神經病學07頭痛

1、神經病學,第七章 頭 痛,,第七章 頭 痛,概述,第一節(jié) 偏頭痛,第三節(jié) 緊張型頭痛,第四節(jié) 低顱壓性頭痛,第二節(jié) 叢集性頭痛,,,,,,一種臨床常見的癥狀，由于顱內、外痛敏結構內的痛覺感受器受到刺激，經痛覺傳導通路傳導到達大腦皮層而引起的位于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛,第七章 頭 痛,顱內痛敏結構,靜脈竇，腦膜前動脈及中動脈，三叉神經，舌咽神經,迷走神經，丘腦感覺中繼核，頸內動脈近端

2、部分及鄰近Willis環(huán)分支，腦干中腦導水管周圍灰質，靜脈竇顱底硬腦膜,顱外痛敏結構,顱骨骨膜、頭部皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、頭頸部肌肉和顱外動脈、第2、3頸神經、眼、耳、牙齒、鼻竇、口咽部和鼻腔粘膜等,第七章 頭 痛,原發(fā)性頭痛,繼發(fā)性頭痛,不明病因引起的頭痛，常見的如偏頭痛、緊張型頭痛,各種顱內病變引起的頭痛，如腦血管疾病、顱內感染、顱腦外傷等，全身性疾病如發(fā)熱、內環(huán)境紊亂以及濫用精神活性藥物,第七章 頭 痛

3、,,機 械,化學,生物刺激,體內生化改變,,,,,顱內、外 痛敏結構,,頭痛,第七章 頭 痛,,頭痛,第七章 頭 痛,國際頭痛協會于1988年制定了頭痛的分類和診斷標準，成為頭痛分類和診斷的國際規(guī)范2004年，IHS推出了第2版“頭痛疾患的國際分類，見表7-1,分 類,第七章 頭 痛,頭痛的起病方式、發(fā)作頻率、發(fā)作時間、持續(xù)時間、頭痛的部位、性質、疼痛程度及伴隨癥狀頭痛誘發(fā)因素、前驅癥狀、

4、頭痛加重和減輕的因素患者年齡、性別、睡眠和職業(yè)狀況、既往病史和伴隨 疾病、外傷史、服藥史、中毒史和家族史頭痛的診斷過程中，應區(qū)分是原發(fā)性或是繼發(fā)性,詳細的病史采集,第七章 頭 痛,神經系統和頭顱、五官的檢查，有助于發(fā)現頭痛的病變所在神經影像學檢查腰穿腦脊液檢查,體格檢查,實驗室檢查,第七章 頭 痛,防治原則,病因治療,對癥治療,預防性治療,抗感染治療、降顱壓、顱內腫瘤手術切除,病因不能立即糾正的頭痛，

5、給予止痛等對癥治療,慢性頭痛呈反復發(fā)作者應給予適當的預防性治療,第七章 頭 痛,Migraine,第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛（migraine）,第一節(jié) 偏頭痛,臨床常見的原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側、中重度、搏動樣頭痛，一般持續(xù)4～72小時，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日?；顒泳杉又仡^痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛偏頭痛是一種常見的慢性神經血管性疾患，患病率為5％～10％,內因,遺傳易感性,第一節(jié) 偏頭痛,60％的偏頭

6、痛患者有家族史，其親屬出現偏頭痛的 風險是一般人群的3～6倍:家族性偏癱性偏頭痛突變基因定位在19p13；1q21-31；2q24常見類型偏頭痛有關基因：rs1835740位于8q2 2.1染色體上,外因,內分泌和代謝因素,第一節(jié) 偏頭痛,女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經期容易發(fā)作妊娠期或絕經后發(fā)作減少或停止,食物,藥物,第一節(jié) 偏頭痛,含酪胺的奶酪、含亞硝酸鹽的肉類和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄酒等

