膿毒癥與膿毒性休克國(guó)際

1、膿毒癥與膿毒性休克國(guó)際處理指南（2016版）,王競(jìng)軍,背景,膿毒癥以及膿毒癥休克是危重癥領(lǐng)域的重大難題，每年至少有1/4的患者喪命于此。與多發(fā)傷，急性心肌梗死以及卒中相似，在初始幾個(gè)小時(shí)，早期識(shí)別以及合理的處理是可以改善預(yù)后的。,膿毒癥指南發(fā)布時(shí)間軸2004——2008——2012——2016,新的概念,“膿毒癥 3.0”定義：針對(duì)感染的失調(diào)的宿主反應(yīng)引起的危及生命的器官功能障礙。 膿毒性休克：指膿毒癥患者盡管充分的液體復(fù)蘇仍存在

2、持續(xù)的低血壓，需要使用升壓藥物維持平均動(dòng)脈壓65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。,膿毒癥的處理方案,A. 早期復(fù)蘇B. 膿毒癥篩查以及質(zhì)量提高C. 診斷D. 抗微生物治療 E. 感染源的控制F. 液體治療G. 血管活性藥物的使用,H 糖皮質(zhì)激素I. 血制品J. 免疫球蛋白K. 血液凈化L. 抗凝治療M. 機(jī)械通氣N. 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,O. 血糖控制P. 腎臟替代治療Q. 碳酸氫鈉的使用

3、R. 靜脈血栓預(yù)防S. 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防T. 營(yíng)養(yǎng)U. 制定治療目標(biāo),A. 早期復(fù)蘇,1.膿毒癥以及膿毒性休克是醫(yī)療急癥，我們推薦治療以及復(fù)蘇應(yīng)該立即盡早開(kāi)始（BPS）。2.我們建議，對(duì)膿毒癥誘導(dǎo)的低灌注，在開(kāi)始的3h內(nèi)，給與至少30ml/Kg的晶體液（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）3.我們推薦，在完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)進(jìn)行評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用（BPS）。,4.如果臨床檢查無(wú)法得出明確的診斷，我們推薦進(jìn)一步的血

4、流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（例如評(píng)價(jià)心功能），判斷休克的類(lèi)型（BPS）。5.我們建議，在盡可能的情況下，和靜態(tài)指標(biāo)相比，傾向使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。6.對(duì)于膿毒性休克需要血管活性藥物的患者，我們推薦初始目標(biāo)平均動(dòng)脈壓為65mmHg（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。7.對(duì)于乳酸水平升高，提示組織低灌注的患者，我們建議進(jìn)行乳酸指導(dǎo)性復(fù)蘇，并將乳酸恢復(fù)正常水平（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,原理,早期有效的液體復(fù)蘇對(duì)于穩(wěn)定膿毒癥誘發(fā)的組織

5、低灌注或膿毒性休克來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。關(guān)于初始復(fù)蘇液體量的問(wèn)題，SSC指出PROCESS和ARISE試驗(yàn)采用的是30ml/kg，而PROMISE試驗(yàn)用的是約2L。大多數(shù)患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這個(gè)量，所以提出，需要根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量結(jié)果確定是否需要繼續(xù)補(bǔ)。,CVP不能單獨(dú)用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇，尤其是其值還在相對(duì)正常的范圍時(shí)（8-12mmHg）。,對(duì)于目標(biāo)平均動(dòng)脈壓的問(wèn)題。SSC列舉了幾項(xiàng)RCT研究，關(guān)于65mmHg和85mmHg的比較。兩者在生存率，尿量

6、、腎功能上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外85mmHg發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)更高，但亞組分析表明既往有高血壓的患者85mmHg需要腎臟替代治療的需求更低，而在老年人的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)60-65mmHg相比75-80mmHg死亡率前者更低。這些證據(jù)強(qiáng)烈支持SSC將目標(biāo)平均動(dòng)脈壓設(shè)為65mmHg。關(guān)于血乳酸的問(wèn)題，雖然它不是組織灌注的直接測(cè)量方法，但也是目前較為客觀的替代標(biāo)志物，至少比體格檢查或者尿量來(lái)說(shuō)更好。,B. 膿毒癥篩查以及質(zhì)量提高,.我們推薦

