周圍血管疾病病人的護(hù)理課件

1、血 管 外 科,2/80,概 述,血管外科主要研究外周血管(動脈、靜脈及淋巴管)病變的發(fā)生、發(fā)展及診療手段。隨著腔內(nèi)血管外科技術(shù)的發(fā)展與完善，顯示出廣闊的發(fā)展前景。Surgery, Vascular, Peripheral,3/80,病因、病理,病因：炎癥外傷腫瘤先天畸形自身免疫性,病理:狹窄閉塞擴(kuò)張破裂靜脈瓣膜關(guān)閉不全,4/80,臨床表現(xiàn),疼痛間歇性:運(yùn)動性:動脈供血不足，下肢間歇性跛行體位性:動

2、脈抬高疼痛，靜脈下垂疼痛溫差性:動脈寒冷時(shí)疼痛，靜脈遇熱疼痛持續(xù)性:動脈性靜息痛:供血不足，有神經(jīng)刺激征象靜脈性靜息痛:靜脈回流受阻,5/80,臨床表現(xiàn),色澤改變:動脈供血不足:蒼白或發(fā)紺靜脈性疾病:發(fā)紺、色素沉著形態(tài)改變:包括:腫脹、增生、局部隆起、皮膚萎縮、營養(yǎng)障礙、皮膚彈性減弱或消失、汗毛脫落、趾甲變脆 動靜脈瘺:肢體腫脹伴靜脈曲張，皮溫↑，震顫雜音潰瘍或壞疽:動脈性:趾指端；靜脈性:小腿下段,6/80,靜脈

3、疾病,分二類:下肢靜脈倒流性疾病下肢靜脈回流障礙性疾病,7/80,下肢靜脈,下肢靜脈,淺靜脈系統(tǒng)深靜脈系統(tǒng)交通支靜脈靜脈瓣膜,9/80,下肢靜脈,大隱靜脈起源于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方、下肢內(nèi)側(cè)上行，穿過卵園窩，匯入股靜脈。在入股靜脈之前有5個分支，分別為腹壁淺靜脈，旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股外側(cè)靜脈和股內(nèi)側(cè)靜脈。小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，經(jīng)外踝后沿小腿后外側(cè)上行，在腘窩穿過深筋膜匯入腘靜脈。深、淺靜脈以及大、小隱靜

4、脈之間，有交通支。下肢靜脈內(nèi)，都有瓣膜存在且呈單向開放。,10/80,下肢靜脈回流因素,心臟搏動作用對周圍靜脈血的向心吸引 呼吸時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓對周圍靜脈血的向心吸引下肢肌肉收縮作用 瓣膜單向開放作用,11/80,靜脈曲張varicose veins,原發(fā)性下肢靜脈曲張?jiān)l(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全下肢深靜脈血栓形成都可引起下肢靜脈曲張。,12/80,原發(fā)性下肢靜脈曲張,Simple lower extremity varico

5、se veins是指下肢隱靜脈和淺靜脈紆曲、伸長和擴(kuò)張。即往稱原發(fā)性下肢靜脈曲張，系指病變范圍僅位于下肢淺靜脈者。多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)小隱靜脈曲張。,13/80,病因與病理,病因:瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱：遺傳因素靜脈內(nèi)壓增高：血柱重力+循環(huán)血量超負(fù)荷病理: “多米諾骨牌”效應(yīng) 下肢靜脈迂曲、擴(kuò)張，血液回流緩慢，甚至逆流而發(fā)生瘀滯，靜脈壓力增高。靜脈壁發(fā)生營養(yǎng)障礙和退行性變。因血流瘀滯、靜脈壓增高和毛細(xì)血管壁的通透性增加

6、，血管內(nèi)液體、蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞和代謝產(chǎn)物滲出至皮下組織，引起纖維增生和色素沉著。局部組織缺氧而發(fā)生營養(yǎng)不良，抵抗力降低，易并發(fā)皮炎、濕疹、潰瘍和感染。上述病理改變，多發(fā)生在足靴區(qū)部的皮膚。特點(diǎn):后期比早期進(jìn)展迅速，小腿比大腿明顯,14/80,臨床表現(xiàn),主要為靜脈回流障礙造成的肢體腫脹和相應(yīng)部位的淺靜脈擴(kuò)張。長期站立、重體力勞動者。下肢沉重、酸脹 、麻木淺靜脈隆起，擴(kuò)張，蜿蜒成團(tuán)，站立時(shí)明顯 小腿和足踝部明顯，常有腫脹足靴區(qū)萎縮