7、,口服避孕藥和血管擴張劑如硝酸甘油等,外因,其他,第一節(jié) 偏頭痛,強光過勞應激以及應激后的放松睡眠過度或過少禁食緊張情緒不穩(wěn)社會經濟條件,血管學說,第一節(jié) 偏頭痛,認為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病 顱內血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀 顱外、顱內血管擴張導致搏動性的頭痛 頸動脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可緩解頭痛 近期影像學研究證實，偏頭痛發(fā)作時并非一定存在血管擴張目前認為，血管擴張只是偏頭痛發(fā)生的

8、伴隨現象，而非必要條件。,神經學說,第一節(jié) 偏頭痛,認為偏頭痛是原發(fā)性神經功能紊亂性疾病 偏頭痛先兆是由擴展性皮層抑制（CSD）引起5-羥色胺（5-HT）能神經元家族廣泛地分布于腦中，許多有效抗偏頭痛藥可作為中樞性5-HT受體激動劑或部分激動劑起作用,,三叉神經血管學說,第一節(jié) 偏頭痛,三叉神經節(jié)損害可能是偏頭痛產生的神經基礎 三叉神經節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質、降鈣素基因相關肽（CGRP）和其他神經肽釋放增加作用于鄰近

9、腦血管壁，可引起血管擴張而出現搏動性頭痛可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán),第一節(jié) 偏頭痛,5-HT受體激動劑曲普坦類制劑可通過作用于三叉神經頸復合體的5-HT1B、5-HT1D和5-HT1F受體，終止偏頭痛急性發(fā)作；微量滲入丘腦腹后內側核后，也可通過5-HT1B或5-HT1D受體終止頭痛發(fā)作 CGRP受體拮抗劑微量滲入三叉神經頸復合體可有效抑制三叉神經血管系統痛覺信息的傳遞,,視

10、網膜-丘腦-皮層機制,第一節(jié) 偏頭痛,視網膜神經節(jié)細胞到丘腦后部的一條非影像形成視覺通路的激活可能是光線調節(jié)偏頭痛的機制之一,第一節(jié) 偏頭痛,頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達發(fā)病高峰女性多見，男女患者比例約為1：2～3常有遺傳背景,2004年IHS制定的偏頭痛分型見表7-2,第七章 頭痛,無先兆偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,最常見類型，約占80％臨床表現為反復發(fā)作的一側或雙側額顳部疼痛，呈搏動性，疼痛持續(xù)時伴頸肌收縮常有伴隨癥狀：

11、惡心、嘔吐、畏光等與月經有明顯的關系發(fā)作頻率高，可嚴重影響患者工作和生活，常需要頻繁應用止痛藥治療易合并出現藥物過量使用性頭痛,有先兆偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,約占10％發(fā)作前數小時至數日可有前驅癥狀在頭痛之前或頭痛發(fā)生時, 常有可逆的局灶性神經系統癥狀為先兆，表現為視覺、感覺、言語和運動的缺損或刺激癥狀,第一節(jié) 偏頭痛,最常見為視覺先兆，常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點、閃光、亮點亮線或視物變形其次為感覺先兆，感覺癥狀多呈

12、面－手區(qū)域分布言語和運動先兆少見先兆癥狀一般在5～20分鐘內逐漸形成，持續(xù)不超過60分鐘,第一節(jié) 偏頭痛,頭痛在先兆同時或先兆后60分鐘內發(fā)生，表現為一側或雙側額顳部或眶后搏動性頭痛，常伴有惡心、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白或出汗、多尿、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等可見頭面部水腫、顳動脈突出等活動能使頭痛加重，睡眠后可緩解頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,頭痛可持續(xù)4～72小時消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無力和食欲差等，1～2日后?？珊棉D,伴典型

