由生理原因（如暈厥）或是環(huán)境原因（如地板較滑）造成。若患者是從一張較低的床上滾落至墊子（地面）上也應(yīng)視其為跌倒。跌倒傷害 指患者跌倒后造成不同程度的傷害甚至

4、死亡。,三、跌倒傷害的分級,根據(jù)美國國家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫（NDNQI）1、無：沒有傷害。2、嚴(yán)重度 1 級（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合之皮膚小撕裂傷等。3、嚴(yán)重度 2 級（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置觀察傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等。4、 嚴(yán)重度3級（重度）：需要醫(yī)療處置及會診之傷害程度，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。5、死亡：

5、患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死。,四、跌倒風(fēng)險評估工具及風(fēng)險分級,青少年、成人使用《Morse跌倒風(fēng)險評估量表》兒童（≤14 歲）使用《Humpty Dumpty 跌倒風(fēng)險評估量表》,（一）《Morse跌倒風(fēng)險評估量表》,青少年、成人使用《Morse跌倒風(fēng)險評估量表》總分≤24分為無風(fēng)險，25～44分為低風(fēng)險，≥45分為高風(fēng)險若出現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)自動列入高風(fēng)險患者： “中深度鎮(zhèn)靜及手術(shù)后（局麻除外）的麻醉過程及復(fù)蘇

6、后6h、產(chǎn)婦產(chǎn)后24h內(nèi)、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、晚期妊娠、重度貧血、視物不清、意識障礙、頭暈、眩暈、精神狀態(tài)差”。,Morse跌倒風(fēng)險評估量表（2008版）,風(fēng)險級別,低風(fēng)險跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施,高風(fēng)險跌倒預(yù)防性干預(yù)措施,各變量評分說明,在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時，以及發(fā)生跌倒事件之后應(yīng)使用本量表進(jìn)行評估。1、近3個月有無跌倒：患者在本次住院期間或近3個月出現(xiàn)過跌倒事件，評25分。如果沒有，評0分，若因撞擊等外部力量導(dǎo)致的跌倒不屬

7、于跌倒史。2、多于一個疾病診斷：患者病案中有兩項或更多醫(yī)學(xué)診斷（兩個及以上不同系統(tǒng)的疾病診斷）評15分，只有一項評0分。3、使用行走輔助用具：無/臥床休息/護(hù)士協(xié)助（0 分）：患者行走時不需要使用任何輔助設(shè)備（由護(hù)士/陪護(hù)協(xié)助行走不視為使用輔助設(shè)備），或患者活動時都使用輪椅，或完全臥床不起。使用行走輔助用具（15分）：拐杖/手杖/助行器。器具（30分）：患者在行走時是依扶在家俱上。4、靜脈輸液：患者使用任何靜脈治療設(shè)備或者留

8、置靜脈通路（留置針、PICC、CVC、輸液港等）評20分，如無評0分。,,5、步態(tài)：正常/臥床休息/輪椅（0分）：正常步態(tài)、臥床休息（臥床不能移動）。虛弱無力（10分）：患者年齡≥65歲，乏力、弓背、步幅短，可能出現(xiàn)步態(tài)凌亂。功能障礙（20分）：損傷步態(tài)：患者可能出現(xiàn)站立困難，平衡差，無法獨立行走評。6、精神狀態(tài)（認(rèn)知狀態(tài)）：正常（0分）：患者神志清楚、遵醫(yī)行為好，重視跌倒風(fēng)險，量力而行。認(rèn)知障礙/過于自信（15分）：患者表

9、現(xiàn)為意識障礙、躁動不安、溝通障礙、睡眠障礙或是非常自信，高估了自己的能力，忘記了自己的局限性。（遵醫(yī)行為差，過于自信，高估自己的能力）,（二）《Humpty Dumpty 跌倒風(fēng)險評估量表》,兒童（≤14 歲）使用《Humpty Dumpty 跌倒風(fēng)險評估量表》 評分7～11分為低風(fēng)險，≥12分為高風(fēng)險 。從年齡、性別、診斷、環(huán)境、手術(shù)麻醉、藥物、認(rèn)知七個變量進(jìn)行評估,Humpty Dumpty兒童跌倒評估量表,風(fēng)險級別,患兒低風(fēng)險

10、跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施,患兒高風(fēng)險跌倒/墜床預(yù)防性干預(yù)措施,各變量評分說明,在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時，以及發(fā)生跌倒事件之后應(yīng)使用本量表進(jìn)行評估。1、年齡：＜3歲（不滿3周歲）評4分；3歲以上（不滿7周歲）評3分；7歲以上（不滿13周歲）評2分；≤6月或≥13歲，評1分。2、性別：男性評2分，女性評1分 。,各變量評分說明,3、診斷：（1）神經(jīng)系統(tǒng)診斷 ：包括：驚厥、癲癇、病毒性腦炎、化膿性腦炎、腦性癱瘓、急性感染性多發(fā)性神

