常見周圍血管疾病的彩色多普勒超

1、常見周圍血管疾病的彩色多普勒超聲檢查,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科黃雪玲,靜脈疾病是常見病,占血管外科 疾病90% ，多發(fā)于下肢。主要癥狀: 淺靜脈曲張 肢體腫脹 足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙,靜脈疾病,淺靜脈 深靜脈 交通支 肌肉靜脈,下肢靜脈系統(tǒng),淺靜脈曲張是靜脈系統(tǒng)不同病因和疾病共有的臨床癥狀,共同點(diǎn),表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張的常見疾病,淺靜脈曲張(大、小隱靜脈曲張)深靜脈瓣膜功能不全交通靜脈功

2、能不全深靜脈血栓形成先天性靜脈疾病,分類,兩大類: 血液倒流性疾病 血液回流障礙性疾病,下肢淺靜脈曲張疾病,單純下肢靜脈曲張 血液倒流性病變 深靜脈瓣膜功能不全下肢淺靜脈曲張 深靜脈血栓形成后遺癥 （閉塞、壓迫及瓣膜損壞）

3、 血液回流障礙性病變 先天性疾病（A-V瘺、KTS 血管瘤，Cockett綜合征）,,,,,,,血液倒流性疾病,?原發(fā)性 單純性大隱靜脈曲張 原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全 ?繼發(fā)性 DVT后遺癥 先天性疾病,原發(fā)性靜脈倒流共同點(diǎn),?常以共發(fā)病出現(xiàn)?診斷上必須確立有無深靜脈 瓣膜功能

4、不全的存在,檢查方法和要點(diǎn),檢查體位：平臥，平靜呼吸，下（上）肢外展、外旋。 探 頭: 7MHz 3.5MHz檢查要點(diǎn):順血管解剖行徑依次掃描。 髂外-股總、大隱-股淺、股深-腘-脛前、后靜脈觀察要點(diǎn)：血管二維特點(diǎn)（血管壁、腔內(nèi)回聲） CDFI和PD觀察血流狀態(tài)，輔以遠(yuǎn)端肢體擠壓 試驗(yàn)和valsalva試驗(yàn)，了解深、淺靜脈的血 液回流狀況和

5、瓣膜功能 II度以上返流須加站立位,下肢靜脈血流的正常多普勒頻譜特點(diǎn),良好檢查條件下，可見附著在管壁上的瓣膜靜息狀態(tài)下存在與心動(dòng)周期無關(guān)的血流， 稱自發(fā)性血流血流速度有期相性—受呼吸影響而變動(dòng)Valsalva試驗(yàn)時(shí)，靜脈血流信號(hào)消失,誘發(fā)返流的試驗(yàn)方法,最初有人提出手工擠壓近端靜脈而釋放遠(yuǎn)段， 但被證實(shí)嚴(yán)重影響瓣膜關(guān)閉 Valsalva試驗(yàn)可有效誘發(fā)返流，遠(yuǎn)達(dá)膝水平 結(jié)合小腿擠壓釋放試驗(yàn)，可提高

6、檢測(cè)脛后靜脈等返流的靈敏度 1999年Jeanneret提出標(biāo)準(zhǔn)化Valsalva試驗(yàn)： 0.5秒內(nèi)建立,維持至少3秒,壓力達(dá)30mmHg,目前臨床上常規(guī)的定性標(biāo)準(zhǔn),◆深靜脈管腔回聲清晰，管徑明顯增寬 瓣膜顯示存在，邊緣較模糊，相對(duì)短小◆管壁光滑,連續(xù)性好,探頭加壓管腔可壓癟◆彩色血流充盈良好，邊緣整齊◆ Valsalva試驗(yàn)后，彩色血流出現(xiàn)“逆轉(zhuǎn)” 出現(xiàn)負(fù)向頻譜，持續(xù)返流時(shí)間≥0.5秒,返流程度目前多參照Kis