13、先兆的偏頭痛性頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,最常見的有先兆偏頭痛類型先兆表現為完全可逆的視覺、感覺或言語癥狀與先兆同時或先兆后60分鐘內出現符合偏頭痛特征的頭痛，即為伴典型先兆的偏頭痛性頭痛,散發(fā)性偏癱性偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,臨床少見先兆除必須有運動無力癥狀外，還應包括視覺、感覺和言語三種先兆之一先兆癥狀持續(xù)5分鐘至24小時，癥狀呈完全可逆性　在先兆同時或先兆60分鐘內出現符合偏頭痛特征的頭痛,基底型偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,先兆癥狀

14、源自腦干及/或兩側大腦半球臨床可見構音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復視、雙眼鼻側及顳側視野同時出現視覺癥狀、共濟失調、意識障礙、雙側同時出現感覺異常無運動無力癥狀在先兆同時或先兆60分鐘內出現符合偏頭痛特征的頭痛，常伴惡心、嘔吐,視網膜性偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,反復發(fā)生的完全可逆的單眼視覺障礙，包括閃爍、暗點或失明伴偏頭痛發(fā)作發(fā)作間期眼科檢查正常,常為偏頭痛前驅的兒童周期性綜合征,第一節(jié) 偏頭痛,可視為偏頭痛等位癥臨床可見

15、周期性嘔吐、反復發(fā)作的腹部疼痛伴惡心嘔吐即腹型偏頭痛、良性兒童期發(fā)作性眩暈,偏頭痛并發(fā)癥,慢性偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛每月頭痛發(fā)作超過15天連續(xù)3月或3月以上排除藥物過量引起的頭痛,偏頭痛持續(xù)狀態(tài),第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間≥72小時疼痛程度較嚴重，但其間可有因睡眠或藥物應用獲得短暫的緩解期,無梗死的持續(xù)先兆,第一節(jié) 偏頭痛,有先兆偏頭痛患者在一次發(fā)作中出現一種先兆或多種先兆癥狀持續(xù)1周以上，多為雙側性本次發(fā)作其他

16、癥狀與以往發(fā)作類似神經影像學排除腦梗死病灶,偏頭痛性梗死,第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛先兆癥狀后出現顱內相應供血區(qū)域的缺血性梗死先兆癥狀常持續(xù)60分鐘以上缺血性梗死病灶為神經影像學所證實,,偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作,第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛先兆癥狀可觸發(fā)癇性發(fā)作癇性發(fā)作發(fā)生在先兆癥狀中或后1小時以內,眼肌麻痹性“偏頭痛”,第一節(jié) 偏頭痛,反復發(fā)作的偏頭痛樣頭痛，頭痛發(fā)作同時或4天內出現頭痛側眼肌麻痹，動眼神經最常受累，部分病例可同時累及滑車

17、和外展神經眼肌麻痹性“偏頭痛”患者頭痛常持續(xù)1周或1周以上部分病例MRI增強掃描提示受累動眼神經有反復發(fā)作的脫髓鞘改變,,第一節(jié) 偏頭痛,根據偏頭痛：發(fā)作類型、家族史、神經系統檢查通?？勺鞒雠R床診斷,腦部CTA,腦部CT,腦部MRI,腦部MRA,可以排除腦血管疾病、顱內動脈瘤和占位性病變等顱內器質性疾病,IHS（2004年）最新偏頭痛診斷標準,無先兆偏頭痛診斷標準,第一節(jié) 偏頭痛,（1）符合（2）～（4）特征的至少5次發(fā)作（2

18、）頭痛發(fā)作（未經治療或治療無效）持續(xù)4～72小時（3）至少有下列中的2項頭痛特征：①單側性；②搏動性；③中或重度頭痛；④ 日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩又仡^痛，或頭痛時會主動避免此類活動（4）頭痛過程中至少伴有下列1項： ① 惡心和（或）嘔吐；② 畏光和畏聲（5）不能歸因于其他疾病,（1）符合（2）～（4）特征的至少2次發(fā)作（2）先兆至少有下列中的1種表現，但沒有運動無力癥狀： ① 完全可逆的視

