康復(fù)醫(yī)療文書要求及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)正式版

1、1文件編號(hào)文件名稱康復(fù)科醫(yī)療文書書寫要求頁數(shù)06文件類別病歷書寫規(guī)范制定部門康復(fù)醫(yī)學(xué)科附件數(shù)0版次第版修訂次數(shù)第次修訂日期年月日頒布日期年月日1.目的為規(guī)范康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫，特根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南》、《康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》，等法律法規(guī)和政策文件，并結(jié)合我院康復(fù)醫(yī)學(xué)開展情況制定而成。2.范圍我院進(jìn)行康復(fù)醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)過程中所形成的所有記錄，包括文字、符號(hào)、圖表、影像等資料。

2、3.內(nèi)容3.1康復(fù)醫(yī)療相關(guān)文書的基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、符合康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)我院康復(fù)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)水平。3.2本要求涉及的醫(yī)療文本包括：門診病歷及處方；住院患者相關(guān)入院記錄、病程記錄、護(hù)理醫(yī)療文書、醫(yī)患溝通記錄、病歷討論記錄、醫(yī)囑單、檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單、相關(guān)出院記錄等《病歷書寫規(guī)范》中規(guī)定的醫(yī)療文書?？祻?fù)專業(yè)專科附件如康復(fù)專業(yè)評(píng)定（包括初期、中期、末期評(píng)定）與日?？祻?fù)治療記錄、康復(fù)護(hù)理記錄、康復(fù)治療特殊治療項(xiàng)目知情同

3、意文書等同時(shí)納入本要求管理，作為我科痕跡記錄由質(zhì)控管理員檢查、評(píng)價(jià)、建檔收集。3.2規(guī)范康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書的目的，在于真實(shí)記錄康復(fù)醫(yī)療全過程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)本專科專業(yè)特色發(fā)展。3.3相關(guān)醫(yī)療文書一般采用臨床醫(yī)學(xué)模式書寫。在書寫過程中應(yīng)充分反映康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，圍繞患者的功能狀況運(yùn)用康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語進(jìn)行記錄。3.4在為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)醫(yī)師均需進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療文書記錄，標(biāo)準(zhǔn)與要求參照《病歷書寫規(guī)范》并體現(xiàn)康復(fù)專業(yè)特色，由

4、科室質(zhì)控小組依據(jù)病案管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行質(zhì)量控制。3.5我院康復(fù)醫(yī)療科有統(tǒng)一規(guī)范的康復(fù)治療評(píng)定記錄表。在為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)治療師要根據(jù)開展的康復(fù)治療服務(wù)項(xiàng)目（如PT、OT、ST等）3附件：康復(fù)科醫(yī)療文書書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分證明病歷首頁2各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范有一處不符合要求扣0.5分，藥敏不填扣1分一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目齊全、填寫正確a姓名、年齡、性別、地址四項(xiàng)中有一項(xiàng)缺或錯(cuò)寫，扣1分。b其他項(xiàng)目有缺或錯(cuò)寫

5、扣0.5分。主訴2主要癥狀或體征簡(jiǎn)明，不超過20個(gè)字。一般不用診斷名稱。病理確診再入院除外。a如用體征代主訴，而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的扣1分。b無近況描述扣0.5分。c.時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分?，F(xiàn)病史121）起病時(shí)間與誘因。（1分）2）主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述。（5分）3）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。（1分）4）疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過。（3分）5）一般情況（飲食、睡眠、二便等）。（0.5

6、分）6）記錄與本病雖無緊密關(guān)系，但需同時(shí)治療的疾病。（1.5分）a時(shí)間不準(zhǔn)，無誘因各扣1分。b部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情不明確各扣1分。c疾病發(fā)展情況未描述扣1.5分。d入院前曾就診如診斷無記錄扣0.5分，治療未具體記錄扣1分。確未診治不扣分。e同治病應(yīng)有主要病情與治療，太簡(jiǎn)單扣0.5～1.0分入院記錄既往史31）既往一般健康情況、心、腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。（1.5分）a重要臟器疾病史如不具體扣0.5～1.0分