7、醫(yī)院以及醫(yī)院系統(tǒng)應(yīng)該為膿毒癥設(shè)立質(zhì)量提高方案，包括在急危重癥患者，高風(fēng)險(xiǎn)患者中篩選膿毒癥（BPS）。原理篩查與降低患者死亡率有關(guān)系。,C. 診斷,1.在不會(huì)顯著延遲啟動(dòng)抗生素治療的前提下，對(duì)于懷疑膿毒癥或者膿毒性休克的患者，我們推薦合理地，常規(guī)在使用抗生素之前，進(jìn)行微生物培養(yǎng)（包括血培養(yǎng)， BPS）。,原理,回顧性研究表明上抗生素之前先采樣與改善患者的結(jié)局有關(guān)。但采樣不能延誤抗生素的使用。SSC推薦如果采樣可以及時(shí)進(jìn)行，那么先采血培

8、養(yǎng)標(biāo)本。但是，如果不能馬上獲得標(biāo)本，危險(xiǎn)/效益比則更傾向于快速先上抗生素。對(duì)于可疑膿毒癥或膿毒性休克，常規(guī)應(yīng)在上抗生素之前進(jìn)行標(biāo)本采集，包括血液、腦脊液、尿液、傷口、呼吸道分泌物及其他液體。但一般不包括有創(chuàng)操作的標(biāo)本來(lái)源，如氣管鏡或開(kāi)放手術(shù)。如果臨床檢查明確提示存在特定解剖部位的感染，那么采集其他部位的標(biāo)本（不包括血）一般沒(méi)有必要。,對(duì)于留置有超過(guò)48h的靜脈導(dǎo)管的可疑膿毒癥患者，如果感染部位不明確，或者懷疑有導(dǎo)管感染，那么至少一組血需

9、要從導(dǎo)管里面抽（同時(shí)抽外周血）。如果感染源懷疑不是導(dǎo)管的而是其他部位的，那么抽血至少一組是外周血。沒(méi)有證據(jù)表明是否需要額外的血標(biāo)本。以下提供三種可供選擇的方案：a.所有的血標(biāo)本都從靜脈穿刺處抽??；b.從每一處不同的靜脈管路抽血（而不是同一靜脈管路的多腔導(dǎo)管抽?。?；c.同一靜脈管路的多腔導(dǎo)管抽取。,D. 抗微生物治療,1. 我們推薦，在識(shí)別膿毒癥或者膿毒性休克后1h內(nèi)盡快啟動(dòng)靜脈抗生素使用（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）2. 對(duì)于表現(xiàn)為

10、膿毒癥或者膿毒性休克的患者，我們推薦經(jīng)驗(yàn)性使用一種或者幾種廣譜抗生素進(jìn)行治療，以期覆蓋所有可能的病原體（包括細(xì)菌以及潛在的真菌或者病毒，強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。3. 我們推薦一旦可以確認(rèn)微生物，同時(shí)藥敏結(jié)果已經(jīng)明確，和/或充分的臨床癥狀體征改善，需要將經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療轉(zhuǎn)化為窄譜，針對(duì)性用藥（BPS）。,抗微生物治療,4. 對(duì)于嚴(yán)重的炎癥狀態(tài)，但是無(wú)感染源，我們不推薦持續(xù)系統(tǒng)性使用抗生素進(jìn)行預(yù)防感染（例如嚴(yán)重胰腺炎，燒傷，BPS）。5

11、. 我們推薦，在膿毒癥或者膿毒性休克患者中，抗生素的使用劑量應(yīng)該基于目前公認(rèn)的藥效學(xué)/藥代動(dòng)力學(xué)原則以及每種藥物的特性進(jìn)行最優(yōu)化（BPS）。6. 對(duì)于膿毒性休克早期處理，我們建議經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合使用至少兩種抗生素（不同的抗菌等級(jí)）針對(duì)最可能的細(xì)菌病原體（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,抗微生物治療,7. 對(duì)于大多數(shù)的其他嚴(yán)重感染，包括菌血癥，以及膿毒癥而沒(méi)有休克的患者，我們建議不要常規(guī)使用聯(lián)合方案進(jìn)行持續(xù)的治療（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。8. 對(duì)于中

