膿毒癥與膿毒性休克國際

1、膿毒癥與膿毒性休克國際處理指南（2016版）,王競軍,背景,膿毒癥以及膿毒癥休克是危重癥領域的重大難題，每年至少有1/4的患者喪命于此。與多發(fā)傷，急性心肌梗死以及卒中相似，在初始幾個小時，早期識別以及合理的處理是可以改善預后的。,膿毒癥指南發(fā)布時間軸2004——2008——2012——2016,新的概念,“膿毒癥 3.0”定義：針對感染的失調的宿主反應引起的危及生命的器官功能障礙。 膿毒性休克：指膿毒癥患者盡管充分的液體復蘇仍存在

2、持續(xù)的低血壓，需要使用升壓藥物維持平均動脈壓65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。,膿毒癥的處理方案,A. 早期復蘇B. 膿毒癥篩查以及質量提高C. 診斷D. 抗微生物治療 E. 感染源的控制F. 液體治療G. 血管活性藥物的使用,H 糖皮質激素I. 血制品J. 免疫球蛋白K. 血液凈化L. 抗凝治療M. 機械通氣N. 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,O. 血糖控制P. 腎臟替代治療Q. 碳酸氫鈉的使用

3、R. 靜脈血栓預防S. 應激性潰瘍的預防T. 營養(yǎng)U. 制定治療目標,A. 早期復蘇,1.膿毒癥以及膿毒性休克是醫(yī)療急癥，我們推薦治療以及復蘇應該立即盡早開始（BPS）。2.我們建議，對膿毒癥誘導的低灌注，在開始的3h內，給與至少30ml/Kg的晶體液（強推薦，低證據質量）3.我們推薦，在完成初始液體復蘇后，需要反復進行評估血流動力學狀態(tài)指導進一步的液體使用（BPS）。,4.如果臨床檢查無法得出明確的診斷，我們推薦進一步的血

4、流動力學評估（例如評價心功能），判斷休克的類型（BPS）。5.我們建議，在盡可能的情況下，和靜態(tài)指標相比，傾向使用動態(tài)指標預測液體反應性（弱推薦，低證據質量）。6.對于膿毒性休克需要血管活性藥物的患者，我們推薦初始目標平均動脈壓為65mmHg（強推薦，中等證據質量）。7.對于乳酸水平升高，提示組織低灌注的患者，我們建議進行乳酸指導性復蘇，并將乳酸恢復正常水平（弱推薦，低證據質量）。,原理,早期有效的液體復蘇對于穩(wěn)定膿毒癥誘發(fā)的組織

5、低灌注或膿毒性休克來說至關重要。關于初始復蘇液體量的問題，SSC指出PROCESS和ARISE試驗采用的是30ml/kg，而PROMISE試驗用的是約2L。大多數患者遠遠不止這個量，所以提出，需要根據患者血流動力學測量結果確定是否需要繼續(xù)補。,CVP不能單獨用于指導液體復蘇，尤其是其值還在相對正常的范圍時（8-12mmHg）。,對于目標平均動脈壓的問題。SSC列舉了幾項RCT研究，關于65mmHg和85mmHg的比較。兩者在生存率，尿量

6、、腎功能上比較差異無統(tǒng)計學意義，另外85mmHg發(fā)生心律失常的風險更高，但亞組分析表明既往有高血壓的患者85mmHg需要腎臟替代治療的需求更低，而在老年人的一項研究發(fā)現60-65mmHg相比75-80mmHg死亡率前者更低。這些證據強烈支持SSC將目標平均動脈壓設為65mmHg。關于血乳酸的問題，雖然它不是組織灌注的直接測量方法，但也是目前較為客觀的替代標志物，至少比體格檢查或者尿量來說更好。,B. 膿毒癥篩查以及質量提高,.我們推薦

7、醫(yī)院以及醫(yī)院系統(tǒng)應該為膿毒癥設立質量提高方案，包括在急危重癥患者，高風險患者中篩選膿毒癥（BPS）。原理篩查與降低患者死亡率有關系。,C. 診斷,1.在不會顯著延遲啟動抗生素治療的前提下，對于懷疑膿毒癥或者膿毒性休克的患者，我們推薦合理地，常規(guī)在使用抗生素之前，進行微生物培養(yǎng)（包括血培養(yǎng)， BPS）。,原理,回顧性研究表明上抗生素之前先采樣與改善患者的結局有關。但采樣不能延誤抗生素的使用。SSC推薦如果采樣可以及時進行，那么先采血培

