醫(yī)用檢查表1

1、1山東省醫(yī)用放射性同位素、射線裝置輻射安全監(jiān)督檢查表山東省醫(yī)用放射性同位素、射線裝置輻射安全監(jiān)督檢查表1.1.單位基本信息單位基本信息單位名稱曾用名法定代表人電話單位地址許可種類與范圍輻射安全許可證號(hào)聯(lián)系人電話傳真Email郵政編碼輻射管理機(jī)構(gòu)名稱單位性質(zhì)負(fù)責(zé)人學(xué)歷手機(jī)電話輻射工作人員數(shù)量取得合格證人數(shù)在有效期人數(shù)個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)人數(shù)管理系統(tǒng)應(yīng)用情況錄入情況已錄入□未錄入□信息完整情況完整□不完整□準(zhǔn)確□不準(zhǔn)確□裝置名稱放射源編碼出廠日期出

2、廠活度用途狀態(tài)放射源總數(shù)枚備注其中廢舊放射源情況Ⅲ類及以上枚密封源Ⅵ類及以下枚處理計(jì)劃及資金落實(shí)情況場(chǎng)所級(jí)別場(chǎng)所級(jí)別核素名稱核素名稱總活度（總活度（BqBq）頻次頻次物理物理化學(xué)形態(tài)化學(xué)形態(tài)用途用途放射性廢物情況放射性廢物情況核素廢物形態(tài)去向非密封源質(zhì)子（重離子）加速器質(zhì)子（重離子）加速器醫(yī)用治療（醫(yī)用治療（Ⅱ類）類）數(shù)字減影血管造影（數(shù)字減影血管造影（Ⅱ類）類）型號(hào)粒子種類質(zhì)子□重離子□型號(hào)型號(hào)裝置名稱裝置名稱裝置名稱粒子能量MeV最

3、高強(qiáng)度mA最大率W管電壓（kV）流強(qiáng)(mA)管電壓（kV）流強(qiáng)(mA)裝置與實(shí)驗(yàn)站總數(shù)固定裝置旋轉(zhuǎn)裝置實(shí)驗(yàn)站最大常用最大常用最大常用最大常用個(gè)個(gè)個(gè)個(gè)附帶定位檢查X射線裝置管電壓管電流型號(hào)名稱射線裝置個(gè)kVmA醫(yī)用低能醫(yī)用低能加速器加速器用途型號(hào)名稱用途最大能量X射線MV電子MeV型號(hào)名稱用途型號(hào)名稱型號(hào)名稱用途用途Ⅲ類射線射線裝置裝置型號(hào)名稱用途最大能量X射線MV電子MeV注：根據(jù)檢查情況在□內(nèi)劃√或劃2.2.法規(guī)執(zhí)行情況法規(guī)執(zhí)行情況項(xiàng)

4、目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注名稱□地址□法定代表人□名稱、地址、法定代表人是否變更變更情況變更手續(xù)：有□無(wú)□改變種類□超出范圍□是否改變或超出所從事活動(dòng)的種類或者范圍改變情況重新申領(lǐng)許可證手續(xù)：有□無(wú)□新建□改建□擴(kuò)建□是否新建、改建、擴(kuò)建生產(chǎn)設(shè)施或者場(chǎng)所設(shè)施□場(chǎng)所□重新申領(lǐng)許可證手續(xù)：有□無(wú)□超出□未超出□許可證許可證許可證是否在有效期限內(nèi)超出情況辦理許可證延續(xù)手續(xù)：有□無(wú)□未做□正在做□已批復(fù)□新建、改建、擴(kuò)建生產(chǎn)設(shè)施或者場(chǎng)所環(huán)評(píng)與驗(yàn)收未