12、性粒細(xì)胞減少的膿毒癥/菌血癥，我們不推薦常規(guī)進(jìn)行聯(lián)合治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。9. 如果對(duì)于膿毒性休克，初始啟動(dòng)了聯(lián)合治療，在之后的幾天，如果臨床癥狀好轉(zhuǎn)/感染緩解，我們建議進(jìn)行降階梯，停止使用聯(lián)合治療。這一條適合于目標(biāo)（培養(yǎng)陽(yáng)性的感染）以及經(jīng)驗(yàn)性（培養(yǎng)陰性的感染）聯(lián)合治療（BPS）。,抗微生物治療,10. 我們建議抗生素治療療程為7-10天，對(duì)于大多數(shù)嚴(yán)重感染相關(guān)膿毒癥以及膿毒性休克是足夠的（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。11. 我們

13、建議對(duì)于以下情況，使用長(zhǎng)時(shí)程治療是合理的：臨床改善緩慢，感染源難以控制，金黃色葡萄球菌相關(guān)菌血癥，一些真菌以及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒細(xì)胞減少癥（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。12. 我們建議對(duì)于以下情況，使用短時(shí)程治療是合理的：有效感染源控制后，快速臨床緩解的腹腔或者尿路感染相關(guān)膿毒癥以及解剖上非復(fù)雜性腎盂腎炎（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,抗微生物治療,13. 對(duì)于膿毒癥以及膿毒性休克患者，我們建議每日評(píng)估降階梯使用抗生素治療（BPS

14、）。14. 我們建議測(cè)量PCT的水平，可以用于縮短膿毒癥患者使用抗生素的療程（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。15. 對(duì)于初始懷疑膿毒癥，但是之后感染證據(jù)不足的患者，我們建議PCT的水平可以用于支持暫停經(jīng)驗(yàn)性抗生素的使用（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,原理,膿毒癥或膿毒性休克，上抗生素的時(shí)間觀念需要記牢。每延遲一小時(shí)上抗生素，死亡率就會(huì)逐漸攀升。膿毒癥或膿毒性休克患者，開(kāi)放靜脈通路和啟動(dòng)大量液體復(fù)蘇都很重要，而快速的靜脈內(nèi)抗生素治療同樣需要優(yōu)先完

15、成。髓內(nèi)通路可快速給予首劑抗生素，成人也可以用。肌內(nèi)注射也是一種辦法，目前有這類(lèi)產(chǎn)品，如β-內(nèi)酰胺類(lèi)如泰能、頭孢吡肟、頭孢曲松、厄他培南。一些其他的β-內(nèi)酰胺類(lèi)在緊急情況下如血管通路和髓內(nèi)通路都來(lái)不急，那么也可以嘗試使用，盡管審批其肌內(nèi)使用的產(chǎn)品有限。這些藥物在危重癥時(shí)肌內(nèi)吸收和分布尚未被研究，只有當(dāng)血管通路沒(méi)有及時(shí)建立的情況下才可以考慮使用。,初始抗生素需要廣覆蓋，抗生素選擇不恰當(dāng)則存活率可能降低好幾倍。經(jīng)驗(yàn)性抗生素的使用需要考慮的因

16、素很多，包括患者的既往病史，臨床現(xiàn)狀，當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)因素?；颊叻矫?，重要的因素包括癥狀、感染部位、合并癥、慢性旗桿衰竭，內(nèi)科疾病，體內(nèi)植入物、免疫抑制、近期感染病史、特殊病原體定植、近三月內(nèi)使用過(guò)的抗生素等。此外，還要了解患者感染所處在的場(chǎng)所（如社區(qū)還是醫(yī)院），當(dāng)?shù)夭≡w流行特征等等。,膿毒性休克最常見(jiàn)的病原體是G-菌，G+菌，及混合感染。在一部分患者還需要考慮侵襲性念珠菌、中毒性休克綜合癥及其他少見(jiàn)病原體的可能性。一些特殊的情況可使患

17、者罹患不典型或耐藥病原體的感染。比如，中性粒細(xì)胞減少的患者感染的危險(xiǎn)較高，包括耐藥的G-桿菌及假絲酵母菌屬。醫(yī)院獲得性感染的患者易于發(fā)生MRSA和耐萬(wàn)古腸球菌感染而導(dǎo)致膿毒癥。臨床醫(yī)生必須評(píng)估多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，包括長(zhǎng)時(shí)間住院，近期使用過(guò)抗生素，前次有過(guò)住院，以往有多重耐藥菌定植或感染等。膿毒性休克的發(fā)生則可能內(nèi)在的與多重耐藥菌感染有關(guān)（先前抗感染治療失?。?。,由于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需要考慮的因素特別多，SSC不能提出一個(gè)特別的藥物推