11、經(jīng)根炎等。 評4分（2）氧合功能改變：指有肺炎、支氣管炎、喘憋、脫水、貧血、厭食、暈厥、頭暈等。 評3分（3）心理/行為障礙：指兒童多動癥、學(xué)校技能發(fā)育障礙（閱讀障（礙、運動技能發(fā)育障礙、計算技能發(fā)育障礙）、兒童孤獨癥、學(xué)?？植腊Y、神經(jīng)性厭食與貪食、抽動障礙等。 評2分（4）其他診斷： 評1分4、環(huán)境：患兒既往/本次住院出現(xiàn)過跌倒事件，評4分；＜3歲，有輔助裝置如睡在有護(hù)欄的嬰兒床內(nèi)評3 分；≥3 歲，臥床，評2 分；門診患兒評

12、1分。。,各變量評分說明,5、手術(shù)麻醉/鎮(zhèn)靜劑反應(yīng)：在24小時內(nèi)評3分；在48小時內(nèi)評2分；超過48小時或沒有：指超過48小時或手術(shù)后無任何麻醉反應(yīng)評1分。6、藥物：應(yīng)用水合氯醛、魯米那鈉、降壓藥、利尿劑、瀉藥（如開塞露、灌腸等），其中的兩種以上藥物評3分；使用上述一種藥物評2分；應(yīng)用其他藥物或沒有使用上述藥物評1分。7、認(rèn)知：認(rèn)知受損，完全無防跌倒意識評 3 分；認(rèn)知受損，但有防跌倒意識評2分；認(rèn)知能力正常評1分。,五、跌倒風(fēng)險評

13、估時機(jī),首次評估：患者入院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估（遇搶救等情況時可延長至入院6小時內(nèi)完成 ）。再次評估： 高風(fēng)險患者：每日白班進(jìn)行再評估。 無風(fēng)險、低風(fēng)險成人患者：每周進(jìn)行一次再評估。,五、跌倒風(fēng)險評估時機(jī),有以下情況者需要再次評估： 1、病情變化，如手術(shù)前后、疼痛、意識、活動、自我照護(hù)能力等改變時。 2、使用影響意識、活動、易導(dǎo)致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥

14、、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過敏反應(yīng)藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時。3、轉(zhuǎn)病區(qū)后4、發(fā)生跌倒事件后5、特殊檢查治療后6、自動列為高風(fēng)險患者/患兒解除后,六、跌倒預(yù)防護(hù)理措施,1、警示標(biāo)識：評估高風(fēng)險患者應(yīng)在床邊或其它醒目位置放置防跌倒警示標(biāo)識。2、環(huán)境：光線充足，提供足夠的照明，夜晚開地?zé)簦蛔呃燃靶l(wèi)生間安裝扶手；及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙，保持通道暢通；如遇雨雪天氣地面濕滑，各出入口

15、放置防滑墊，保潔人員及時清掃地面水漬；保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴），鼓勵使用衛(wèi)生間扶手。3、設(shè)施：病床高度合適，患兒應(yīng)使用床欄，將日常物品放于患者/患兒易取處；教會患者/患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處，及時回應(yīng)患者的呼叫；所有帶輪子的床、輪椅、平車都要有鎖定裝置，使用前應(yīng)檢查鎖定裝置功能是否正常，患者坐輪椅時要使用安全帶；轉(zhuǎn)運時必須拉起床欄或平車護(hù)欄，系好安全帶。,六、跌倒預(yù)防護(hù)理措施,3、設(shè)施

16、：（1）病床高度合適，患兒應(yīng)使用床欄，將日常物品放于患者/患兒易取處；（2）教會患者/患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處，及時回應(yīng)患者的呼叫；（3）所有帶輪子的床、輪椅、平車都要有鎖定裝置，使用前應(yīng)檢查鎖定裝置功能是否正常，患者坐輪椅時要使用安全帶；（4）轉(zhuǎn)運時必須拉起床欄或平車護(hù)欄，系好安全帶。,六、跌倒預(yù)防護(hù)理措施,4、患者及家屬教育：（1）門診區(qū)域、病區(qū)走廊、衛(wèi)生間張貼預(yù)防跌倒標(biāo)識及溫馨提示；（2）專人(家長或監(jiān)

17、護(hù)人)陪住，活動時有人陪伴，指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床、上下輪椅的方法；（3）穿舒適的防滑鞋及衣褲，為患者提供步態(tài)技巧指導(dǎo)；（4）教育患者需要任何協(xié)助時，主動尋求工作人員的幫助，如廁時有緊急情況，按廁所內(nèi)的緊急呼叫按鈕呼叫工作人員；（5）教育患者行走時出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)等情況時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫工作人員幫助；（6）教育家屬看護(hù)兒童，勿在通道上跑動或在候診椅上過度玩耍；（7）教育家屬扶好孕婦、老