8、養(yǎng)標本。但是，如果不能馬上獲得標本，危險/效益比則更傾向于快速先上抗生素。對于可疑膿毒癥或膿毒性休克，常規(guī)應在上抗生素之前進行標本采集，包括血液、腦脊液、尿液、傷口、呼吸道分泌物及其他液體。但一般不包括有創(chuàng)操作的標本來源，如氣管鏡或開放手術。如果臨床檢查明確提示存在特定解剖部位的感染，那么采集其他部位的標本（不包括血）一般沒有必要。,對于留置有超過48h的靜脈導管的可疑膿毒癥患者，如果感染部位不明確，或者懷疑有導管感染，那么至少一組血需

9、要從導管里面抽（同時抽外周血）。如果感染源懷疑不是導管的而是其他部位的，那么抽血至少一組是外周血。沒有證據表明是否需要額外的血標本。以下提供三種可供選擇的方案：a.所有的血標本都從靜脈穿刺處抽?。籦.從每一處不同的靜脈管路抽血（而不是同一靜脈管路的多腔導管抽?。籧.同一靜脈管路的多腔導管抽取。,D. 抗微生物治療,1. 我們推薦，在識別膿毒癥或者膿毒性休克后1h內盡快啟動靜脈抗生素使用（強推薦，中等證據質量）2. 對于表現為

10、膿毒癥或者膿毒性休克的患者，我們推薦經驗性使用一種或者幾種廣譜抗生素進行治療，以期覆蓋所有可能的病原體（包括細菌以及潛在的真菌或者病毒，強推薦，中等證據質量）。3. 我們推薦一旦可以確認微生物，同時藥敏結果已經明確，和/或充分的臨床癥狀體征改善，需要將經驗性抗生素治療轉化為窄譜，針對性用藥（BPS）。,抗微生物治療,4. 對于嚴重的炎癥狀態(tài)，但是無感染源，我們不推薦持續(xù)系統(tǒng)性使用抗生素進行預防感染（例如嚴重胰腺炎，燒傷，BPS）。5

11、. 我們推薦，在膿毒癥或者膿毒性休克患者中，抗生素的使用劑量應該基于目前公認的藥效學/藥代動力學原則以及每種藥物的特性進行最優(yōu)化（BPS）。6. 對于膿毒性休克早期處理，我們建議經驗性聯合使用至少兩種抗生素（不同的抗菌等級）針對最可能的細菌病原體（弱推薦，低證據質量）。,抗微生物治療,7. 對于大多數的其他嚴重感染，包括菌血癥，以及膿毒癥而沒有休克的患者，我們建議不要常規(guī)使用聯合方案進行持續(xù)的治療（弱推薦，低證據質量）。8. 對于中

12、性粒細胞減少的膿毒癥/菌血癥，我們不推薦常規(guī)進行聯合治療（強推薦，中等證據質量）。9. 如果對于膿毒性休克，初始啟動了聯合治療，在之后的幾天，如果臨床癥狀好轉/感染緩解，我們建議進行降階梯，停止使用聯合治療。這一條適合于目標（培養(yǎng)陽性的感染）以及經驗性（培養(yǎng)陰性的感染）聯合治療（BPS）。,抗微生物治療,10. 我們建議抗生素治療療程為7-10天，對于大多數嚴重感染相關膿毒癥以及膿毒性休克是足夠的（弱推薦，低證據質量）。11. 我們

13、建議對于以下情況，使用長時程治療是合理的：臨床改善緩慢，感染源難以控制，金黃色葡萄球菌相關菌血癥，一些真菌以及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒細胞減少癥（弱推薦，低證據質量）。12. 我們建議對于以下情況，使用短時程治療是合理的：有效感染源控制后，快速臨床緩解的腹腔或者尿路感染相關膿毒癥以及解剖上非復雜性腎盂腎炎（弱推薦，低證據質量）。,抗微生物治療,13. 對于膿毒癥以及膿毒性休克患者，我們建議每日評估降階梯使用抗生素治療（BPS