19、覺癥狀，包括陽性表現（如閃光、亮 點或亮線）和（或）陰性表現（如視 野缺損） ② 完全可逆的感覺異常，包括陽性表現（如針刺感和 （或）陰性表現（如麻木） ③ 完全可逆的言語功能障礙,伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標準,第一節(jié) 偏頭痛,（3）至少滿足以下2項： ① 同向視覺癥狀和（或）單側感覺癥狀 ② 至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的

20、過程≥5分鐘，和 （或）不同的先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘 ③ 每個先兆癥狀持續(xù)5～60分鐘（4）在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內出現頭痛， 頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標準中的（2）～（4）項（5）不能歸因于其他疾病,第一節(jié) 偏頭痛,1. 叢集性頭痛（cluster headache）2. 緊張型頭痛 3. Tolosa-Hunt綜合征4. 癥狀性偏頭痛5. 藥

21、物過量使用性頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,常見的原發(fā)性頭痛的鑒別表,第一節(jié) 偏頭痛,減輕或終止頭痛發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預防頭痛復發(fā),偏頭痛的治療目的,第一節(jié) 偏頭痛,藥物治療,非藥物治療,第一節(jié) 偏頭痛,加強宣教，使患者了解偏頭痛的發(fā)病機制和治療措施，幫助患者確立科學、正確的防治觀念和目標，保持健康的生活方式，尋找并避免各種偏頭痛誘因,發(fā)作期治療預防性治療,發(fā)作期的治療,藥物選擇,第一節(jié) 偏頭痛,通常在癥狀起始時立即服藥 治療藥物,,伴隨癥

22、狀頭痛程度既往用藥情況,非特異性止痛藥:非甾體類抗炎藥(NSAIDS)和阿片類藥物特異性藥物:麥角類制劑和曲普坦類藥物,單用NSAIDs如對乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）、布洛芬（ibuprofen）等可有效如無效再用偏頭痛特異性治療藥物,輕-中度頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,中-重度頭痛,直接選用偏頭痛特異性治療藥物以盡快改善癥狀雖有嚴重頭痛但以往發(fā)作對NSAIDS反應良好者，仍

23、可選用NSAIDS,② 曲普坦類,① 麥角類制劑,第一節(jié) 偏頭痛,5-HT1受體非選擇性激動劑，藥物有麥角胺和二氫麥角胺，能終止偏頭痛的急性發(fā)作,5-HT1B/1D受體選擇性激動劑，可能通過收縮腦血管、抑制周圍神經和“三叉神經－頸復合體”二級神經元的神經痛覺傳遞，進而發(fā)揮止痛作用常用藥物有舒馬曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦,麥角類和曲普坦類藥物副作用,禁忌,第一節(jié) 偏頭痛,惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周圍血管收縮，量長期應

24、用可引起高血壓和肢體缺血性壞死使用過頻，會引起藥物過量使用性頭痛建議每周用藥不超過2～3天,重高血壓、心臟病和孕婦患者,伴隨癥狀,第一節(jié) 偏頭痛,惡心、嘔吐（既是伴隨癥狀，也是藥物常見的副作用） 止吐劑 嚴重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪煩躁 苯二氮卓類藥物 嚴重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪,預防性治療,第一節(jié) 偏頭痛,① 頻繁發(fā)作，尤其是每周發(fā)作1次以上嚴 重影響日常生活和工作的患者了② 急性期治療無效，或因

25、副作用和禁忌癥無法進行急性期治療者③ 可能導致永久性神經功能缺損的特殊變異型偏頭痛，如偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛或偏頭痛性梗死等,第一節(jié) 偏頭痛,大多數偏頭痛患者的預后良好 偏頭痛可隨年齡的增長而癥狀逐漸緩解 部分患者可在60～70歲時偏頭痛不再 發(fā)作,Cluster Headache,第二節(jié) 叢集性頭痛,第二節(jié) 叢集性頭痛,叢集性頭痛一種原發(fā)性神經血管性頭痛，表現為一側眼眶周圍發(fā)作性劇烈疼痛，有反復密集發(fā)作的特點伴有