7、tner四級(jí)分度,I? 靜脈返流局限大腿近段，超過股 淺第一對(duì)瓣膜II? 靜脈返流到達(dá)大腿中下段，未超 過膝關(guān)節(jié)水平III? 返流超過膝水平IV? 返流直達(dá)脛后靜脈,目前常用的診斷方法,下肢靜脈順行造影： ?根據(jù)返流部位作出判斷 ?靜脈疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn) ? 但屬于有創(chuàng)性檢查 下肢靜脈穿刺逆行造影： 易損傷靜脈壁及瓣膜、形成血栓、 增加瓣膜修補(bǔ)的困難,2. 雙功彩超,直觀顯示返流束，提供返流速

8、度、時(shí)間等信息Shurg等認(rèn)為下肢靜脈返流速度并非一致，血流量 非均衡性分布僅檢測(cè)返流速度來判斷返流程度是不充分的，需要 輔以頻譜負(fù)向值≥正向值，且持續(xù)時(shí)間≥0.5秒，這樣的標(biāo)準(zhǔn)才能較好判斷返流程度,彩 超 診 斷,1.大隱靜脈擴(kuò)張,深靜脈通暢,充盈良好, 管壁光滑、平整，深靜脈無返流或返流0-I -----單純性淺靜脈曲張 報(bào)告：深靜脈通暢，瓣膜功能良好（0－I） 大（小）隱靜脈擴(kuò)張，隱股

9、靜脈瓣功能不全,判斷,2.大隱靜脈擴(kuò)張,深靜脈有明顯返流 報(bào)告①淺靜脈通暢\擴(kuò)張情況 ②深靜脈通暢\瓣膜功能情況,鑒別診斷,DVT所致大隱靜脈曲張及 深靜脈瓣膜功能不全先天性疾病,彩超診斷下肢靜脈曲張的影響因素,對(duì)遠(yuǎn)端靜脈和瓣膜情況顯示欠佳. 須輔以遠(yuǎn)端擠壓試驗(yàn)來判斷交通靜脈顯示不清valsalva試驗(yàn)的質(zhì)量檢查體位 檢查者對(duì)下肢靜脈的解剖和靜脈疾病 的病理診斷的了解,獲得返流

10、量的方法,■傳統(tǒng)經(jīng)典血流量公式，比較粗略■流速剖面法： 用一系列連續(xù)窄小的選通門對(duì)管腔內(nèi)血流分層取樣，合計(jì)不同半徑的半環(huán)形面積流量的總和。,流速剖面圖,即是用以表達(dá)流速空間分布曲線三大影響因素：血液粘滯性 內(nèi)摩擦力 管壁摩擦力兩大類：穩(wěn)流狀態(tài)：拋物線狀剖面 變流狀態(tài)：a. 定向變流：周期性改變 b. 變向變流：剖面多變,CDVP檢測(cè)交通靜脈

11、功能不全,Linton最早認(rèn)識(shí)小腿交通靜脈功能不全的臨床意義Zukowsk發(fā)現(xiàn)下肢靜脈曲張中40%有交通靜脈功能不全，其70%發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變,有43%會(huì)發(fā)生皮膚改變?cè)\斷交通靜脈功能不全的基本依據(jù)是雙向血流像Miller和Foote最早檢測(cè)交通靜脈功能不全，使用連續(xù)波多譜勒,原 理,交通靜脈正常功能：淺靜脈系統(tǒng)血液引流到深靜脈系統(tǒng),交通靜脈功能不全,1.淺靜脈血液返流深靜脈系統(tǒng)血流量增多深靜脈高壓、擴(kuò)張，功能不全,交通靜脈

12、功能不全,2.深靜脈血液向淺靜脈異常逆流 淺靜脈淤血 局部微循環(huán)改變 白細(xì)胞附壁和滲出 皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙 經(jīng)久不愈潰瘍,?交通靜脈一般較小而且扭曲，傳統(tǒng)多譜勒超聲不易取得準(zhǔn)確的取樣容積，應(yīng)用受局限?O’Donnell比較術(shù)中探查，多普勒，順行性造影，認(rèn)為多普勒具很高敏感性，亦具很高假陽性，順行造影