14、）。14. 我們建議測量PCT的水平，可以用于縮短膿毒癥患者使用抗生素的療程（弱推薦，低證據質量）。15. 對于初始懷疑膿毒癥，但是之后感染證據不足的患者，我們建議PCT的水平可以用于支持暫停經驗性抗生素的使用（弱推薦，低證據質量）。,原理,膿毒癥或膿毒性休克，上抗生素的時間觀念需要記牢。每延遲一小時上抗生素，死亡率就會逐漸攀升。膿毒癥或膿毒性休克患者，開放靜脈通路和啟動大量液體復蘇都很重要，而快速的靜脈內抗生素治療同樣需要優(yōu)先完

15、成。髓內通路可快速給予首劑抗生素，成人也可以用。肌內注射也是一種辦法，目前有這類產品，如β-內酰胺類如泰能、頭孢吡肟、頭孢曲松、厄他培南。一些其他的β-內酰胺類在緊急情況下如血管通路和髓內通路都來不急，那么也可以嘗試使用，盡管審批其肌內使用的產品有限。這些藥物在危重癥時肌內吸收和分布尚未被研究，只有當血管通路沒有及時建立的情況下才可以考慮使用。,初始抗生素需要廣覆蓋，抗生素選擇不恰當則存活率可能降低好幾倍。經驗性抗生素的使用需要考慮的因

16、素很多，包括患者的既往病史，臨床現狀，當地的流行病學因素。患者方面，重要的因素包括癥狀、感染部位、合并癥、慢性旗桿衰竭，內科疾病，體內植入物、免疫抑制、近期感染病史、特殊病原體定植、近三月內使用過的抗生素等。此外，還要了解患者感染所處在的場所（如社區(qū)還是醫(yī)院），當地病原體流行特征等等。,膿毒性休克最常見的病原體是G-菌，G+菌，及混合感染。在一部分患者還需要考慮侵襲性念珠菌、中毒性休克綜合癥及其他少見病原體的可能性。一些特殊的情況可使患

17、者罹患不典型或耐藥病原體的感染。比如，中性粒細胞減少的患者感染的危險較高，包括耐藥的G-桿菌及假絲酵母菌屬。醫(yī)院獲得性感染的患者易于發(fā)生MRSA和耐萬古腸球菌感染而導致膿毒癥。臨床醫(yī)生必須評估多重耐藥菌感染的風險，包括長時間住院，近期使用過抗生素，前次有過住院，以往有多重耐藥菌定植或感染等。膿毒性休克的發(fā)生則可能內在的與多重耐藥菌感染有關（先前抗感染治療失?。?由于經驗性抗感染治療需要考慮的因素特別多，SSC不能提出一個特別的藥物推

18、薦，但也給出了一般建議：由于大多數膿毒癥或膿毒性休克患者或多或少存在免疫抑制，初始的抗生素必須足夠廣譜。通常情況下使用光譜碳青霉烯（美羅培南、泰能、多利培南）或青霉素/ β-內酰胺酶抑制劑的聯合藥物（哌拉西林他唑巴坦或替卡西林/克拉維酸）。當然也可以選用三代或更高級別的頭孢類，尤其是作為多重耐藥菌的治療方案。,為了實現有效的廣覆蓋，多藥聯合治療通常也是有必要的。臨床醫(yī)生尤其是要意識到社區(qū)或衛(wèi)生保健機構內耐廣譜β-內酰胺和碳青霉

19、烯的G-桿菌。對于多重耐藥病原體（假單胞菌屬、不動桿菌屬）感染高危風險的危重患者推薦額外添加抗G-菌抗生素以確保至少有一個藥物是有效的。對于其他耐藥或不典型病原體感染風險的患者，加入針對特定病原體的抗生素進行廣覆蓋也是必要的。如果存在MRSA感染的危險因素時，可考慮使用萬古、替考拉寧、或其他抗MRSA的抗生素。對于軍團菌感染的高危風險的患者還可加入大環(huán)內酯類或氟喹諾酮類。,臨床醫(yī)生在選擇初始抗生素治療的同時還要考慮念珠菌屬感染的可能性。

