痛風(fēng)的規(guī)范化診療莆田秀嶼區(qū)醫(yī)院

1、痛風(fēng)的規(guī)范化診療,秀嶼區(qū)醫(yī)院 骨科 劉發(fā)元,1,痛風(fēng)概述,2,痛風(fēng)的危害,目錄,CONTENTS,3,痛風(fēng)最新診斷標(biāo)準(zhǔn),4,指南推薦的治療方案,5,藥物的合理選擇（鎮(zhèn)痛藥物、降尿酸藥物）,痛風(fēng)概述,痛風(fēng)：既往史上的“帝王病”（king′s disease),母義明、李長貴等，實(shí)用痛風(fēng)病學(xué).,亞歷山大大帝,路易十四,查爾斯五世,菲利普二世,,,古代痛風(fēng)好發(fā)于帝王將相和達(dá)官顯貴,與他們的飲食生活習(xí)慣關(guān)系密切，多位皇帝因嚴(yán)重痛風(fēng)而不能執(zhí)

2、政或在位數(shù)死于痛風(fēng)，因此被稱為“帝王病”。,眾多名人有痛風(fēng)經(jīng)歷,牛 頓,達(dá)爾文,富蘭克林,隨著科學(xué)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，痛風(fēng)在歐洲蔓延，眾多名人如科學(xué)家牛頓、達(dá)爾文，政治學(xué)家富蘭克林等均有痛風(fēng)的經(jīng)歷，痛風(fēng)成為常見病，是“病中之王”（king of diseases）,母義明、李長貴等，實(shí)用痛風(fēng)病學(xué).,公元13世紀(jì)，Vielehardouin首先使用“Gout”一詞，來自于拉丁語 guttaGutta：形容關(guān)節(jié)內(nèi)惡性液體堆積的疾病(To refer

3、red to the Hippocratic notion of one of the “humors” dropping into the joint),,Gout（痛風(fēng)）：來自拉丁語gutta,母義明、李長貴等，實(shí)用痛風(fēng)病學(xué).,痛風(fēng)是長期嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸增高、尿酸鹽晶體（MSU)沉積引起組織損傷的一種炎癥性疾病。痛風(fēng)以反復(fù)發(fā)作的急慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形和劇烈疼痛為臨床特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，甚至引起尿酸性腎病。,高尿酸血癥

4、是引起痛風(fēng)的根本原因,母義明、李長貴等，實(shí)用痛風(fēng)病學(xué).,痛風(fēng)流行病學(xué),痛風(fēng)見于世界各地區(qū)、各民族，患病率有所差異目前我國痛風(fēng)的發(fā)病率介于1-3%，已接近歐美發(fā)達(dá)國家水平,[1]Smith EU, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Dec;24(6):811-27.,高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)無高尿酸血癥無痛風(fēng)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果 痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相

5、關(guān) 1/3痛風(fēng)患者急性期血尿酸值不高，急性期過后復(fù)查尿酸普遍偏高,高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ),[2].高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識2013，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,血尿酸越高，痛風(fēng)發(fā)病率越高,痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)，當(dāng)血尿酸≥6mg/dL,發(fā)生痛風(fēng)的危險(xiǎn)明顯升高；血尿酸≥8mg/dL時(shí)，痛風(fēng)累計(jì)發(fā)病率迅速上升。,[3].Edward Roddy,et al . Roddy and Doherty Arthritis

6、 Research & Therapy 2010, 12:223,血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低,入選267例有過1次以上痛風(fēng)發(fā)作的患者，調(diào)查其血尿酸水平和痛風(fēng)復(fù)發(fā)率的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)：當(dāng)血尿酸大于9.0mg/dL時(shí)，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率大于78%；血尿酸低于5.0mg/dL時(shí)，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率不到10%,[4].arthritis rheum 2004;51(3);321-325.,降尿酸治療可以溶解痛風(fēng)石,[5].Int J Rheum Dis. 2

7、015 Nov;18(8):880-5.,入選：44例,21例,16例,7例,A,B,降酸治療可以溶解痛風(fēng)石,最大晶體體積Vmax大晶體數(shù)量（L）：直徑長度? 3 mm；小晶體數(shù)量（S）： 直徑長度<小于3 mm; 總晶體數(shù)量（T）,[5].Int J Rheum Dis. 2015 Nov;18(8):880-5.,[6]. arthritis rheumatism.2002:47(4):356-360,血尿酸越低，痛風(fēng)石