18、人，注意周圍環(huán)境及走動的人群，避免碰撞跌倒。,六、跌倒預(yù)防護(hù)理措施,5、高風(fēng)險患者預(yù)防性干預(yù)措施：（1）加強(qiáng)對患者/患兒夜間巡視；（2）通知醫(yī)生患者/患兒的高危情況并進(jìn)行有針對性的治療；（3）將兩側(cè)床欄全部抬起，在患者/患兒下床活動時家長或監(jiān)護(hù)人照護(hù)，需要協(xié)助時要呼叫求助；（4）如患者神志障礙，必要時限制患者活動，適當(dāng)約束，家屬參與照護(hù)；（5）加強(qiáng)營養(yǎng)，定期協(xié)助患者排尿、排便；（6）如家長或監(jiān)護(hù)人要離開，要求家長必須通知護(hù)士

19、，在家長及監(jiān)護(hù)人外出期間由護(hù)士負(fù)責(zé)照護(hù)。,住院患者跌倒風(fēng)險護(hù)理評估量表,J:\住院患者跌倒風(fēng)險護(hù)理評估表（新）braden.doc,壓瘡風(fēng)險評估,braden壓瘡風(fēng)險評估量表.doc住院患者壓瘡風(fēng)險護(hù)理評估表（新整合）braden.doc,壓瘡護(hù)理管理,1、輕度危險：15～18分 做好壓瘡健康教育+床頭放置壓瘡高危警示標(biāo)識+填寫《壓瘡風(fēng)險預(yù)防護(hù)理記錄單》住院患者壓瘡風(fēng)險護(hù)理評估表（新整合）braden.doc；壓瘡健康教育\1.d

20、oc2、中度危險：13～14分：在以上措施的基礎(chǔ)上（做好壓瘡健康教育+床頭放置壓瘡高危警示標(biāo)識+填寫《壓瘡風(fēng)險預(yù)防護(hù)理記錄單》）+翻身卡；壓瘡表格\翻身卡 3.doc3、高度危險：10～12分4、極度危險：9分及以下≤12分者，在以上措施（輕危、中危）的基礎(chǔ)上（做好壓瘡健康教育+床頭放置壓瘡高危警示標(biāo)識+填寫《壓瘡風(fēng)險預(yù)防護(hù)理記錄單》+翻身卡） +增加壓瘡高危知情同意書（患者家屬簽署）壓瘡表格\高危壓瘡知情同意書.doc填寫壓

21、瘡高危病人上報表上報傷口造口小組。壓瘡表格\壓瘡高風(fēng)險患者上報表.doc,院外帶入壓瘡,患者入院后經(jīng)評估有帶入壓瘡者：床頭：放置壓瘡高危警示標(biāo)識、壓瘡警示標(biāo)示+建翻身卡+填寫壓瘡高危知情同意書（患者家屬簽署）+記錄傷口評估/護(hù)理記錄單（掛床頭，每班記錄，轉(zhuǎn)科時隨病人轉(zhuǎn)到新科室，患者出院時隨病歷保存）填寫《壓瘡風(fēng)險預(yù)防護(hù)理記錄單》（護(hù)理評估單）做好壓瘡健康教育上報：填寫皮膚壓力傷報表、壓瘡定性會診單（隨病歷保存）、壓瘡高危病人上

22、報表上報傷口造口小組。壓瘡表格\患者皮膚壓力傷報表.doc；壓瘡表格\難免壓瘡申報表.doc；壓瘡表格\壓瘡定性會診單.doc；,院內(nèi)發(fā)生壓瘡,患者住院期間發(fā)生壓瘡或帶入壓瘡患者又發(fā)生新的壓瘡者：床頭：放置壓瘡高危警示標(biāo)識、壓瘡警示標(biāo)識+建翻身卡+填寫壓瘡高危知情同意書（患者家屬簽署）+記錄傷口評估/護(hù)理記錄單（掛床頭，每班記錄，轉(zhuǎn)科時隨病人轉(zhuǎn)到新科室，患者出院時隨病歷保存）填寫《壓瘡風(fēng)險預(yù)防護(hù)理記錄單》（護(hù)理評估單）做好壓瘡健康

23、教育科室開展壓瘡案例分析，并上報護(hù)理不良事件上報傷口造口小組。需填寫皮膚壓力傷報表 壓瘡定性會診單（隨病歷保存） 難免壓瘡申報單壓瘡表格\難免壓瘡申報表.doc；經(jīng)傷口造口小組定性屬于難免壓瘡者，填寫壓瘡表格\難免壓瘡知情同意書.doc 壓瘡高危病人上報表（以前不是壓瘡高危的患者或未上報的患者填寫，是高危并已上報者不再填寫）。,壓瘡風(fēng)險護(hù)理單評估的時機(jī),患者入科室