2014中國嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南

1、內(nèi)容,膿毒癥定義及診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥早期目標(biāo)導(dǎo)向治療,中醫(yī)中藥治療,4,1,2,3,2014膿毒癥指南,膿毒癥定義及診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無法逆轉(zhuǎn)。,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),,組織灌注指標(biāo),,血流動力學(xué),低血壓[收縮壓<90 mmHg(1 mmHg

2、＝0.133 kPa),平均動脈壓(MAP)<70 mmHg或成人收縮壓下降超過40 mmHg或低于年齡段正常值兩個標(biāo)準(zhǔn)差].,,,一般臨床特征,(1)發(fā)熱(體溫> 38.3℃)；(2)低體溫(體溫 90次/min，或大于不同年齡正常值的兩個標(biāo)準(zhǔn)差；(4)氣促；(5)精神狀態(tài)的改變；(6)明顯水腫或液體正平衡(24 h超過20 ml/kg)；(7)高血糖癥[血糖>7.7 mmol/L(140 mg/dl)]且無糖尿病史

3、。,,,器官功能障礙,(1)低氧血癥[PaO2/吸氧濃度(FiO2) 44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)；(4)凝血功能異常(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或APTT> 60 s)；(5)腸梗阻(腸鳴音消失)；(6)血小板減少(PLT70 μmol/L (4 mg/dl)]。,,,炎癥反應(yīng)指標(biāo),(1)白細胞增多(WBC > 12 000/μl)；(2)白細胞減少(WBC 正常兩個標(biāo)準(zhǔn)差；(5)血漿降鈣素原>正常

4、兩個標(biāo)準(zhǔn)差。,(1)高乳酸血癥(乳酸>1 mmol/L)；(2)毛細血管再灌注能力降低或瘀斑形成。,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,（5）充分液體復(fù)蘇，尿量仍< 0.5 ml·kg–1·h–1，至少2 h,(1)膿毒癥所致低血壓；,（6）膽紅素> 34.2 μmol/L,（2）乳酸大于正常值,（7）PaO2/FiO2 < 200 mmHg（肺炎）,（3）PaO2/FiO2< 25

5、0 mmHg（非肺炎）,（8）PLT< 100 000 μl,（4）血肌酐>176.8 μmol/L,腎,肺,肝,心,,器官,凝血凝血障礙(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值> 1.5),,,,膿毒癥早期目標(biāo)導(dǎo)向治療,中心靜脈壓8～12 mmHg,MAP≥65 mmHg,尿量≥0.5 ml·kg–1·h–1,,,,(1)推薦對膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注(經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸≥4 mmol/L)的患者采取早

6、期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇,CVP,MAP,尿量,,,上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%(1B),SPO2,膿毒癥早期復(fù)蘇,(2)推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。注：復(fù)蘇6 h內(nèi)乳酸清除率≥10%可能預(yù)示膿毒癥患者的較低病死率。(3)推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體(1B) (4) 不建議使用羥乙基淀粉進行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇(2B

7、),膿毒癥早期復(fù)蘇,(5)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時可考慮應(yīng)用白蛋白(2B) (6) 液體復(fù)蘇時可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇(UG) (7)對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異(PPV)、每搏量變異(SVV)作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)(UG)注：以SV≥15%作為液體反應(yīng)陽性標(biāo)準(zhǔn)，SVV≥10%及PPV≥12%提示液體反應(yīng)陽性。,膿毒癥早期復(fù)蘇,(8)機械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用

8、被動抬腿試驗(PLR)預(yù)測膿毒癥患者的液體反應(yīng)性(UG)注：PLR后SV或CO增加10%以上可作為膿毒性休克患者預(yù)測液體反應(yīng)性陽性的指標(biāo)。(9)對低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值≥7.15時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用(2B) (10)建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb<70 g/L時輸注紅細胞，使Hb維持在70～90 g/L(2B),膿毒癥

9、早期復(fù)蘇,(11)對無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿(2D) (12)當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者PLT≤10×109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT≤20×109/L并有明顯出血風(fēng)險時，建議預(yù)防性輸注血小板。注：當(dāng)存在活動性出血或需進行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者PLT≥50×109/L(2D) (13) 推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達到65 mmHg(1C),膿毒癥早

10、期復(fù)蘇,(14)推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B) (15)建議對快速性心律失常風(fēng)險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C) (16)當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B),膿毒癥早期復(fù)蘇,(17)可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高MAP或減少去甲腎上腺素用量(2B)；注：較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療(使用其他

11、縮血管藥物卻未達到足夠的MAP)(UG) (18)不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)(19)對所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導(dǎo)管測量血壓(UG),膿毒癥早期復(fù)蘇,(20)不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克.注：除外下述情況：(1)應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；(2)持續(xù)的高CO和低血壓；(3)當(dāng)正性肌力藥/縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達到目標(biāo)MAP時，應(yīng)用苯腎上腺素

12、進行挽救治療(2C) (21)存在下述情況時，建議以2～20 μg·kg–1·min–1速度輸注多巴酚丁胺：(1)心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；(2)盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象(2C),膿毒癥早期復(fù)蘇,(22)如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦(2C)注：左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使SV、CO和心指數(shù)增加，而心率和心肌耗氧無明顯變化。膿毒