8、溶解速度越快,研究表明，血尿酸越低，痛風(fēng)石溶解速度越快；將血尿酸保持在240μmol/L以下，痛風(fēng)石溶解速度最快。,,0.99 ±0.5,痛風(fēng)的危害,高尿酸血癥與多個(gè)靶器官危害密切相關(guān),尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石,血尿酸刺激 血管壁,動脈粥樣硬化,尿酸鹽沉積于腎臟,痛風(fēng)性腎病尿酸性腎結(jié)石,,尿酸鹽沉積于胰島β細(xì)胞外周及肌肉組織,關(guān)節(jié)畸形,尿 毒 癥,冠心病/高血壓/腦卒中,糖尿病,,,,,,,,胰島素分

9、泌減少胰島素抵抗,,,母義明、李長貴等，實(shí)用痛風(fēng)病學(xué).,高尿酸血癥增加終末期腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),日本一項(xiàng)大樣本隊(duì)列研究：N=48,177例，隨訪7年；血尿酸：男性≥7.0mg/dl，女性≥6.0mg/dl，終末期腎病累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：男性增加約4倍，女性增加10倍。無論男性還是女性，如果血尿酸水平不能達(dá)標(biāo)，發(fā)生終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)將大幅增加。,[7].Iseki K, Ikemiya Y, Inoue T, et al. Am J Kidney

10、Dis, 2004, 44（4）:642-650.,女性增加10倍,男性增加4倍,[8].Abbott, R.D., et al. J Clin Epidemiol. 1988; 41: 237-42.,痛風(fēng)增加冠心病和心絞痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),美國心臟病研究(Framingham Heart Study Cohort)報(bào)告指出：男性痛風(fēng)病人增加60%冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加200%心絞痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,n=5209,痛風(fēng)增加心肌梗死和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn),[9

11、].Olena O. Seminog and Michael J. Goldacre. Seminog.Rheumatology 2013;52:2251-2259.,,1999-2011年全英國立數(shù)據(jù)庫(England)。1963-1998年牛津大學(xué)研究數(shù)據(jù)(ORLS)：202,033例痛風(fēng)患者，研究痛風(fēng)發(fā)生后所發(fā)生的心梗（MI）和卒中（stroke）風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果表明：痛風(fēng)是心肌梗死和腦卒中的強(qiáng)大危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)予以足夠重視，做好

12、痛風(fēng)的管理,,,[10].Choi, H.K. and G. Curhan. Circulation. 2007; 116: 894-900.,痛風(fēng)增加全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),美國一項(xiàng)長達(dá)12年，針對51,297位患者的前瞻性研究結(jié)果顯示：男性痛風(fēng)病人相對于無痛風(fēng)的病人，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加28%，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加55%。,N=51,297隨訪12年,最新的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn),痛風(fēng)的病程分期,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,急性關(guān)

13、節(jié)炎期,痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期,,,,,,4,腎病變期,,無癥狀高尿酸血癥期,第八版五年制教材內(nèi)科學(xué),一、關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶二、用化學(xué)方法或偏振顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶三、具備以下12條表現(xiàn)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中的6條,[11].1977年ACR急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),1977年ACR有關(guān)痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作 2、1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰 3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作 4、可見關(guān)節(jié)發(fā)紅 5、第一跖趾關(guān)節(jié)

14、疼痛或腫脹 6、單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作,7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作 8、可疑痛風(fēng)石 9、高尿酸血癥10、 X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、 X線皮質(zhì)下無骨侵蝕囊腫12、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,對1977年痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)分析,一、ACR強(qiáng)調(diào)偏振光顯微鏡下發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液或痛風(fēng)石中存在尿酸鹽結(jié)晶，即可確診痛風(fēng)，但作為創(chuàng)傷性檢查，尿酸鹽結(jié)晶獲取存在一定的困難。二、臨床工作中，90%以上的痛風(fēng)患者通過ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)中第三條來診斷。三、參照A

15、CR診斷中的第三條（符合12條中的6條）來診斷痛風(fēng)的敏感性為87.6%，誤診率為19.5%。,對2015年ACR最新痛風(fēng)診斷分析,該分類標(biāo)準(zhǔn)平衡了敏感性和特異性，總分≥8分可診斷痛風(fēng)。滿足上述臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)3方面的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性、特異性達(dá)92％和89％。若不考慮后2項(xiàng)，僅納入臨床表現(xiàn)，其敏感性、特異性分別為85％和78％。,[12]. Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:1789