26、同側眼結膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂，以及頭面部出汗等自主神經癥狀；常在一天內固定時間發(fā)作，可持續(xù)數周至數月,發(fā)作期腦靜脈血中CGRP明顯增高,,提示三叉神經血管復合體參與,發(fā)作存在晝夜節(jié)律性和同側顏面部的自主神經癥狀,可能與下丘腦的神經功能紊亂有關,,第二節(jié) 叢集性頭痛,叢集性發(fā)作期存在下丘腦后部灰質的異常激活,下丘腦后部灰質的深部腦刺激術可緩解難治性叢集性頭痛,,支持叢集性頭痛可能原發(fā)于下丘腦神經功能紊亂,

27、第二節(jié) 叢集性頭痛,因此，叢集性頭痛可能是下丘腦神經功能障礙引起的、三叉神經血管復合體參與的原發(fā)性神經血管性頭痛,第二節(jié) 叢集性頭痛,平均發(fā)病年齡較偏頭痛晚，約為25歲 部分患者可有家族史 男性多見，約為女性的3～4倍 頭痛突然發(fā)生，無先兆癥狀，幾乎于每日同一時間，常在晚上發(fā)作，使患者從睡眠中痛醒頭痛位于一側眶周、眶上、球后和/或顳部，呈尖銳、爆炸樣、非搏動性劇痛，十分煩躁、痛苦不安,第二節(jié) 叢集性頭痛,頭痛持續(xù)15分鐘至3

28、小時不等 發(fā)作頻度不一，從一日8次至隔日1次 疼痛時常伴有同側顏面部自主神經功能癥狀，表現為結膜充血、流淚、流涕等副交感亢進癥狀，或瞳孔縮小和眼瞼下垂等 Horner征 較少伴有惡心、嘔吐 頭痛發(fā)作可連續(xù)數周至數月（常為2周～3月） 此期間患者頭痛呈一次接一次地成串發(fā)作，故名叢集性頭痛,第二節(jié) 叢集性頭痛,常在每年的春季和/或秋季發(fā)作 叢集發(fā)作期后可有數月或數年的間歇期 在叢集期，飲酒或血管擴張藥可誘發(fā)頭

29、痛作，而在間歇期，二者均不會引起頭痛發(fā)作,中青年男性出現發(fā)作性單側眶周、眶上和/或顳部嚴重或極度嚴重的疼痛伴有自主神經癥狀（同側結膜充血、流淚、 眼瞼浮腫、流涕、前額和面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂）,第二節(jié) 叢集性頭痛,,發(fā)作時坐立不安、易激惹具有反復密集發(fā)作的特點神經影像學排除引起頭痛的顱內器質性疾疾患 方可作出叢集性頭痛的診斷,第二節(jié) 叢集性頭痛,第二節(jié) 叢集性頭痛,發(fā)作性偏側頭痛 偏頭痛,急性期的治療,吸氧療法,第

30、二節(jié) 叢集性頭痛,吸氧療法為頭痛發(fā)作時首選的治療措施，給予吸入純氧，流速7～10L/min，10～20分鐘，可有效阻斷頭痛發(fā)作，約70％患者有效 吸氧療法無禁忌癥，并且安全而無明顯副作用,5-HT1B/D受體激動劑,麥角類制劑,利多卡因鼻腔滴入,第二節(jié) 叢集性頭痛,二氫麥角胺靜脈注射，可迅速緩解頭痛,舒馬曲普坦皮下注射或經噴鼻吸入、佐米曲普坦經噴鼻吸入,以上心腦血管疾病和高血壓病是禁忌癥,預防性治療,第二節(jié) 叢集性頭痛,叢集性頭痛發(fā)作