7、、脫屑、色素沉著、濕疹及慢性潰瘍，可惡變并發(fā)血栓性淺靜脈炎，紅腫熱痛，局部壓痛，呈硬條狀。機(jī)化、鈣化可形成靜脈結(jié)石。因潰瘍侵蝕或外傷破裂，可急性出血。,15/80,臨床表現(xiàn),16/80,輔助檢查,Trendelenburg試驗(yàn):了解大隱靜脈及交通支內(nèi)瓣膜情況 Pratt試驗(yàn):交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)Perthes試驗(yàn):深靜脈通暢試驗(yàn)超聲多普勒:Duplex(彩超)下肢靜脈壓測定靜脈造影:下肢深靜脈順行、逆行造影、腘靜脈穿刺插管

8、造影,17/80,Trendelenburg試驗(yàn),大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)患者平臥，抬高患肢，按摩使曲張靜脈空虛，在大腿根部扎止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，10秒鐘內(nèi)放開止血帶，若大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。未放開止血帶前30秒內(nèi)，大隱靜脈已有充盈曲張，說明交通支瓣膜功能不全。在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為明顯，說明大隱靜脈瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。,大隱靜

9、脈瓣膜功能試驗(yàn)止血帶扎于大腿根部。,,19/80,深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn)),患者站立，在大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，若曲張的靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈加重，說明深靜脈阻塞。,深靜脈通暢試驗(yàn)陽性,20/80,交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn)),病人仰臥，患肢抬高，在大腿根部扎止血帶。先從足趾向上至腘窩纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下纏第二根彈力繃

10、帶。囑病人站直，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下纏第二根彈力繃帶，如在兩根彈力繃帶間出現(xiàn)曲張靜脈，既意味著該處有功能不全的交通靜脈。,21/80,下肢靜脈造影,順行造影:單純性下肢靜脈曲張，見淺靜脈明顯擴(kuò)張，交通支靜脈可有擴(kuò)張及逆流，深靜脈正常；逆行造影:可見造影劑逆流通過隱股靜脈瓣，并顯示大隱靜脈近端呈囊狀擴(kuò)張，而股靜脈瓣膜無逆流。超聲多普勒血流儀、顯像儀掃描,22/80,治療,促進(jìn)靜脈回流： 穿彈力襪或彈力繃帶

11、:抬高患肢避免久站適應(yīng)于:癥狀輕，妊娠期間，不能耐受手術(shù)硬化劑注射壓迫療法:適應(yīng)于手術(shù)殘留曲張靜脈或術(shù)后復(fù)發(fā),23/80,彈力繃帶(襪)壓迫療法,適用:范圍小而病變局限者、妊娠期。彈力襪壓力差應(yīng)遠(yuǎn)側(cè)高于近側(cè)，以利回流。,24/80,注射療法,將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，靜脈內(nèi)膜發(fā)生無菌性炎癥，使血管腔粘連閉塞。適用:病變小而局限及術(shù)后殘留的曲張靜脈。硬化劑:5%魚肝油酸鈉、酚甘油及50%GS。方法:細(xì)針穿刺靜脈后，在穿刺點(diǎn)

12、上下用手指向近遠(yuǎn)側(cè)壓迫，使靜脈段空虛。注入硬化劑1ml后，持續(xù)手指壓迫1分鐘，然后換用紗布墊壓迫，并用彈力繃帶包扎或穿彈力襪。注射后，立即開始主動活動以防血栓。彈力繃帶壓迫不少于3-6周。 1次注射不超過4處。,25/80,手術(shù)療法,深靜脈通暢、無手術(shù)禁忌癥者，均手術(shù)。方法:高位結(jié)扎大(小)隱靜脈結(jié)扎切斷功能不全的交通支大(小)隱靜脈剝脫術(shù)　最為常用。新進(jìn)展:靜脈腔內(nèi)激光治療，透鏡下旋切等,26/80,并發(fā)癥及其處理,血栓性靜