16、–1798.[13]2017中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識,《2016年中國痛風(fēng)診治指南》關(guān)于痛風(fēng)診斷的推薦意見,[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11): 892-899,指南推薦的治療方案,痛風(fēng)的治療原則,迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。 糾正高尿酸血癥，阻止新的尿酸

17、晶體沉積，促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng) 治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。,[13].2017中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識.母義明、李長貴等，實(shí)用痛風(fēng)病學(xué).,降尿酸藥物起始治療及治療目標(biāo),,,,,,5,9,8,7,6,,痛風(fēng)最終治療目標(biāo),,,,痛風(fēng)初始治療目標(biāo),所有對象開始藥物治療,有心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素或代謝性疾病，開始藥物治療,單位：mg/dl,有痛風(fēng)，開始治療,,[13].2017中國高尿酸血癥相

18、關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識.母義明、李長貴等，實(shí)用痛風(fēng)病學(xué).,300μmol/L,360μmol/L,420μmol/L,480μmol/L,540μmol/L,1mg/dl≈60μmol/L,指南推薦的痛風(fēng)治療路徑（2013中國專家共識）,[15].2013年高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,長期堅(jiān)持降尿酸治療有望根治痛風(fēng),,,,,,,,,,,,,,,,,痛風(fēng)不能僅進(jìn)行止痛治療,已進(jìn)行的降尿酸治療不應(yīng)中斷,降尿

19、酸才有望“根治”痛風(fēng),加強(qiáng)患者教育，開始自我治療,血尿酸水平是監(jiān)測痛風(fēng)病情以及治療充分性的最有效指標(biāo),已經(jīng)服用降尿酸藥物出現(xiàn)急性發(fā)作者，無需停藥,痛風(fēng)急性期過后，堅(jiān)持長期降尿酸治療，才能溶解已沉積的尿酸鹽痛風(fēng)石，根治痛風(fēng),痛風(fēng)急性期時(shí)，最好靜止，抬高患肢，注意低嘌呤飲食，多飲水,[13].2017年中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識.母義明、李長貴等，實(shí)用痛風(fēng)病學(xué).,藥物治療是降尿酸的重要手段,[15]. 2013年高尿酸血癥和

20、痛風(fēng)治療中國專家共識，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會[16]. 2009年無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識,,,人體內(nèi)源性尿酸占80%，外源性尿酸只占20%，單純飲食控制和改變生活方式至多只能降低70～90 μmol/L尿酸，療效有限，藥物治療才是血尿酸達(dá)標(biāo)的最重要手段,每日飲水量保證尿量在每天1500 ml以上，提倡戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。,每日中等強(qiáng)度運(yùn)動30 min以上，肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。,多

21、飲水，戒煙限酒,堅(jiān)持運(yùn)動，控制體重,,,,飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主,健康飲食,,改善生活方式輔助降尿酸治療,各國指南建議：控制痛風(fēng)尿酸須長期達(dá)標(biāo),[13].2017年中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識[14].2016中國痛風(fēng)診療指南[17]. 2011年原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.[18].2007年英國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)管理指南.,,,,,,2014,2013,2016,2007,歐洲14國痛風(fēng)診治指南,痛風(fēng)治療目標(biāo)為血尿酸水平

22、長期＜360μmol/L，最好＜300μmol/L.,高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識,血尿酸長期控制目標(biāo)：＜360μmol/L；痛風(fēng)患者＜300μmol/L.,2016中國痛風(fēng)診療指南,將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360 μmol/L(6 mg/dl)以下，有助于緩解癥狀，控制病情。,英國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)管理指南,復(fù)發(fā)性、間歇期及慢性痛風(fēng)，血尿酸水平應(yīng)維持在300μmol/L以下.,長期達(dá)標(biāo),,2017,2017中國HUA相關(guān)疾病診療多學(xué)

23、科專家共識,控制血尿酸水平＜360 μmol/L(6 mg/dl) ，有痛風(fēng)石、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者血尿酸＜300 μmol/L(5 mg/dl),鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇,[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11) 892-899,鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇,《2016中國痛風(fēng)指南》推薦意見四：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早(一般應(yīng)在24 h內(nèi))進(jìn)行抗炎止痛治療(2B)：,鎮(zhèn)痛藥物：非甾體