31、歷時較短、但疼痛程度劇烈，因此預防性治療對叢集性頭痛尤為重要 預防性藥物:包括維拉帕米、鋰制劑和糖皮質激素等 其他預防藥物:包括托吡酯、丙戊酸、苯噻啶、吲哚美辛和褪黑素等,維拉帕米,糖皮質激素,鋰制劑,第二節(jié) 叢集性頭痛,240～320mg/d可有效預防叢集性頭痛發(fā)作，可在用藥2～3周內發(fā)揮最大療效,起效較維拉帕米緩慢，僅適用于其他藥物無效或有禁忌癥者副作用為甲狀腺功能亢進、震顫和腎功能損害等,常可預防頭痛的發(fā)作，第2周逐漸減量停

32、藥,Tension-type Headache,第三節(jié) 緊張型頭痛,定義,第三節(jié) 緊張型頭痛,緊張型頭痛（tension-type headache, TTH）又稱緊張型頭痛或肌收縮性頭痛,雙側枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛患者的40％，是臨床最常見的慢性頭痛,第三節(jié) 緊張型頭痛,病理生理學機制尚不清楚。目前有：周圍性疼痛機制（peripheral pain mechanisms）中樞性疼痛機制（central pain

33、 mechanisms）,緊張型頭痛,第三節(jié) 緊張型頭痛,典型病例多在20歲左右發(fā)病，發(fā)病高峰40～49歲，終身患病率約為46% 女性稍多見，比例約為5：4 頭痛部位不定，可為雙側、單側、全頭部、頸項部、雙側枕部、雙側顳部等不同部位 通常呈持續(xù)性鈍痛，像一條帶子緊束頭部或呈頭周緊箍感、壓迫感或沉重感,第三節(jié) 緊張型頭痛,伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀 可出現惡心、畏光或畏聲等癥狀 體檢發(fā)現疼痛部位肌肉觸痛或壓痛點，有時牽拉頭

34、發(fā)也有疼痛 頸肩部肌肉有僵硬感，捏壓時肌肉感覺舒適 緊張型頭痛患者頭痛期間日常生活與工作常不受影響,第三節(jié) 緊張型頭痛,患者的臨床表現 排除顱頸部疾病如頸椎病、占位性病變和炎癥性疾病等，通常可以確診,IHS（2004年）最新緊張型頭痛診斷標準,偶發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛診斷標準,第三節(jié) 緊張型頭痛,（1）符合（2）～（4）特征的至少10次發(fā)作平均每月發(fā)作<1天；每年發(fā)作<12天（2）頭痛持續(xù)30分鐘～7天,第三節(jié) 緊張型

35、頭痛,（3）至少有下列中的2項頭痛特征： ①雙側頭痛 ②性質為壓迫感或緊箍樣（非搏動樣） ③輕或中度頭痛 ④日常活動（如步行或上樓梯）不會加重頭痛（4）符合下列2項： ①無惡心和嘔吐 ②畏光、畏聲中不超過一項（5）不能歸因于其他疾病,頻發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛診斷標準,第三節(jié) 緊張型頭痛,（1）符合（2）～（4）特征的至少10次發(fā)作；平均每月發(fā)作≥1天而<15天，至少3月以上；每年發(fā)

36、作≥12天而<180天（2）頭痛持續(xù)30分鐘～7天（3）至少有下列中的2項頭痛特征：① 雙側頭痛；② 性質為壓迫感或緊箍樣（非搏動樣）③ 輕或中度頭痛；④ 日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩┎粫又仡^痛,慢性緊張型頭痛診斷標準,第三節(jié) 緊張型頭痛,（1）符合（2）～（4）特征的至少10次發(fā)作；平均每月發(fā)作≥15天，3月以上；每年發(fā)作≥180天（2）頭痛持續(xù)30分鐘～7天（3）至少有下列中的2項頭痛特征：① 雙側頭痛；② 性質為