5、驗(yàn)收□已驗(yàn)收□未做□正在做□已批復(fù)□環(huán)評(píng)環(huán)評(píng)驗(yàn)收驗(yàn)收放射源應(yīng)用場(chǎng)所退役環(huán)評(píng)與驗(yàn)收未驗(yàn)收□已驗(yàn)收□工作區(qū)域環(huán)境輻射水平測(cè)量檔案有□不完善□無(wú)□個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)記錄（內(nèi)外照射）有□不完善□無(wú)□監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)手部劑量監(jiān)測(cè)記錄（數(shù)字減影血管造影）有□無(wú)□34源位顯示（遠(yuǎn)距治療、定位定向、近距治療）5施源器與源聯(lián)鎖（近距治療）6管道遇堵自動(dòng)回源（近距治療）7裝置安裝置安全設(shè)施全設(shè)施仿真源模擬運(yùn)行（近距治療）8治療室門與出源聯(lián)鎖（遠(yuǎn)距治療、定位定向、近距治療

6、）9治療室內(nèi)固定式輻射監(jiān)測(cè)儀（遠(yuǎn)距治療、定位定向、近距治療）10治療室有迷道（遠(yuǎn)距治療、定位定向、近距治療）11個(gè)人劑量計(jì)（遠(yuǎn)距治療、定位定向、近距治療、敷貼器）12出入控出入控制個(gè)人劑量報(bào)警儀（遠(yuǎn)距治療、定位定向、近距治療、敷貼器）13入口處電離輻射警示標(biāo)志（遠(yuǎn)距治療、定位定向、近距治療、敷貼器）14入口處源工作狀態(tài)顯示（遠(yuǎn)距治療、定位定向、近距治療）15警告警告標(biāo)志標(biāo)志主機(jī)外表電離輻射警示標(biāo)志（遠(yuǎn)距治療、定位定向、近距治療）16治療

7、床上（遠(yuǎn)距治療、定位定向）17治療室內(nèi)（遠(yuǎn)距治療、定位定向）18控制臺(tái)上（遠(yuǎn)距治療、定位定向）19停電或意外中斷照射時(shí)自動(dòng)回源（遠(yuǎn)距治療、定位定向、近距治療）20源返回儲(chǔ)源器的應(yīng)急開(kāi)關(guān)（近距治療）21緊急停止照射按鈕（近距治療）22緊急緊急停止停止照射照射裝置裝置手動(dòng)應(yīng)急回源裝置（定位定向、近距治療）23專用貯存室保險(xiǎn)柜（近距治療、敷貼器）24雙人雙鎖（近距治療、敷貼器）25放射源放射源貯存貯存防盜門窗（近距治療、敷貼器）26治療室門防

8、夾人裝置（遠(yuǎn)距治療、定位定向）27火災(zāi)報(bào)警儀（遠(yuǎn)距治療、定位定向、近距治療）28通風(fēng)（每小時(shí)三到四次）（遠(yuǎn)距治療、定位定向、近距治療）29其它其它不間斷電源配置（遠(yuǎn)距治療、定位定向）5.5.非密封放射性物質(zhì)應(yīng)用場(chǎng)所安全防護(hù)設(shè)施與運(yùn)行非密封放射性物質(zhì)應(yīng)用場(chǎng)所安全防護(hù)設(shè)施與運(yùn)行序號(hào)檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)建造運(yùn)行狀態(tài)備注1場(chǎng)所分區(qū)布局是否合理及有無(wú)相應(yīng)措施標(biāo)識(shí)2場(chǎng)所門外電離輻射警示標(biāo)志3獨(dú)立的通風(fēng)設(shè)施（流向）4有負(fù)壓和過(guò)濾的工作箱通風(fēng)柜（乙級(jí)以上場(chǎng)所）

9、5治療病房病人之間防護(hù)（屏蔽、通風(fēng)）6注射或口服取藥用屏蔽7易去污的工作臺(tái)面和防污染覆蓋材料8移放射性液體時(shí)容器不易破裂或有不易破裂的套9病人專用衛(wèi)生間10放射性同位素暫存庫(kù)或設(shè)施11放射性固體廢物收集容器和放射性標(biāo)識(shí)12場(chǎng)所設(shè)施安全保衛(wèi)設(shè)施（貯存場(chǎng)所必須）13便攜式輻射監(jiān)測(cè)儀（污染、輻射水平等）14個(gè)人劑量計(jì)15個(gè)人劑量報(bào)警儀16監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)設(shè)備設(shè)備放射性活度計(jì)17放射性下水系統(tǒng)及標(biāo)識(shí)18放射性固體廢物暫存間（設(shè)施）19廢物暫存間屏蔽措施