13、具較低假陽性率，但顯著的假陰性率,交 通 靜 脈,交通靜脈并不總是存在瓣膜，此時(shí)僅靠雙向血流像判斷功能不全可否妥當(dāng)？ 有人提出Rob procedure為標(biāo)準(zhǔn) 交通靜脈術(shù)中按外徑分4種：小靜脈(4mm) 外徑大于4mm以上和/或扭曲者為功能不全,手術(shù)治療,方法：?jiǎn)渭冃源箅[靜脈曲張 ?大小隱靜脈高位結(jié)扎+大小隱靜脈剝脫術(shù) ?大小隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)+經(jīng)皮淺靜 脈連續(xù)環(huán)形縫扎術(shù),下肢靜脈曲張并發(fā)深靜

14、脈瓣膜功能不全I(xiàn)I度或III度以上返流者大小隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)+深靜脈瓣膜重建術(shù),手術(shù)治療,并發(fā)交通靜脈功能不全:腔鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)優(yōu)點(diǎn)：所有交通支能給離斷 切口遠(yuǎn)離皮膚，感染并發(fā)癥少 縮短病人治療時(shí)間,手術(shù)治療,淺靜脈系統(tǒng)功能不全-結(jié)扎抽剝+環(huán)縫深靜脈系統(tǒng)功能不全-重建交通支系統(tǒng)的功能不全-SEPS,手術(shù)治療,病 例,男性,75歲.因雙下肢大隱靜脈曲張,足靴區(qū)色素沉著、濕疹，潰瘍，4年前在

15、外地行大隱靜脈抽剝術(shù)。術(shù)后，濕疹、潰瘍?nèi)晕聪?，腿酸脹感未減輕，于1年前來我院行彩超檢查，彩超示：深靜脈瓣膜功能不全，返流IV級(jí)。行深靜脈瓣膜外修復(fù)成形術(shù)，術(shù)后有好轉(zhuǎn)。但潰瘍?nèi)晕从?，現(xiàn)行彩超檢查示：深靜脈瓣膜功能不全，返流IV級(jí)。剖面流速檢查：交通靜脈功能不全。臨床醫(yī)師擬訂行：深靜脈瓣膜外修復(fù)+腔鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù),靜脈回流障礙性疾病,臨床常見靜脈疾病下肢DVT發(fā)病率逐年增加急性DVT發(fā)病急驟 常見癥狀有下肢疼痛、腫脹

16、嚴(yán)重病例可致肺梗塞DVT后綜合癥 影響患者工作能力和生活質(zhì)量,特 點(diǎn),發(fā)病年齡多在40歲以上60歲以上更多女性育齡婦女發(fā)病年齡則多在20-40歲,城市居民DVT發(fā)病率研究報(bào)告,每年有癥狀DVT發(fā)病率1.6/1000人美國(guó)每年確診DVT病例達(dá)100萬例 以上,5-20萬患者發(fā)生肺梗塞而死亡,DVT發(fā)病的危險(xiǎn)因子,1.年齡: DVT發(fā)病危險(xiǎn)性隨年齡增長(zhǎng)進(jìn)行性增加2.制動(dòng): 臥床,術(shù)前制動(dòng),肢體偏癱,長(zhǎng)途旅行3.既往有靜脈血栓

17、形成病史4.惡性疾病: 90%的癌癥患者 化療藥物誘發(fā)5.外科手術(shù)6.創(chuàng)傷7.原發(fā)性高凝狀態(tài)8.妊娠9. 口服避孕藥和激素治療,10. 血型 A型血者發(fā)病率較高 O型血者發(fā)病率較低11. 地理與人種 (美國(guó)資料) 內(nèi)陸地區(qū)的DVT發(fā)病率高于沿海地區(qū)12.中心靜脈插管13.炎性腸道疾病14. 其他危險(xiǎn)因素: 肥胖 淺靜脈曲張 心臟病 心肌梗塞 系統(tǒng)性

