膿毒癥休克指南

1、2016版最新國際膿毒性休克指南精華學(xué)習(xí),,背景,拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）自2002年成立以來，于2004、2008、2012年發(fā)布過三版指南。在2017年1月，《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南（2016）》的出爐，有一種千呼萬喚始出來的感覺。,膿毒癥定義變遷,膿毒癥3.0最新定義為：Sepsis is life-threatening organ dysfunction due to a dysregulated h

2、ost response to infection.我們將其翻譯為：膿毒癥是機(jī)體對感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。膿毒癥1.0和2.0的定義為，感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。舊版本的膿毒癥定義過于強(qiáng)調(diào)感染，而膿毒癥3.0則以機(jī)體對感染的反應(yīng)失調(diào)和器官功能障礙為核心。,EGDT,對早期復(fù)蘇而言，2012版指南強(qiáng)調(diào)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）。2016版指南已不再推薦EGDT治療，故未寫入。新指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)動(dòng)態(tài)評估液體反應(yīng)性，如

3、根據(jù)患者生理指標(biāo)、無創(chuàng)及有創(chuàng)監(jiān)測手段。,,,2016GRADE分級評定,,早期液體復(fù)蘇,1.膿毒癥及膿毒性休克是臨床急癥，我們推薦治療與復(fù)蘇應(yīng)立即啟動(dòng)（BPS）,低灌注時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，需在前3h內(nèi)輸注≥30ml/kg晶體液（strong，low）。2.盡可能使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)（而非靜態(tài)指標(biāo)）來預(yù)測液體反應(yīng)性（weak，low）。,早期液體復(fù)蘇,3.對需使用血管收縮藥的患者，我們推薦初始目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）為65mmHg（strong

4、，moderate）。4.乳酸水平升高是組織低灌注的標(biāo)志。我們建議使用乳酸水平指導(dǎo)復(fù)蘇，以使乳酸恢復(fù)至正常水平（weak，low）。,早期液體復(fù)蘇,5. 推薦首選晶體液（strong，moderate）。6.對膿毒癥或膿毒性休克患者，我們建議可使用平衡液或生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇（weak，moderate）。,早期液體復(fù)蘇,7. 在早期復(fù)蘇階段及隨后的血管內(nèi)容量擴(kuò)充階段，當(dāng)需要大量晶體液時(shí)，可以額外使用白蛋白（weak，low）。

5、8. 不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血管內(nèi)容量擴(kuò)充（strong，high）。,血管活性藥物,1.我們推薦將去甲腎上腺素作為首選的血管活性藥物（strong，moderate）。2.我們建議，可加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）以降低去甲腎上腺素的使用劑量（weak，moderate）。3.僅在高選擇性患者中，建議可使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管活性藥物（例如絕對和相對心動(dòng)過緩的患者）（weak，low）。,血管活

6、性藥物,4.不推薦將小劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物使用（strong，high）。5.經(jīng)過充分液體負(fù)荷及使用血管活性藥物后，若患者仍存在持續(xù)低灌注，我們建議使用多巴酚丁胺（weak，low）。6.若資源容許，我們建議所有需要血管活性藥物的患者，盡快行動(dòng)脈穿刺置管以便于連續(xù)血壓監(jiān)測（weak，very low）。,血制品的使用,1.僅當(dāng)患者血紅蛋白降至＜7g/dL時(shí)，我們推薦輸注紅細(xì)胞。但下述情況除外，例如患者心肌缺血，嚴(yán)重低氧血癥

7、或急性出血等（strong，high）。2. 若患者沒有出血或接受有創(chuàng)操作，我們不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能（weak，very low）。,血制品的使用,3.對血小板計(jì)數(shù)<10000/mm3 (10×109/L) 但無明顯出血征象，或血小板計(jì)數(shù)<20000/mm3 (20×109/L)同時(shí)存在出血高風(fēng)險(xiǎn)，建議預(yù)防性進(jìn)行血小板輸注。對于活動(dòng)性出血、外科手術(shù)或有創(chuàng)操作，血小板計(jì)