20、侵襲性念珠菌感染的危險因素包括免疫抑制狀態(tài)（中性粒細胞減少、化療、抑制、糖尿病、慢性肝/腎衰）、長時間留置血管內導管（血濾管、CVC），全腸外營養(yǎng)、壞死性胰腺炎、近期大手術（尤其是腹部）、長時間廣譜抗生素的使用、長時間住院/ICU住院、近期真菌感染、多部位定植等。大多數危重患者推薦經驗性使用棘白菌素類（阿尼芬凈、米卡芬凈、卡泊芬凈），尤其是膿毒性休克、或近期使用其他抗真菌藥物治療過、或早期培養(yǎng)結果可以為光滑念珠菌/克柔假絲酵母感染的患者

21、。三唑類可用于血流動力學穩(wěn)定、疾病嚴重性更低、既往沒有使用過的三唑類或不知道是唑類藥物耐藥菌屬的患者。,對于棘白菌素類不耐受或中毒的患者可使用兩性霉素B脂質體作為替代藥物。國內對抗生素降級、PK/PD資料的介紹較多，SSC指南介紹也較為詳細，此處不再敘述，請參考原文。對于全身炎癥反應而沒有感染依據的，SSC不建議使用抗生素治療，比如重癥胰腺炎、大面積燒傷。對于這類患者也不建議連續(xù)使用全身抗生素治療，因為可能會引發(fā)病原體多重耐藥或出現

22、藥物相關的副作用。,E. 感染源的控制,1.對于膿毒癥或者膿毒性休克的患者我們推薦盡早明確或者排除需要緊急感染源控制的解剖學診斷。同時任何感染源控制的干預措施，需要與藥物以及其他邏輯措施一起盡早實施（BPS).2.我們推薦，當血管內植入設備是可能的感染源時，在建立其他血管通路的前提下，盡早迅速拔除可疑感染源（BPS）。,原理,膿毒癥和膿毒癥休克管理中感染源控制的原則包括感染部位特異性的快速診斷和確定感染部位是否有可以進行感染

23、源控制的措施（尤其是膿腫引流，受感染壞死組織清創(chuàng)，去除潛在感染的裝置，并最終控制持續(xù)微生物感染的來源）。感染灶的控制包括腹腔膿腫、胃腸道穿孔、腸缺血或腸扭轉、膽管炎、膽囊炎、腎盂腎炎伴有梗阻或膿腫，壞死性軟組織感染，其他深間隙感染（如膿胸或膿毒癥關節(jié)炎）和植入裝置感染。,懷疑引起感染性休克的感染灶應該在成功進行初始復蘇后盡快控制。對大多數病例目標是診斷明確后不超過6-12h是足夠的。因此，任何需要對膿毒癥和膿毒性休克的源頭控制的干預措施

24、理想的是診斷后盡快實施。臨床經驗表明，感染源沒有足夠的控制，盡管快速復蘇和給于適當的抗菌素，一些更嚴重的臨床表現將不會穩(wěn)定或改善。鑒于這一事實，在嚴重病人特別是那些膿毒性休克的患者，想要通過延長時間通過藥物的作用穩(wěn)定患者而不進行感染源的控制通常是不合理的。,最佳感染源控制方法的選擇必須權衡具體干預的利益和風險，措施的風險轉移的，具體措施潛在的延誤，以及措施成功的概率。感染源控制干預可能會導致進一步的并發(fā)癥，如出血，瘺或無意的器官損傷。

25、通常，應當追求最小侵入性措施來有效的控制感染源。其他介入方法不充分或不能及時提供時，應考慮開放手術干預。在盡管有放射學評估診斷仍不確定性或當經皮手術成功的概率不確定，并且作為措施失敗帶來的延遲導致死亡的風險，也可以外科探查。,血管內植入物如中心靜脈導管可能是敗血癥或敗血癥休克的來源。血管內植入物如懷疑是膿毒癥的來源，一般應該在建立另一個血管通路后是立即去除。在沒有膿毒性休克和真菌血癥的情況下，一些植入的、隧道式導管感染可能能夠被長期抗菌

26、治療有效治療如果移除導管是不切實際的。無論如何，導尿管去除（用抗微生物治療）是確定的，并且在可能的情況下是優(yōu)選的。,F. 液體治療,1.在血流動力學指標持續(xù)在改善的前提下，當持續(xù)進行液體輸注時，我們推薦使用補液試驗（BPS）。2.對于膿毒癥以及膿毒性休克患者，在早期液體復蘇以及隨后的容量置換中，我們推薦首選晶體液（強推薦，中等證據質量）。3.對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們建議可以使用平衡液或者生理鹽水進行液體復蘇（弱推