24、類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）,NSAIDs類藥物在臨床使用已有一百多年的歷史，該類藥物鎮(zhèn)痛效果好，目前是急性痛風(fēng)的一線用藥，也是痛風(fēng)急性期臨床醫(yī)生最常選擇的鎮(zhèn)痛藥物。但存在潛在的心血管和消化道風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范合理的選擇和使用這些藥物至關(guān)重要。《2016中國痛風(fēng)指南》推薦意見：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀(1B)。,[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11)

25、 892-899,鎮(zhèn)痛藥物：常用NSAIDs類藥物及其副作用,[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11) 892-899,鎮(zhèn)痛藥物：秋水仙堿,秋水仙堿用于痛風(fēng)急性期的治療至今已有2000多年的歷史，但由于其有效量和中毒量非常接近，約80%以上服用該藥治療痛風(fēng)的患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道中毒癥狀，限制了該藥在臨床的廣范使用。近年來，多中心研究結(jié)果顯示，小劑量秋水仙堿治療痛風(fēng)

26、同樣有效，美國和歐洲均對每日秋水仙堿的最大用量進(jìn)行了限制并寫入了診療指南?！?016中國痛風(fēng)指南》推薦意見：痛風(fēng)急性發(fā)作期，對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿(2B)。,[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11) 892-899,,鎮(zhèn)痛藥物：秋水仙堿,首服 1.0mg，1小時(shí)后單次附加 0.5mg 12小時(shí)后給預(yù)防劑量0.5mg，每日1-3次，直

27、到癥狀緩解；《2016中國痛風(fēng)指南》推薦意見：痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)(2B)：痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個(gè)月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好。,[13].2017年中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11) 892-899,痛風(fēng)急

28、性發(fā)作期推薦秋水仙堿用量：,鎮(zhèn)痛藥物：糖皮質(zhì)激素,可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射僅適合對NSAIDs和秋水仙堿無效或有禁忌癥或過敏時(shí)使用全身用藥患者停藥后易反跳，可合用秋水仙堿0.5mg bid糖皮質(zhì)激素盡可能短期用，不要長期用反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素增加痛風(fēng)石發(fā)病機(jī)會,《2016中國痛風(fēng)指南》推薦意見：痛風(fēng)急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類似(2B),[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會

29、風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11) 892-899,母義明、李長貴等，實(shí)用痛風(fēng)病學(xué).,關(guān)于鎮(zhèn)痛藥物間聯(lián)合應(yīng)用,1、聯(lián)合治療方案：1）秋水仙堿+ NSAIDs；2）口服激素+秋水仙堿；3）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素+口服激素/秋水仙堿4）不推薦NSAIDs聯(lián)合激素2、聯(lián)合治療劑量1）兩種藥均足量；2）一種藥物足量+另一種藥物預(yù)防量,,[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)

30、科雜志, 2016,55(11) 892-899,降尿酸藥物的合理選擇,降尿酸藥物指南推薦意見,,,《2016中國痛風(fēng)指南》推薦意見八：對急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作(>2次/年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療(1B)：降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解。,,,推薦意見九：痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促進(jìn)尿酸排泄

31、的藥物，建議使用苯溴馬隆(2B)。,[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11) 892-899,降尿酸藥物指南推薦意見,,,《2016中國痛風(fēng)指南》推薦意見十：對合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者，建議先評估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測不良反應(yīng)(2C)：慢性腎功能受損會影響降尿酸藥物的半衰期和排泄時(shí)間，對藥物代謝動力學(xué)產(chǎn)生

32、影響，進(jìn)而影響降尿酸藥物的有效性和安全性。較高的血尿酸水平及尿酸鹽沉積會影響腎功能。抑制尿酸生成的藥物(別嘌醇和非布司他)和促進(jìn)尿酸排泄的藥物(苯溴馬隆)均可降低腎小球尿酸負(fù)荷。,[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11) 892-899,2017年美國FDA發(fā)布非布司他增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)警報(bào),2017年11月15日 美國FDA官方發(fā)布非布司他增加患者心血管事件的安全警

33、報(bào)風(fēng)險(xiǎn)：已有心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素的痛風(fēng)患者，慎用非布司他。,美國衛(wèi)生部網(wǎng)站,2016年加拿大衛(wèi)生部通報(bào)警示非布司他可能增高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn),2016年4月，加拿大衛(wèi)生部通報(bào)非布司他相關(guān)的心力衰竭風(fēng)險(xiǎn),要求生產(chǎn)商在說明書中進(jìn)行聲明！,加拿大衛(wèi)生部網(wǎng)站,加拿大衛(wèi)生部評估非布司他相關(guān)的心力衰竭風(fēng)險(xiǎn),加拿大衛(wèi)生部進(jìn)行的安全性回顧分析顯示，截止至2015 年3 月1 日，在世界衛(wèi)生組織( WHO)全球個(gè)例安全性報(bào)告數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)中共有32 例可疑