13、脈炎:抬高，熱敷，彈力襪，抗生素。手術(shù)。濕疹:多位于足靴區(qū)。保持清潔和干燥。1:5000高錳酸鉀沖洗，換藥，抗生素。外用彈力繃帶或彈力襪控制靜脈高壓。慢性潰瘍:最常見。抬高，換藥，抗生素，手術(shù)，植皮。急性出血:抬高，加壓止血，縫扎止血。潰瘍惡變:病理切片，切除，截肢,27/80,護(hù)理評估,1、健康史2、身體狀況3、心理-社會狀況,28/80,護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題,1、活動無耐力 與靜脈瘀斑有關(guān)2、皮膚完整性

14、受損 與皮膚營養(yǎng)障礙有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：術(shù)前有血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成、出血的可能，術(shù)后有并發(fā)出血、感染的危險(xiǎn)4、知識缺乏：缺乏下肢靜脈曲張的預(yù)防知識,29/80,護(hù)理目標(biāo),1、病人的活動耐力逐漸增加2、皮膚完整，無受損3、并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理4、能掌握下肢靜脈曲張的防治知識,30/80,護(hù)理措施,促進(jìn)下肢靜脈回流，改善活動能力1、穿彈力襪或扎彈力繃帶：抬高患肢排空曲張靜脈內(nèi)血后穿，注意厚薄、壓力、長短合適；自下而

15、上包扎不影響關(guān)節(jié)活動；保持松緊合適；手術(shù)后一般需維持2周后拆除。2、保持合適體位：良好坐姿，勿雙膝交叉過久避免影響靜脈回流，休息時(shí)抬高患肢30-40度；3、避免靜脈回流受阻和腹內(nèi)壓增高：保持大便通暢、避免長久站立、肥胖者減重?fù)Q藥處理和防止局部損傷；做好皮膚準(zhǔn)備。,31/80,護(hù)理措施,預(yù)防或處理創(chuàng)面感染1、觀察患肢情況：患肢遠(yuǎn)端皮膚溫度、顏色、有無腫脹、滲出等，局部有無紅腫壓痛等感染征象2、加強(qiáng)下肢皮膚護(hù)理：預(yù)防繼發(fā)感染，做好濕

16、疹和潰瘍處治療換藥并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1、術(shù)后早期活動：臥床期間足部伸曲旋轉(zhuǎn)、術(shù)后24小時(shí)鼓勵下地行走，避免深靜脈血栓形成。2、保護(hù)患肢：活動時(shí)避免外傷引起曲張靜脈破裂出血。,32/80,護(hù)理評價(jià),1、病人的活動耐力是否逐漸增加2、皮膚是否完整，有無受損3、并發(fā)癥能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理4、能否掌握下肢靜脈曲張的防治知識,33/80,健康教育,1、避免長時(shí)間站立，坐時(shí)盡量雙膝不要交叉，休息時(shí)患肢抬高2、保持大小便通暢，維持標(biāo)準(zhǔn)體重

17、，并注意加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)血管壁彈性3、手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用彈性繃帶或彈力襪1~3個月,34/80,深靜脈血栓形成deep venous thrombosis,深靜脈內(nèi)血液發(fā)生不正常凝結(jié)，好發(fā)下肢深靜脈，可致肢體功能不全和肺栓塞。病因：19世紀(jì)中期（1946～1956），Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。近年來，通過大量臨床與實(shí)驗(yàn)觀察，不僅使各因素有了具體內(nèi)容，而且可用檢測方法予以證實(shí)。

18、但在上述三種因素中，任何一個單一因素往往都不足以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，才可能引起血栓形成。,35/80,病理生理,主要是由于血液高凝狀態(tài)和血流滯緩而發(fā)生血栓，血栓與管壁一般僅有輕度粘連，容易脫落，可引起肺栓塞。按照血栓的組成，靜脈血栓有三種類型：①紅血栓　最為常見，組成比較均勻，血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)；②白血栓　基本由纖維素、白細(xì)胞和成層的血小板組成，只有極少量紅細(xì)胞；③混合血