27、薦，低證據質量）。,4.我們建議，在早期復蘇階段以及隨后的容量置換階段，當需要大量的晶體液時，額外使用白蛋白（弱推薦，低證據質量）。5.對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們不建議使用羥乙基淀粉進行血容量的擴充（強推薦，高證據質量）。6.對于膿毒癥或者膿毒性休克患者的復蘇，和明膠相比，我們建議使用晶體液（弱推薦，低證據質量）。,原理,靜脈液體輸注在復蘇中的應用是現代治療的基石。我們建議最初緊急時用靜脈輸液恢復血容量，但患者穩(wěn)定時輸液應謹

28、慎。有證據表明ICU中持續(xù)的液體正平衡是有害的。我們不推薦超過最初復蘇的對液體反應性不加評估的液體給予。在膿毒癥亞組中，膠體液對比晶體液缺乏明確的益處，加上白蛋白的費用，我們強烈推薦在膿毒癥和膿毒癥休克的患者中初始復蘇使用晶體液。,我們不能推薦使用哪一種晶體溶液因為在膿毒癥中等滲鹽水和平衡鹽溶液之間沒有進行直接比較。但是應該避免高氯血癥，建議使用液體時密切觀察血清氯化物水平。使用HES的不良后果（增加死亡風險和RRT的需要）具有中

29、等到高質量的可用證據，強烈建議對膿毒癥或膿毒性休克患者的復蘇不使用HES。,G. 血管活性藥物的使用,1.我們推薦去甲腎上腺素作為首先的血管活性藥物（強推薦，中等證據質量）。2.我們建議可以加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min弱推薦，中等證據質量）或者腎上腺素（弱推薦，低證據質量）以達到目標MAP，或者加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min，弱推薦，中等證據質量）以降低去甲腎上腺素的劑量。3.在高選擇性患者群體中，我們建議

30、使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管活性藥物（例如快速型心律失常以及絕對或者相對心動過緩低風險）（弱推薦，低證據質量）。,4.我們不推薦使用低劑量多巴胺用于腎臟保護（強推薦，高證據質量）。5.在經過充分的液體負荷以及使用血管活性藥物之后，仍然存在持續(xù)的低灌注，我們建議使用多巴酚丁胺（弱推薦，低證據質量）。6.如果資源容許，我們建議所有需要血管活性藥物的患者，盡快進行動脈置管進行連續(xù)性血壓測定（弱推薦，極低證據質量）。,原理,去甲腎上

31、腺素與多巴胺相比由于其使血管收縮而增加平均動脈壓，心率變化很小，每搏輸出量增加較少。多巴胺增加平均動脈壓和心輸出量，主要是由于每搏輸出量和心率增加。去甲腎上腺素比多巴胺，在膿毒性休克患者中逆轉低血壓方面更有效。多巴胺可以是特別地可用于收縮功能受損的患者，但和去甲腎上腺素相比導致更多的心動過速，并可能更致心律失常。然而，最近的包括11個隨機試驗（n= 1,710）系統(tǒng)綜述和薈萃分析比較去甲腎上腺素與多巴胺，不支持常規(guī)使用多巴胺治療膿毒性休

32、克。與多巴胺相比，去甲腎上腺素有更低的死亡率和心律失常的風險。,我們不建議使用血管加壓素作為升高平均動脈壓的一線血管加壓藥，并提倡使用非正常劑量或劑量高于0.03U/min應謹慎。去氧腎上腺素有引起內臟缺血的潛在風險，因此在有更多臨床數據支持前，去氧腎上腺素應限制使用。一項大型隨機試驗和薈萃分析比較了低劑量多巴胺與安慰劑，發(fā)現RRT，尿量，腎臟恢復時間，生存，ICU停留，住院或心律失常沒有差異。因此，可用數據不支持低劑量多巴胺僅用于

33、維持腎功能。,支持多巴酚丁胺的數據主要是生理學的，改善血流動力學和一些灌注指標的改善注，其中可能包括臨床改善，降低乳酸水平，改善Scvo2。一些患者采用旨在增加氧氣輸送的變力治療可能具有改善的組織灌注的作用。當患者測量或疑似低心輸出量且存在足夠的左心室充盈壓力（或足夠的液體復蘇的臨床評估）和足夠的平均動脈壓，多巴酚丁胺是強心藥的首選。監(jiān)測灌注指標對測量的心輸出量增加的反應是這種治療目標的最佳辦法。鑒于低質量的證據和左西孟旦更高的成本，多