34、與使用非布司他相關(guān)的病例報(bào)告，其中8 例死亡。非布司他對已有心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素的患者，可能會增高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，需慎用！,加拿大衛(wèi)生部網(wǎng)站,非布司他歐洲說明書中，不推薦缺血性心臟病和充血性心衰患者使用,,[19].非布司他歐洲說明書,非布司他安全使用建議--有心血管危險(xiǎn)因素的患者不推薦使用,美國衛(wèi)生部網(wǎng)站加拿大衛(wèi)生部網(wǎng)站,非布司他說明書,美國FDA和中國CFDA在非布司他的說明書中非布司他的適應(yīng)癥：適用于痛風(fēng)患者，

35、 不推薦無癥狀高尿酸血癥患者使用，嚴(yán)格按照說明書用藥，對于無癥狀高尿酸血癥患 者，若確實(shí)需要使用，需充分評估其獲益和風(fēng)險(xiǎn)；非布司他對已有心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素的患者，可能會增高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)；歐洲說明書中明確指明，不推薦非布司他用于缺血性心臟病和充血性心力衰竭患者；痛風(fēng)患者在使用非布司他過程中應(yīng)按說明書要求，注意對心肌梗塞（MI）及中風(fēng)的體征和癥狀進(jìn)行監(jiān)測；中至重度腎功能損害者（腎小球?yàn)V過率低于30ml/min）無充

36、分臨床數(shù)據(jù)，應(yīng)慎用。,降尿酸藥物比較,[20] Schumacher HR,Rheumatology(Oxford)2009 Feb ;48(2)[21] Ming-Han H. Lee, Drug Safety 2008; 31 (8): 643-665 [22] FDA非布司他說明書.,苯溴馬隆對腎功能不全患者降尿酸效果顯著,入選1061例痛風(fēng)及高尿酸血癥患者，觀察苯溴馬隆對腎功能不全患者的降尿酸效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，

37、eGFR≥30ml/min患者，苯溴馬隆的降尿酸效果與腎功能正常者相同，降尿酸效果依然顯著。,[23].痛風(fēng)と核酸代謝.2011;35(1):19-30.,苯溴馬隆溶解痛風(fēng)石更快，療效更強(qiáng),[6]. arthritis rheumatism.2002:47(4):356-360,研究證實(shí)：苯溴馬隆降尿酸療效更好，溶解痛風(fēng)石更快苯溴馬隆（101 ± 11mg/天）最快在7.7個(gè)月痛風(fēng)石全部溶解，平均時(shí)間為13.5個(gè)月。別嘌醇

38、（320 ± 88mg/天）最快在20.8個(gè)月痛風(fēng)石全部溶解，平均時(shí)間為29.1個(gè)月。,P ＜0.01,苯溴馬隆治療費(fèi)用低，性價(jià)比高,為了規(guī)避藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，2008年我國臺灣地區(qū)對于使用別嘌醇的患者實(shí)施HLA-B*5801基因的檢測，檢測費(fèi)用（400-600元/次），結(jié)果陽性者不予使用。爾同舒月治療費(fèi)用只需60元，不需做額外的檢測，相比于別嘌醇緩釋膠囊和非布司他，爾同舒不僅安全，有效，性價(jià)比也最高，適用患者長期服用。,

39、爾同舒是國家醫(yī)保用藥：《2012年國家醫(yī)保目錄》乙類 《2010年北京市醫(yī)保目錄》甲類,總結(jié),高尿酸是引起痛風(fēng)的根本原因，無高尿酸血癥無痛風(fēng)痛風(fēng)除了關(guān)節(jié)損害外，同時(shí)也是高血壓、糖尿病，腎臟疾病、冠心病的高危因素開始降尿酸治療時(shí)用低劑量秋水仙堿或NSAIDs預(yù)防3-6個(gè)月，可降低尿酸波動導(dǎo)致的痛風(fēng)急性發(fā)作對于已經(jīng)發(fā)生痛風(fēng)的患者，在藥物治療同時(shí)結(jié)合飲食治療，將血尿酸長期控制在＜360umol/L，最好＜300umo