19、栓　由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部、紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。,36/80,病理生理,靜脈血栓形成引起靜脈回流障礙，其程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓的范圍和性質(zhì)。阻塞遠(yuǎn)端靜脈壓升高，毛細(xì)血管瘀血，內(nèi)皮細(xì)胞缺氧，使毛細(xì)血管滲透性增加，阻塞遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)腫脹。深靜脈壓升高及靜脈回流障礙，使交通支靜脈擴(kuò)張開放，阻塞遠(yuǎn)端血流經(jīng)交通支而入淺靜脈，出現(xiàn)淺靜脈擴(kuò)張。血栓可沿靜脈血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可繼續(xù)伸延到下

20、腔靜脈，甚至對側(cè)。,37/80,病理生理,當(dāng)血栓完全阻塞靜脈主干后，血栓還可逆行向遠(yuǎn)端伸延。血栓可脫落，隨血流經(jīng)右心，栓塞于肺動脈，而并發(fā)肺栓塞。另一方面血栓可以機(jī)化、再管化和再內(nèi)膜化，使靜脈管腔能恢復(fù)一定程度的通暢。因管腔受纖維組織收縮作用影響，以及瓣膜本身的破壞，可致靜脈瓣膜功能不全。,38/80,臨床表現(xiàn),主要為靜脈回流障礙造成的肢體腫脹和相應(yīng)部位的淺靜脈擴(kuò)張。其中下肢深靜脈血栓形成最多見。思考：上肢深靜脈血栓形成、上或下腔深

21、靜脈血栓形成及下肢深靜脈（中央型、周圍型、混合型）血栓形成會怎樣？,39/80,臨床表現(xiàn),上肢深靜脈血栓形成:腫脹，脹痛上下腔靜脈血栓形成:上腔:縱隔或肺腫瘤所致，上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)，面頸部腫脹，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹，胸背以上淺靜脈廣泛擴(kuò)張。下腔:下肢深靜脈血栓向上蔓延所致，下肢深靜脈回流障礙，軀干淺靜脈擴(kuò)張，布-加(Budd-Chiari)綜合征,40/80,臨床表現(xiàn),下肢深靜脈血栓形成，可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位。臨床

22、常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者位于末稍，稱為周圍型；后者位于中心，稱為中央型。無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴(kuò)展，而累及整個肢體者，稱為混合型，臨床最為常見,41/80,臨床表現(xiàn),小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），為手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。腓腸肌與比目魚肌伸長激發(fā)血栓所引起炎癥性疼痛，而出現(xiàn)腓腸肌部疼痛，稱

23、為Homans征陽性。因不影響血液回流，淺靜脈壓一般并不升高。血栓若繼續(xù)向近側(cè)繁衍，臨床表現(xiàn)則日益明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴(kuò)張，腘窩部沿腘靜脈壓痛。,42/80,臨床表現(xiàn),髂股靜脈血栓形成（中央型）；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴(kuò)張，尤腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5℃。順行擴(kuò)展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生紫紺、

24、休克、甚至猝死。,43/80,臨床表現(xiàn),凡發(fā)病急驟，無論髂股靜脈血栓逆行擴(kuò)展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動脈強(qiáng)烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動消失。全身反應(yīng)明顯，體溫常達(dá)39℃以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。,44/80,診斷檢查,突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈擴(kuò)張 靜脈最大流

25、出率測定:彩超，壓力袖阻斷靜脈，放開后記錄靜脈最大流出率放射性核素檢查:靜脈注射125碘纖維蛋白原靜脈造影最準(zhǔn)確:X線征象:①閉塞和中斷②充盈缺損③再通/狹窄或擴(kuò)張④側(cè)支循環(huán)形成,45/80,治 療,非手術(shù)療法適用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。一般治療:臥床休息2周、抬高患肢20-30cm、膝微屈5-10°，利尿劑，輕便活動，下床穿彈力襪2-3月。溶栓療法:病程＜72h，尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白