34、巴酚丁胺在這一人群中仍然是首選。,H 糖皮質激素,1.我們建議，如果充分的液體復蘇以及血管活性藥物治療后，患者能夠恢復血流動力學穩(wěn)定，我們不建議使用靜脈氫化可的松。如果無法達到血流動力學穩(wěn)定，我們建議靜脈使用氫化可的松，劑量為每天200mg（弱推薦，低證據質量）。,I. 血制品,1.我們推薦當血色素降至<7g/dl時，進行RBC的輸注。但要排除以下可以解釋低血色素的原因，例如心肌缺血，嚴重低氧血癥，或者急性出血（強推薦，高證據質量

35、）。2.對于膿毒癥相關的貧血，我們不推薦使用促紅細胞生成素（強推薦，中等證據質量）。,3.對于沒有出血或者侵入性操作時，我們不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能（弱推薦，極低證據質量）。4.對于血小板計數< 10,000/mm3 (10×109/L) 同時無明顯出血征象，或者<20,000/mm3(20×109/L)同時患者存在出血高風險，我們建議預防性進行血小板輸注。對于活動性出血，外科手術

36、，或者侵入性操作，血小板計數需要達到≥ 50,000/mm3 [50×109/L]（弱推薦，極低證據質量）。,原理,關于輸紅細胞的血色素閾值，TRISS試驗和ProCESS試驗研究結果表明7-7.5g/dL與9-10g/dL相比二者對于膿毒性休克患者的90天死亡率相當。因而做出上述推薦。膿毒癥患者目前還沒有關于促紅細胞生成素的臨床試驗數據。一般危重患者使用促紅細胞生成素也沒有發(fā)現對死亡率構成影響，但可能會增加血栓事

37、件的風險，因而目前來說推家不使用促紅細胞生成素。關于新鮮冰凍血漿，目前膿毒癥患者尚無RCT研究。目前已有的推薦也只能是基于專家意見。膿毒癥患者目前也沒有血小板輸注的RCT研究。,J. 免疫球蛋白,1.在膿毒癥或者膿毒性休克患者中，我們不建議靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦，低證據質量）。,原理,上述推薦自上一指南發(fā)布以來沒有新的RCT研究。目前的證據（包括RCT及Meta分析）不支持免疫球蛋白在膿毒癥患者中的使用。SSC鼓勵在膿毒癥病人開展

38、多中心的多克隆免疫球蛋白臨床試驗。,K. 血液凈化,1.對于血液凈化技術，我們無相關推薦。,原理,SSC對此作出不推薦的原因包括，當前的臨床試驗總體來說規(guī)模小、非盲法、偏倚風險較高、患者選擇不明確、所使用更多血液凈化技術千差萬別，因而需要進一步研究。,L. 抗凝治療,1.對于膿毒癥以及膿毒性休克患者，我們不建議使用抗凝血酶治療（強推薦，中等證據質量）。2.關于膿毒癥或者膿毒性休克患者，使用血栓調節(jié)蛋白或者肝素，我們無相關推薦。,原理,

39、抗凝血酶血漿活性降低與膿毒癥患者DIC的發(fā)生有關。但III期臨床試驗以失敗而告終：患者死亡率差異無統(tǒng)計學意義。此外，使用抗凝血酶還與增加患者的出血風險有關。盡管伴有DIC的膿毒癥患者的亞組分析顯示接受抗凝血酶的患者存活率更高，但是目前仍然無法做出推薦意見，除非未來的研究加以證實。對于重組可溶性血栓調節(jié)蛋白，目前沒有推薦意見，一項膿毒癥伴DIC患者的III期RCT研究正在開展，尚需等待其結果。對于肝素而言，系統(tǒng)綜述顯示潛在的生存率優(yōu)勢而

40、不增加大出血風險，但其整體作用仍然未知，需等將來RCT研究的數據。重組活化蛋白C在2004和2008版SSC指南中有推薦，但由于PROWESS-SHOCK試驗未發(fā)現其在成人膿毒性休克患者中的有效性，因而已經退市。,M. 機械通氣,1.我們推薦使用體重預測的潮氣量6ml/Kg，而在成人膿毒癥誘導的ARDS患者中，我們推薦使用12ml/Kg的潮氣量（強推薦，高證據質量）。2.在成人膿毒癥誘導的嚴重ARDS患者中，我們推按平臺壓的上限為30