18、紅斑狼瘡,DVT發(fā)病的危險(xiǎn)因子,血栓形成部位與肢體腫脹關(guān)系,形成部位 肢體腫脹范圍髂股腘靜脈血栓形成 整個(gè)下肢腫脹 股靜脈血栓形成 腫脹及于膝或大腿下部腘靜脈血栓形成 腫脹及于足、踝及小腿下部小腿深靜脈血栓形成 腫脹及于足和踝部,,,,,分 型,中央型 髂股靜脈血栓形成周圍型 腘靜脈以下血栓形成混合型 中央型+周圍型,血栓形成機(jī)制,三大因素 血

19、流緩慢 血管壁損傷 血液可凝性增高,機(jī) 理,血流緩慢?血液于靜脈瓣的瓣囊內(nèi)呈漩渦收滯?內(nèi)膜損傷?血流更緩慢加上靜脈無血流搏動(dòng)?血小板粘集、沉積在靜脈血管內(nèi)膜上?膠原纖維暴露于血小板粘集處增加?靜脈內(nèi)皮細(xì)胞因供氧不足致內(nèi)膜粗糙?血小板膠原纖維凝聚加重有些是沒有原因引起的稱為原發(fā)性血栓形成,DVT的特殊檢查,1. 靜脈造影 下肢順行靜脈造影 DVT標(biāo)準(zhǔn)診斷 現(xiàn)已不常使用 （造影的有創(chuàng)性及彩超的應(yīng)用）,D

20、VT的特殊檢查,2.多普勒影像學(xué)檢查 診斷準(zhǔn)確可靠 臨床疑診DVT者 彩超多能確診 已成為DVT常規(guī)檢查和確診手段,DVT的彩色多普勒超聲檢查,檢查體位：平臥，平靜呼吸，下（上）肢外 展、外旋。 探 頭: 7MHz 3.5MHz檢查要點(diǎn):順血管解剖行徑依次掃描髂外-股總、大隱-股淺、股深-腘-脛前后靜脈觀察要點(diǎn)：血管二維特點(diǎn)（血管壁、腔內(nèi)回聲） CDFI和PD觀察血流狀態(tài),D

21、VT的彩超判斷,直接征象(典型圖象) 直接觀察到靜脈腔內(nèi)的血栓回聲CDFI無色彩------完全性閉塞CDFI示靜脈腔內(nèi)有蜿蜒曲折的狹小血流束從實(shí)質(zhì)中間或周邊穿過-不完全性閉塞STEN%是觀察、了解和追蹤DVT的最簡(jiǎn)捷、最安全的手段,DVT的彩超診斷,不典型圖象 -----血栓后遺癥靜脈壁厚，彩色血流束較小或接近正常血流束欠光滑，頻譜隨呼吸波動(dòng)度小Valsalva試驗(yàn)有返流,返流級(jí)別可達(dá)III—IV度病患既往有DVT病史

22、,DVT彩超檢查注意事項(xiàng),1.DVT血流速度很低，血流束極細(xì)小，注意調(diào)整 敏感度和角度。2.急性期DVT,盡可能少搬動(dòng). 檢查中不擠壓靜 脈,動(dòng)作輕柔,以防肺栓塞.3.檢查的體位 腹部手術(shù)和骨折以及老年人 腘靜脈檢查用平臥位—小腿略彎曲,外展4.若深\淺靜脈均通暢,小腿輕腫脹、疼痛明顯 ------腓腸肌靜脈栓塞,DVT彩超檢查的不足之處,無法診斷小腿深靜脈叢栓塞側(cè)枝循環(huán)是否建立以及部分\完全建立不滿意,靜脈

23、先天性疾病,屬回流障礙病變由胚胎期發(fā)育異常所致 包括：毛細(xì)血管瘤、靜脈血管瘤、 動(dòng)靜脈瘺、靜脈畸形骨肥大綜合征（Klippel-Trenaunay Syndroml KTS）可類似下肢靜脈曲張表現(xiàn),KTS的臨床特點(diǎn),患側(cè)下肢增粗、增長(zhǎng)毛細(xì)血管瘤（葡萄酒色斑）淺靜脈曲張，常見患側(cè)下肢外側(cè)分型：淺靜脈異常型 深靜脈異常型 海綿狀血管瘤樣擴(kuò)張型 混合型,頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張癥,小兒