26、溶酶。用藥期間(7-10天)監(jiān)測纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間?？鼓煼?輔助溶栓2月。用肝素和香豆素類衍生物(華法林) 。試管法監(jiān)測凝血時(shí)間，超過25分鐘停用。祛聚療法:低右、丹參、阿期匹林和潘生丁等。中藥　消栓通脈湯(丹參、川芎、當(dāng)歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲、穿山甲)加味。,46/80,手術(shù)療法,靜脈血栓取除術(shù)病程<48h，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后抗凝，祛聚。,47/80,并發(fā)癥后遺癥處理,并發(fā)癥處理:預(yù)防肺動

27、脈栓塞致死可在腎血管下水平下腔靜脈放入金屬支架濾網(wǎng)后遺癥處理:閉塞為主:以非手術(shù)療法為主髂-股靜脈閉塞而股靜通暢:恥骨上大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)完全再通:腘窩肌襻成形術(shù)淺靜脈曲張和足靴區(qū)潰瘍:曲張靜脈剝脫，交 通靜脈結(jié)扎,48/80,預(yù)防,手術(shù)、制動、血液高凝狀態(tài)的病人，給予抗凝、祛聚藥物，四肢主動運(yùn)動，早期下床活動,49/80,髂股靜脈Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù),1.通過右下肢大隱靜脈分支，插入第一根Fogarty導(dǎo)管至下腔靜脈

28、，鼓張氣囊，以防栓塞；從左下肢股靜脈切開插入第二根導(dǎo)管達(dá)血栓近側(cè)。2.鼓張左側(cè)第二根導(dǎo)管的氣囊后，連同氣囊，緩緩地拉出。萎癟第一根導(dǎo)管的氣囊，恢復(fù)血液回流。,50/80,護(hù)理措施,預(yù)防：增加活動；避免血液淤滯；防止靜脈壁受損；早發(fā)現(xiàn)。非手術(shù)治療護(hù)理：絕對臥床10-14d，不按摩和劇烈活動；抬高患肢超過心臟20-30cm;觀察病情和并發(fā)癥（出血、肺動脈栓塞）；禁煙；保持大便通暢；做術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理：抬高患肢30度，早期活動；觀察血

29、管通暢度和有無出血；應(yīng)用抗生素；遵醫(yī)囑抗凝治療，并觀察有無出血傾向。,51/80,血栓閉塞性脈管炎Thromboangitis obliterans,TAO,血栓閉塞性脈管炎是一種累及四肢中、小動靜脈的慢性、非化膿性炎癥性疾病。以下肢血管為主。北方多見。好發(fā)于吸煙男性青壯年。1908年，Leo Buerger發(fā)現(xiàn)病變血管有炎性反應(yīng)和血栓形成的特點(diǎn)，故命名為血栓閉塞性脈管炎，又稱為Buerger病。 非化膿性炎癥。,52/80,病

30、因,外來因素：吸煙、寒冷與潮濕、慢性損傷、感染內(nèi)在因素：自身免疫功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、遺傳因素,53/80,病因,吸煙寒冷潮濕外傷感染性激素遺傳免疫,54/80,病理,起始于動脈，累及靜脈，由遠(yuǎn)向近發(fā)展、病變呈節(jié)段性。早期:為血管壁全層非化膿性炎癥:血管內(nèi)皮、成纖維細(xì)胞增生，淋巴細(xì)胞浸潤、管腔狹窄和血栓形成。后期:炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成，動脈周圍有廣泛纖維組織形成，包埋靜脈和神經(jīng)呈硬條索。 側(cè)支循環(huán)逐

31、漸建立，但不足以代償，出現(xiàn)缺血性改變甚至壞死。,55/80,臨床表現(xiàn),起病隱匿，進(jìn)展緩慢，周期性發(fā)作1、患肢怕冷，皮溫降低2、皮膚色澤蒼白或發(fā)紺3、感覺異常4、患肢疼痛（早期炎癥、晚期缺血）5、營養(yǎng)性改變6、遠(yuǎn)側(cè)脈搏減弱或消失7、游走性靜脈炎8、壞疽、潰瘍,56/80,肢體缺血程度分期,一期(局限性狹窄期):患肢麻木、發(fā)涼酸脹，足背動脈/脛后動脈搏動減弱，局限性狹窄病變。二期(局部缺血期):出現(xiàn)間歇性跛行，足背動脈/脛