41、cmH2O（強推薦，中等證據質量）。3.在成人膿毒癥誘導的嚴重ARDS患者中，我們建議高PEEP（弱推薦，中等證據質量）。,4.在成人膿毒癥誘導的嚴重ARDS患者中，我們建議使用肺復張手法（弱推薦，中等證據質量）。5.在成人膿毒癥誘導的嚴重ARDS患者，同時Pao2/Fio 2<150，我們推薦使用俯臥位（強推薦，中等證據質量）。6.在成人膿毒癥誘導的ARDS患者中，我們不推薦使用高頻振蕩通氣（強推薦，中等證據質量）。7.

42、對于膿毒癥相關ARDS，關于無創(chuàng)通氣我們無相關推薦。,8.在成人膿毒癥誘導的嚴重ARDS患者，同時Pao2/Fio 2<150，我們建議使用神經肌肉阻滯劑要小于等于48h（弱推薦，中等證據質量）。9.在成人膿毒癥誘導的ARDS患者，同時無組織低灌注的證據，我們推薦使用保守的液體治療策略（強推薦，中等證據質量）。10.在成人膿毒癥誘導的ARDS患者，同時無支氣管痙攣，我們不推薦使用β-2 受體激動劑（強推薦，中等證據質量）。1

43、1.在成人膿毒癥誘導的ARDS患者，我們不推薦常規(guī)使用肺動脈置管（強推薦，高證據質量）。,12.在成人膿毒癥誘導的呼吸衰竭，而無ARDS的患者，我們建議使用低潮氣量通氣（弱推薦，低證據質量）。13.我們推薦，對于機械通氣的膿毒癥患者，床頭抬高30-45度，以減少反流誤吸，防止VAP的發(fā)生（強推薦，低證據質量）。14.對于膿毒癥患者，在計劃脫機前，進行自主呼吸試驗（強推薦，高證據質量）。15.對于膿毒癥誘導的呼吸衰竭患者，在可以耐受

44、脫機的情況下，我們推薦使用脫機方案（強推薦，中等證據質量）。,原理,對于潮氣量與平臺壓的推薦和上一版本指南相比無變化。ARDS患者，有關潮氣量、平臺壓、PEEP、俯臥位通氣、高頻振蕩通氣、無創(chuàng)通氣、神經肌肉阻滯劑、β2受體激動劑、保守液體治療策略的證據，可查看急診醫(yī)學資訊近期發(fā)布的柳葉刀綜述：急性呼吸窘迫綜合征（李瑞杰整理）。本文不再對其進行展開。對于非ARDS患者，SSC推薦低潮氣量通氣的益處超過其潛在不利作用，未來仍需RCT研究加以

45、佐證。,N. 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,1.對于膿毒癥機械通氣患者，我們推薦盡量最小化連續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜，達到一個特定的目標鎮(zhèn)靜狀態(tài)（BPS）。,O. 血糖控制,1.我們推薦對于ICU膿毒癥患者，使用基于規(guī)范流程的血糖管理方案，在兩次血糖> 180 mg/dL時，啟用胰島素治療。目標是血糖上限≤ 180mg/dL ，而不是≤ 110 mg/dL （強推薦，高證據質量）。2.我們推薦應該1-2h對血糖進行監(jiān)測，直到血糖水平以及胰島素劑量已經穩(wěn)

46、定，然后改為每4h對血糖進行監(jiān)測（BPS）。3.我們推薦對于床旁獲得的毛細血液血糖解釋需要謹慎，因為這種測量方法可能無法準確地估計動脈血或者血漿血糖水平（BPS）。4.如果患者有動脈置管，我們建議使用血糖儀采集動脈血，而不是毛細血管血（弱推薦，低證據質量）。,P. 腎臟替代治療,1.對于膿毒癥患者出現AKI，我們建議使用連續(xù)性RRT或者間斷性RRT（弱推薦，中等證據質量）。2.在血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者中，我們建議使用CRRT