24、多見多屬先天性隨年齡增長(zhǎng)有些可減輕彩超特征:頸內(nèi)靜脈中下段呈梭形擴(kuò)張(屏氣時(shí))屏氣時(shí)的內(nèi)徑是平靜呼吸時(shí)內(nèi)徑的2倍以上內(nèi)血流輕度湍流，需與對(duì)側(cè)對(duì)照,下腔靜脈阻塞性疾?。˙udd-Chiari綜合征）,■肝靜脈流出道和/或下腔靜脈梗阻所引起的一組綜合征■表現(xiàn)肝腫大、腹水和門靜脈高壓?！鲅装Y、創(chuàng)傷、肝內(nèi)占位性病變 約40-60%無明確病因,門靜脈海綿樣變,門靜脈主干和(或)分支完全或部分阻塞后,其周圍形成大量側(cè)枝靜脈或栓

25、塞的門靜脈再通后形成若干細(xì)小血管.,先天性動(dòng)—靜脈瘺,患側(cè)下肢增粗增大皮溫增高，血管雜音震顫淺靜脈曲張,動(dòng)靜脈瘺,定義－動(dòng)脈和靜脈之間異常通道任何血管先天性—小、多發(fā) 累及細(xì)小動(dòng)脈、 靜脈分支 后天性－大、損傷 、單個(gè)彩超特征－瘺口 高速血流 瘺口下方 靜脈擴(kuò)張 動(dòng)脈化血流,蔓狀血管瘤,◆ 由曲張、蜿蜒、盤曲如腸襻狀的 異常血管群組成◆ 明顯可壓縮性、膨脹性◆ 有細(xì)小動(dòng)靜

26、脈瘺◆ 皮溫升高 搏動(dòng)、震顫和雜音,彩超特征,肌間 無邊界 無包膜 不規(guī)則血供極為豐富 五彩相間 部分呈血竇可測(cè)及動(dòng)靜脈混合波形多有大的動(dòng)靜脈瘺同時(shí)存在,彩超區(qū)別海綿狀血管瘤與蔓狀血管瘤,共同點(diǎn): 不規(guī)則形,邊界不清,無完整包膜或無包膜,蜂窩狀結(jié)構(gòu).不同點(diǎn): 海綿狀: 黯淡紅或蘭色迂曲靜脈血流,低速. 蔓 狀: 腫物內(nèi)充滿五彩血流,動(dòng)靜脈均有, 以動(dòng)脈為主.,左腎靜脈壓迫癥,病

27、 例,主訴：左下肢腫脹2天，加重伴疼痛1天?，F(xiàn)病史：患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)左足踝部腫脹，當(dāng)時(shí)無疼痛、無發(fā)熱，未予注意，直至第三天左下肢腫脹由下而上迅速蔓延，伴疼痛和行走困難，疼痛呈進(jìn)行性加重。至難以忍受，不能行走，便來我院急診并收治入院。,病 例,既往史：平素身體健康，一年前發(fā)現(xiàn) 有房 顫、早搏、心肌勞損。個(gè)人史、家族史無特殊。,病 例,外科情況： 左下肢腹股溝水平以下明顯

28、腫脹，皮膚紫暗，淺靜脈明顯曲張，皮膚冰涼，左股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，左腹股溝下一橫指以下平面感覺消失。左小腿、左大腿周徑均比健側(cè)增粗8.5cm。,問:,1.彩超應(yīng)檢查什么?2.彩超檢查注意事項(xiàng)?3.本病例的診斷是什么？,診 斷,1.左下肢股青腫 ①左髂外、股總、股淺、腘、脛后、大隱V 血栓形成至完全性閉塞 ②左股總、股淺、腘A不完全閉塞(70-90%)， 脛后、足背A完全性閉塞(100%),注意事項(xiàng),1.