32、后動脈搏動消失。病理以血管痙攣為主。 有游走性靜脈炎。三期(營養(yǎng)障礙期):患肢疼痛加劇，出現(xiàn)夜間持續(xù)性靜息痛，皮膚干燥、無汗，肌肉萎縮，足背動脈/脛后動脈搏動消失。病理以血管閉塞為主?；贾亟档停どn白，出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾(指)甲增厚變形，小腿肌肉萎縮等營養(yǎng)性障礙。四期(組織壞死期):患肢趾(指)端發(fā)黑、干癟、潰瘍，劇痛，若繼發(fā)感染則干性壞疽轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木?，重者可出現(xiàn)膿毒癥而危及生命。,58/80,診斷,診斷

33、要點(diǎn)：1、青壯年、男性，吸煙2、患肢缺血癥狀3、游走性靜脈炎病史4、患肢足背或脛后動脈搏動減弱或消失5、一般無高血壓、高脂血癥、糖尿病史,59/80,輔助檢查,跛行距離和跛行時(shí)間、皮溫:患肢皮溫較健側(cè)低2°。檢查患肢遠(yuǎn)端動脈搏動情況：搏動減弱或不能捫及示血流減少。肢體抬高試驗(yàn)(Buerger氏試驗(yàn))患者平臥，患肢抬高70~80°，1分鐘后，觀察足部感覺、膚色變化,若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色提示

34、動脈供血不足；然后讓病人坐起，下肢下垂于床邊，觀察膚色變化，如超過45秒不恢復(fù)進(jìn)一步提示供血不足。血流圖:電阻抗血流圖測定儀，光電血流儀。多普勒超聲(Duplex) :動脈形態(tài)、管徑和血流速度。動脈造影:顯示病變部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)(閉塞處有擴(kuò)張、扭曲的滋養(yǎng)動脈影像為診斷特征)。但造影可致血管痙攣，只在血管重建術(shù)前考慮。,動脈造影:可見受累血管狹窄或中斷，周圍有側(cè)枝血管，而近、遠(yuǎn)端血管正常，即呈節(jié)段性改變。,61/80,

35、電阻抗血流測定檢查,62/80,治療,原則:促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進(jìn)肢體血供，減輕或消除疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合及防止感染，保存肢體。重點(diǎn)是改善患肢的血液循環(huán)。,63/80,非手術(shù)療法,A.一般療法嚴(yán)禁吸煙，休息。防止受冷、受潮和外傷。保暖，但不宜熱敷?；贾鰾uerger氏運(yùn)動。止痛劑及鎮(zhèn)痛劑。慎用易成癮止痛藥如嗎啡，哌替啶等，可用顱痛定，強(qiáng)痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 連續(xù)

36、硬膜外阻滯:鎮(zhèn)痛泵,64/80,Buerger運(yùn)動,平臥位，患肢抬高45°以上，2~3分鐘。坐位，雙足下垂，足跟踏地。作足背屈、蹠屈和左右擺動；足趾上翹并伸開，再往下收攏，每組動作3分鐘。再平臥保暖休息2分鐘。如此重復(fù)練習(xí)5次，每日數(shù)次。已發(fā)生潰瘍或壞死、已形成血栓不宜運(yùn)動。,65/80,B.藥物療法,中醫(yī)中藥四妙勇安湯。血管擴(kuò)張藥:妥拉蘇林、酚妥拉明、硫酸鎂。低右能改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。去纖維蛋白治療 “

37、抗栓酶”和“清栓酶” 。前列腺素E1擴(kuò)張血管、抗血小板?？股夭l(fā)感染選用廣譜抗生素。,66/80,C.物理療法,超聲波　高壓氧,67/80,手術(shù)療法,腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)適用于一、二期患者。手術(shù)切除2～4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈。術(shù)前應(yīng)行解張?jiān)囼?yàn)。動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)大網(wǎng)膜移植術(shù)動脈旁路移植術(shù) 分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)截肢術(shù)動脈重建術(shù) 適應(yīng)癥：病變遠(yuǎn)側(cè)動脈尚通暢,動脈旁路移植,,,69/80,壞疽處理,干 性壞疽:保持干