37、壓迫感或緊箍樣（非搏動樣）③ 輕或中度頭痛；④ 日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩┎粫又仡^痛,第三節(jié) 緊張型頭痛,（4）符合下列2項： ① 畏光、畏聲、輕度惡心中不超過一項 ② 無中－重度惡心和嘔吐（5）不能歸因于其他疾病,慢性緊張型頭痛診斷標準,急性發(fā)作期,第三節(jié) 緊張型頭痛,用對乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾體抗炎藥，麥角胺或二氫麥角胺等亦有效,頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛,第三節(jié) 緊張型頭痛,應采用預防性治療，可選

38、用三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林、多塞平，或選擇性5-羥色胺重攝取抑制劑如舍曲林或氟西汀等，或肌肉松弛劑如鹽酸乙哌立松、巴氯芬等,第三節(jié) 緊張型頭痛,失眠者可給予苯二氮卓類藥如地西泮10～20mg/d口服非藥物療法包括： 松弛治療 物理治療 生物反饋 針灸治療,Medication OveruseHeadache,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,藥物過度使用性頭痛（medi

39、cation overuse headache, MOH），曾被稱為反跳性頭痛、藥源性頭痛、藥物誤用性頭痛; 頭痛患者在發(fā)作期過度使用急性對癥藥物，將促使原有頭痛如偏頭痛或緊張型頭痛轉為慢性，頭痛往往較為嚴重，致殘率和疾病負擔較高,病因,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,MOH的發(fā)病機制尚不清楚，可能與個人因素及遺傳因素有關,發(fā)病機制,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,三叉神經節(jié)中降鈣素基因相關肽（CGRP）、神經元型一氧化氮合酶（nNOS）

40、、P物質上調中樞三叉神經元感受野擴大、傷害感受性閾值降低彌散性有毒物質抑制性控制作用減弱，以及皮質擴展性抑制（CSD）易感性增加等,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,女性多見，男女患病比率約為1:3.5 30歲以上多見常有慢性頭痛史，并長期服用治療頭痛的急性藥物 原有頭痛的特征發(fā)生變化 伴有所使用止痛藥物的其他副作用 情緒障礙或藥物濫用的家族史,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,MHO包括以下8種類型：①麥角胺過度使用性頭痛

41、②曲坦類藥物過度使用性頭痛③鎮(zhèn)痛藥過度使用性頭痛④阿片類藥物過度使用性頭痛⑤鎮(zhèn)痛藥復方制劑過度使用性頭⑥急性頭痛用藥聯合使用所致的藥物過度使用性頭痛⑦其他藥物過度使用所致的頭痛⑧很可能的藥物過度使用性頭痛,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,（1）符合下述第（3）～（4）項的頭痛表現≥15天/月 （2）規(guī)律過度使用2一種或多種用于頭痛急性治療和（或）對癥治療的藥物超過3個月（3）在藥物過度使用期間，頭痛進展或明顯加重（4）

42、停用過度使用的藥物的2個月內，頭痛緩解或重歸為之前的頭痛模式,撤去過度使用的藥物,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,大多數藥物可以立即撤去，包括曲坦類、麥角類、撲熱息痛、阿司匹林和NSAIDs有些藥物突然停藥會出現嚴重的撤藥癥狀，需緩慢撤藥，包括阿片類、苯巴比妥類，尤其是苯二氮卓類 撤藥后至少隨訪1年，1年后頭痛仍有改善，提示撤藥治療成功,預防性治療,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,可減少頭痛發(fā)作頻率從而減少止痛藥物的攝入，應該盡早

43、給予 如：托吡酯和局部注射A型肉毒毒素,治療戒斷癥狀,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,常見的戒斷癥狀包括：惡心、嘔吐、焦慮、睡眠障礙、戒斷性頭痛、低血壓、心動過速等戒斷癥狀通常持續(xù)2～10天，平均3.5天，也可持續(xù)達4周 補液（2000～3000ml/d）不同藥物戒斷癥狀的持續(xù)時間不同 苯二氮卓和潑尼松有效,行為治療,治療原發(fā)性頭痛,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,生物反饋、松弛訓練、壓力管理和認知行為治療,Intracrani