47、對液體平衡進行管理（弱推薦，極低證據質量）。3.對于膿毒癥患者，出現AKI，包括肌酐升高或者少尿，但是無其他明確的透析指證，我們呢不建議使用RRT（弱推薦，低證據質量）。,Q. 碳酸氫鈉的使用,1.對于低灌注誘導的乳酸酸中毒，PH≥7.15 ，我們不建議使用碳酸氫鈉用于改善血流動力學或者減少血管活性藥物的劑量（弱推薦，中等證據質量）。,R. 靜脈血栓預防,1.對于沒有禁忌癥的患者，我們推薦使用肝素或者低分子肝素進行靜脈血栓預防（強推薦

48、，中等證據質量）。2.如果沒有低分子肝素的禁忌癥，我們推薦低分子肝素而不是普通肝素用于VTE的預防（強推薦，中等證據質量0。3.無論什么時候，我們建議聯合使用藥物以及機械預防VTE（弱推薦，低證據質量）。4.當藥物預防存在禁忌癥時，我們建議使用機械性VTE預防（弱推薦，低證據質量）。,S. 應激性潰瘍的預防,1.對于膿毒癥或者膿毒性休克的患者，如果存在消化道出血的危險因素，我們推薦進行應激性潰瘍的預防（強推薦，低證據質量）。2.

49、當存在應激性潰瘍預防指證時，我們建議可以使用PPI，或者H2RA（弱推薦，低證據質量）。3.對于無消化道出血危險因素的患者，我們不推薦預防性進行應激性潰瘍預防（BPS）。,原理,應激性潰瘍與危重患者的預后密切相關。其發(fā)生機制并不完全清楚，但被認為與抗胃酸保護性機制、胃粘膜低灌注、胃酸產生增加及消化道氧化應激損傷有關。危重病人消化道出血最強的臨床預測因素是機械通氣（>48h）和凝血病。危重病人發(fā)生胃腸道出血的比例大概是2.6%。對

50、此，預防顯得較為重要。然而，目前RCT研究沒有專門針對膿毒癥與膿毒性休克病人應激性潰瘍的數據。但常常發(fā)現該人群發(fā)生胃腸道出血。,T. 營養(yǎng),1.對于耐受腸內營養(yǎng)的患者，我們不推薦早期使用腸外營養(yǎng)或者聯合使用腸內腸外營養(yǎng)，而是早期啟動腸內營養(yǎng)（強推薦，中等證據質量）。2.對于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，如果早期腸內營養(yǎng)不可行，在前7天我們推薦使用靜脈葡萄糖結合可耐受的腸內營養(yǎng)，而不是早期使用腸外營養(yǎng)或者聯合使用腸內腸外營養(yǎng)（強推薦

51、，中等證據質量）。3.對于膿毒癥或者膿毒性休克，可以耐受腸內營養(yǎng)的患者，我們建議早期啟動腸內營養(yǎng)，而不是單獨的，快速的靜脈補充葡萄糖（弱推薦，低證據質量）。,4.對于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，我們建議或者早期啟動滋養(yǎng)/低熱量腸內營養(yǎng)，或者早期足量腸內營養(yǎng)；如果早期啟動滋養(yǎng)/低熱量腸內營養(yǎng)，則隨后需要根據患者的耐受性，增加腸內營養(yǎng)的量（弱推薦，中等證據質量）。5.對于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，我們不推薦使用omega-

52、3脂肪酸加強免疫（強推薦，低證據質量）。6.對于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，我們不建議常規(guī)檢測胃殘余量。但是對于喂養(yǎng)不耐受或者存在反流誤吸高風險，我們建議監(jiān)測胃殘余量（弱推薦，極低證據質量）。,7.對于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，如果喂養(yǎng)不耐受，我們建議使用促進胃腸動力藥物（弱推薦，低證據質量）。8.對于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，如果喂養(yǎng)不耐受或者存在反流誤吸高風險，我們建議留置幽門后喂養(yǎng)管（弱推薦，低證據質量）

53、。9.對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們不推薦使用靜脈補硒（強推薦，中等證據質量）。,10.對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們不建議使用精氨酸（弱推薦，低證據質量）。11.對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們不推薦使用谷氨酰胺（強推薦，中等證據質量）。12.于膿毒癥或者膿毒性休克患者，關于使用肉毒堿，我們無相關推薦。,U. 制定治療目標,1.我們推薦制定治療目標，和患者以及家屬充分溝通預后（BPS）。2.我們推薦治療目標應該納入治