38、燥，避免感染，消毒無菌紗布包扎 濕性壞疽:去除壞死組織，抗生素，濕敷清創(chuàng)截(趾、指)肢術(shù),70/80,護(hù)理評估,1、健康史2、身體狀況3、心理-社會狀況,71/80,護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題,1、疼痛 與患肢缺血、組織壞死有關(guān)2、焦慮 與患肢疼痛、久治不愈有關(guān)3、皮膚完整性受損 與患肢遠(yuǎn)端供血不足，趾端或更高平面壞疽有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：潰瘍與感染、術(shù)后切口出血、栓塞5、知識缺乏：缺乏本病的預(yù)防知識及患肢鍛煉方法的

39、知識6、活動無耐力 與患肢遠(yuǎn)端供血不足有關(guān),72/80,護(hù)理目標(biāo),1、病人疼痛減輕2、焦慮減輕3、皮膚完整，無破損4、并發(fā)癥能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理5、能敘述本病的預(yù)防知識，學(xué)會正確的患肢鍛煉方法6、病人活動耐力逐漸增強(qiáng),73/80,護(hù)理措施,1、控制或緩解疼痛絕對戒煙：消除煙堿對血管的收縮作用肢體保暖：避免寒冷刺激（血管收縮），避免熱水袋給患肢直接加溫（加重耗氧量）有效鎮(zhèn)痛：早期輕癥者擴(kuò)血管劑、中醫(yī)中藥；疼痛劇烈中晚期則

40、麻醉性鎮(zhèn)痛藥；難以緩解者連續(xù)硬膜外阻滯2、減輕焦慮：同情關(guān)心、心理支持,74/80,護(hù)理措施,3、預(yù)防或控制感染：保持足部清潔干燥：溫水洗腳、避免燙傷預(yù)防組織損傷：皮膚瘙癢用止癢藥，避免手搔抓預(yù)防繼發(fā)感染：臥床休息、保持潰瘍面清潔、避免受壓及刺激；加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，遵醫(yī)囑用抗菌藥預(yù)防術(shù)后切口感染：觀察體溫、切口狀況，早發(fā)現(xiàn)，合理使用抗生素,75/80,護(hù)理措施,4、促進(jìn)側(cè)肢循環(huán)，提高活動耐力步行：鼓勵病人多走路，不出現(xiàn)疼痛為度

41、指導(dǎo)病人進(jìn)行Buerger運(yùn)動5、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理體位：靜脈術(shù)后抬高肢體30度，動脈術(shù)后肢體平放。靜脈重建后制動1周，動脈重建后制動2周。術(shù)后嚴(yán)密觀察：病人血壓、脈率切口、穿刺點(diǎn) 滲血或血腫情況肢體遠(yuǎn)端學(xué)運(yùn)狀況：手術(shù)后觀察肢體溫度、顏色、感覺、脈搏、腫脹等判斷血管通暢情況。應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。6、其它：血管造影術(shù)后鼓勵病人多飲水,76/80,護(hù)理評價(jià),1、病人疼痛是否減輕2、焦慮是否減輕，能否配合治療及護(hù)理3、皮膚

42、是否完整，有無破損4、并發(fā)癥能否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理5、是否掌握本病的預(yù)防知識，是否學(xué)會正確的患肢鍛煉方法,77/80,健康教育,1、勸告病人戒煙2、體位3、保護(hù)患肢4、患肢功能鍛煉5、合理使用止痛藥,78/80,病例分析,男性，42歲，吸煙20年，出現(xiàn)右下肢麻木發(fā)冷，間歇性跛行8年，足背動脈搏動消失，病人為初次就診為防止病情進(jìn)一步加重，首先應(yīng)采取什么措施尤為重要？為明確診斷還應(yīng)作哪些檢查？為促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，可采取的護(hù)