8、數(shù)需達(dá)到≥ 50000/mm3 [50×109/L]（weak，very low）。,機(jī)械通氣策略,1.對膿毒癥誘發(fā)的成人呼吸窘迫綜合征（ARDS），我們推薦使用的潮氣量為6ml/kg（理想體重）（strong，high）。 2. 推薦平臺(tái)壓上限為30cmH2O（strong，moderate）。3.建議使用高PEEP（weak，moderate）。,機(jī)械通氣策略,4. 若PaO2/FiO2＜150

9、，我們推薦使用俯臥位（strong，moderate）。5. 如果PaO2/FiO2＜150，我們建議使用肌松劑，時(shí)間≤48h（weak，moderate）。6.對膿毒癥誘發(fā)的成人ARDS患者，若無組織低灌注證據(jù)，我們推薦使用保守的液體治療策略（strong，moderate）。,機(jī)械通氣策略,7.對機(jī)械通氣的膿毒癥患者，床頭應(yīng)抬高30-45度以減少反流誤吸，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生（strong，low）。

10、0;8.對機(jī)械通氣的膿毒癥患者，在計(jì)劃脫機(jī)前，我們推薦進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（strong，high）。,臨床實(shí)用點(diǎn)總結(jié),感染的認(rèn)識；評估液體反應(yīng)性的動(dòng)、靜態(tài)指標(biāo)；乳酸指標(biāo)的認(rèn)識；腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的認(rèn)識；,感染的認(rèn)識,對于嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的患者，盡早使用有效抗生素是必要的。目前指南推薦在確認(rèn)診斷后 1h內(nèi)靜脈使用抗菌藥物，時(shí)間拖得越長預(yù)后越差。同時(shí)指南指出，在應(yīng)用抗生素前要留取合適的標(biāo)本，但不能因?yàn)榱羧?biāo)本而延誤抗生素的使用。

11、在經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療時(shí)，聯(lián)合用藥不超過3-5天，應(yīng)當(dāng)實(shí)施降階梯治療。,感染的認(rèn)識,1.膿毒癥患者往往存在免疫功能紊亂，尤其是免疫功能抑制;2. CD4、CD8或（CD4+、CD8+）計(jì)數(shù)及其比值也可以作為評估病人免疫功能的方法;3.正常情況下CD4為500/mm3，小于200mm3為重度免疫抑制；4.正常情況下CD4/CD8比值介于1.5~2.5之間，降低則為免疫抑制 。,液體反應(yīng)性的動(dòng)、靜態(tài)指標(biāo),靜態(tài)指標(biāo)：MAP、CVP、PAWP

12、，有其局限性；動(dòng)態(tài)指標(biāo)：如對液體沖擊的反映，上/下腔靜脈塌陷度、脈壓變異度（PPV）和每搏變異度（SVV）、呼氣末二氧化碳變異度（etCO2）；液體沖擊，半小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液體500ml，或行直腿抬高試驗(yàn)，瞬間約300ml液體入腔靜脈，觀察心率與有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的變化。,乳酸指標(biāo)的認(rèn)識,膿毒癥休克時(shí)乳酸酸中毒原因休克時(shí)全身氧輸送不足為其主要原因；線粒體功能障礙導(dǎo)致的組織氧攝取及內(nèi)皮炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的微循環(huán)受損；肝功受損引發(fā)的乳酸清除減少；,乳

13、酸指標(biāo)的認(rèn)識,膿毒癥休克時(shí)，以lac清除作為治療目標(biāo)是正確的，但不應(yīng)成為單獨(dú)使用的生物標(biāo)志物，其應(yīng)該與臨床信息聯(lián)合使用；治療上爭取lac下降超過10%，或Scv02>70%，也不能忽略床旁證據(jù)（精神狀態(tài)、末梢循環(huán)、CVP、MAP、尿量等），要有效結(jié)合;,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的認(rèn)識,膿毒癥時(shí)，要考慮到胃腸道是人體最大的免疫器官，接觸最多的外部物質(zhì)（食物與微生物），最多的共生（益生）菌群，也是最復(fù)雜的屏障（機(jī)械、化學(xué)、免疫、生物）；腸