44、al Hypotension Headache,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,低顱壓性頭痛（intracranial hypotension headache）是腦脊液壓力降低（顱壓<60mmH2O）導致的頭痛，多為體位性患者常在直立15分鐘內出現頭痛或頭痛明顯加劇，臥位后頭痛緩解或消失,自發(fā)性病因,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,既往多認為可能與血管舒張障礙引起腦脊液（CSF）分泌減少

45、或吸收增加有關 目前已證實多數自發(fā)性低顱壓與自發(fā)性腦脊液漏有關。導致自發(fā)性腦脊液漏的原因不明，推測可能與微小創(chuàng)傷和硬膜結構薄弱有,繼發(fā)性病因,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,以硬膜或腰椎穿刺后低顱壓性頭痛最為多見頭頸部外傷及手術、腦室分流術、脊柱創(chuàng)傷或手術等使CSF漏出增多 脫水、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、全身嚴重感染、腦膜腦炎、過度換氣和低血壓等可使CSF生成減少 腦脊液量減少、壓力降低、腦組織移位下沉使顱內痛敏結構，如腦膜、血管和三

46、叉、舌咽、迷走等腦神經受到牽張從而引起頭痛,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,見于各種年齡 自發(fā)性者多見于體弱女性，繼發(fā)性者無明顯性別差異 頭痛以雙側枕部或額部多見，也可為顳部、或全頭痛，但很少為單側頭痛 呈輕－中度鈍痛或搏動樣疼痛 頭痛特點與體位有明顯關系，立位時出現或加重，臥位時減輕或消失，頭痛多在變換體位時出現,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,伴有后頸部疼痛或僵硬、惡心、嘔吐、畏光或畏聲、耳鳴、眩暈等腦組織下墜壓迫腦神經也可引起視物模

47、糊或視野缺損、面部麻木或疼痛、面癱或面肌痙攣 部分病例可并發(fā)硬膜下出血 極少數病例可出現意識障礙、帕金森樣癥狀、癡呆等癥狀,腦脊液檢查 腰穿腦脊液壓力＜60mmH2O；部分病例壓力測不出，放不出CSF，呈“干性穿刺”少數病例CSF細胞數輕度增加，蛋白質、糖和氯化物正常對于顱腦MRI檢查已顯示彌漫性硬腦膜強化的患者，應慎行腰穿檢查,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,神經影像學檢查,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,顱腦MRI檢查 可表

48、現為彌漫性硬腦膜強化、硬膜下積液、腦靜脈竇擴大、垂體增大、下墜腦等脊髓造影和放射性核素腦池造影檢查能準確定位腦脊液漏出的部位大多數自發(fā)性腦脊液漏發(fā)生在頸、胸椎連接處水平或在胸椎處,,,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,體位性頭痛的典型臨床特點 ——疑診低顱壓頭痛腰穿測定腦脊液壓力降低（<60mmH2O） ——可以確診,根據病因可將低顱壓頭痛分為三類,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,硬膜（或腰椎）穿刺后頭痛 腦脊液瘺

49、性頭痛 自發(fā)性（或特發(fā)性）低顱壓性頭痛,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,腦和脊髓腫瘤腦室梗阻綜合征寄生蟲感染 腦靜脈血栓形成 亞急性硬膜下血腫 頸椎病,病因治療,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,控制感染糾正脫水和糖尿病酮癥酸中毒等手術或創(chuàng)傷后存在腦脊液瘺者可行瘺口修補術等,藥物治療,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,咖啡因可阻斷腺苷受體，使顱內血管收縮，增加CSF壓力和緩解頭痛 苯甲酸咖啡因500mg，皮下或肌肉注