13、性休克患者中的低血壓風(fēng)險，建議在充分液體復(fù)蘇和MAP已達標(biāo)的患者中使用左西孟旦。(23)不推薦使用增加心指數(shù)達到超常水平的療法(1B),膿毒癥早期復(fù)蘇,(24)如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低，心率較快可考慮使用短效β受體阻滯劑(UG) 注：鑒于β受體阻滯劑的負性肌力等作用，如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低，心率較快的膿毒性休克患者可考慮使用短效β受體阻滯劑（艾司洛爾）。(25)建議對有潛在感染的重癥患者進行常規(guī)膿毒癥篩查，確定是否發(fā)

14、生了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克(2C)注：初始經(jīng)驗性治療需要覆蓋所有可能的致病菌，肝腎功能不全，需監(jiān)測血藥濃度。,膿毒癥早期復(fù)蘇,(26)推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)(1C) 注：不同部位留取，建議抽血量應(yīng)≥10 ml （27）當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時，建議采用1，3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)(2B)和/或半乳甘露聚糖檢測(GM試驗)和抗甘露聚糖抗體檢測(2C

15、),膿毒癥早期復(fù)蘇,(28)建議應(yīng)用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷(2B) 注：肝素結(jié)合蛋白亦是重癥患者嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克早期診斷的有效指標(biāo)。 (29)推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1 h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C) (30)推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)能達到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療(1B),膿毒癥早期復(fù)蘇,(31)

16、推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略(1D) (32)建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標(biāo)(2C)注：PCT監(jiān)測可減少抗菌藥物應(yīng)用時間且不增加病死率。(33)建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為7～10 d (2C) 注：臨床反應(yīng)緩慢、感染灶難以充分引流和/或合并免疫缺陷者可適當(dāng)延長療程(4周）,膿毒癥早期復(fù)蘇,(34)對流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒(奧司他韋或扎那米韋)治

17、療 (UG).(35)建議對可能有特定感染源(如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?2C) (36)推薦對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者進行機械通氣時設(shè)定低潮氣量(6 ml/kg)(1B),膿毒癥早期復(fù)蘇,(37)建議測量ARDS患者的機械通氣平臺壓，平臺壓的初始上限設(shè)定為30 cmH2O以達到肺保護的目的(2B)(38)對膿毒癥誘發(fā)

18、ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷(1C) 注：中度或重度ARDS(PaO2/FiO2≤200 mmHg)患者使用較高PEEP。,膿毒癥早期復(fù)蘇,(39)建議對膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO217 h)，同時注意避免出現(xiàn)致命的并發(fā)癥，如氣管插管和胸管意外脫出的發(fā)生。 (40)建議對膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無創(chuàng)通氣(NIV)(2C),膿毒癥早期復(fù)蘇,(41)高頻振蕩通氣不能改善膿毒

19、癥ARDS患者病死率(2A)(42)建議無組織低灌注證據(jù)的情況下，對膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略(2C)注：不建議常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管。(43) 建議在膿毒癥患者使用機械通氣時，使用程序化鎮(zhèn)靜(2A) 注：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。,膿毒癥早期復(fù)蘇,(44)建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程(≤48 h)應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(2C)(45)不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒

20、性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白(2B) 注：對嚴(yán)重膿毒癥患者使用胸腺肽α1治療能降低28 d病死率。(46)建議在無禁忌證的情況下，推薦對嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進行深靜脈血栓的預(yù)防(2B),膿毒癥復(fù)蘇策略,(47)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持(48 h內(nèi))，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證(2C)(48)存在營養(yǎng)風(fēng)險的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，

21、以20～25卡/kg為目標(biāo)(2C).注：最初一周，不建議過度喂養(yǎng)，采用允許性低熱卡，蛋白攝入量建議為1.2～1.5 g·kg–1·d–1，3～5 d不低于50%目標(biāo)量，5～7 d不低于80%目標(biāo)量)可能是比較合適的營養(yǎng)支持策略。,膿毒癥復(fù)蘇策略,(49)對有營養(yǎng)風(fēng)險的膿毒癥患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)3～5 d仍不能達到50%目標(biāo)量，建議添加補充性腸外營養(yǎng)(2C)(50) 對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺(UG)；應(yīng)用

22、含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機械通氣時間和ICU住院時間，但對降低病死率并無影響(2C),膿毒癥復(fù)蘇策略,(51)伴有高血糖,連續(xù)兩次血糖>10 mmol/L的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖≤10 mmol/L，并建議采用規(guī)范化(程序化)血糖管理方案(1A) 注：因此不推薦對重癥患者采用強化胰島素治療。(52)建議膿毒癥/膿毒性休克患者每1～2小時監(jiān)測一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時監(jiān)測一次(UG)

23、 注：血細胞比容(貧血時假性升高)、PaO2和藥物，尤其是高血壓和使用兒茶酚胺的患者需加強監(jiān)測。,膿毒癥復(fù)蘇策略,(53)建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需腎臟替代治療，應(yīng)采用CRRT(2D)注：間歇性血液透析適合于快速電解質(zhì)和廢物清除，CRRT適合于高熱卡需求和血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。對無嚴(yán)重急性腎衰竭的MODS患者不建議行CVVH治療。(54)不建議使用高容量血液濾過(HVHF)治療膿毒癥合并急性腎損傷(2B) 注：HVHF有利

24、于6h內(nèi)清除血漿中某些炎性介質(zhì)，可減少血管活性藥物的使用。,膿毒癥復(fù)蘇策略,(55)不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克(1B) 注：但證實了使用低劑量糖皮質(zhì)激素可縮短使用血管活性藥物的時間，應(yīng)激劑量的氫化可的松可降低膿毒癥休克患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率。(56)建議使用H2受體拮抗劑(H2RA)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)預(yù)防有出血危險因素的嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍(2B) (57)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，建議優(yōu)先使用PPI(2