18、薦，但也給出了一般建議：由于大多數(shù)膿毒癥或膿毒性休克患者或多或少存在免疫抑制，初始的抗生素必須足夠廣譜。通常情況下使用光譜碳青霉烯（美羅培南、泰能、多利培南）或青霉素/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)合藥物（哌拉西林他唑巴坦或替卡西林/克拉維酸）。當(dāng)然也可以選用三代或更高級(jí)別的頭孢類(lèi)，尤其是作為多重耐藥菌的治療方案。,為了實(shí)現(xiàn)有效的廣覆蓋，多藥聯(lián)合治療通常也是有必要的。臨床醫(yī)生尤其是要意識(shí)到社區(qū)或衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)內(nèi)耐廣譜β-內(nèi)酰胺和碳青霉

19、烯的G-桿菌。對(duì)于多重耐藥病原體（假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬）感染高危風(fēng)險(xiǎn)的危重患者推薦額外添加抗G-菌抗生素以確保至少有一個(gè)藥物是有效的。對(duì)于其他耐藥或不典型病原體感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，加入針對(duì)特定病原體的抗生素進(jìn)行廣覆蓋也是必要的。如果存在MRSA感染的危險(xiǎn)因素時(shí)，可考慮使用萬(wàn)古、替考拉寧、或其他抗MRSA的抗生素。對(duì)于軍團(tuán)菌感染的高危風(fēng)險(xiǎn)的患者還可加入大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)。,臨床醫(yī)生在選擇初始抗生素治療的同時(shí)還要考慮念珠菌屬感染的可能性。

20、侵襲性念珠菌感染的危險(xiǎn)因素包括免疫抑制狀態(tài)（中性粒細(xì)胞減少、化療、抑制、糖尿病、慢性肝/腎衰）、長(zhǎng)時(shí)間留置血管內(nèi)導(dǎo)管（血濾管、CVC），全腸外營(yíng)養(yǎng)、壞死性胰腺炎、近期大手術(shù)（尤其是腹部）、長(zhǎng)時(shí)間廣譜抗生素的使用、長(zhǎng)時(shí)間住院/ICU住院、近期真菌感染、多部位定植等。大多數(shù)危重患者推薦經(jīng)驗(yàn)性使用棘白菌素類(lèi)（阿尼芬凈、米卡芬凈、卡泊芬凈），尤其是膿毒性休克、或近期使用其他抗真菌藥物治療過(guò)、或早期培養(yǎng)結(jié)果可以為光滑念珠菌/克柔假絲酵母感染的患者

21、。三唑類(lèi)可用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、疾病嚴(yán)重性更低、既往沒(méi)有使用過(guò)的三唑類(lèi)或不知道是唑類(lèi)藥物耐藥菌屬的患者。,對(duì)于棘白菌素類(lèi)不耐受或中毒的患者可使用兩性霉素B脂質(zhì)體作為替代藥物。國(guó)內(nèi)對(duì)抗生素降級(jí)、PK/PD資料的介紹較多，SSC指南介紹也較為詳細(xì)，此處不再敘述，請(qǐng)參考原文。對(duì)于全身炎癥反應(yīng)而沒(méi)有感染依據(jù)的，SSC不建議使用抗生素治療，比如重癥胰腺炎、大面積燒傷。對(duì)于這類(lèi)患者也不建議連續(xù)使用全身抗生素治療，因?yàn)榭赡軙?huì)引發(fā)病原體多重耐藥或出現(xiàn)

22、藥物相關(guān)的副作用。,E. 感染源的控制,1.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的患者我們推薦盡早明確或者排除需要緊急感染源控制的解剖學(xué)診斷。同時(shí)任何感染源控制的干預(yù)措施，需要與藥物以及其他邏輯措施一起盡早實(shí)施（BPS).2.我們推薦，當(dāng)血管內(nèi)植入設(shè)備是可能的感染源時(shí)，在建立其他血管通路的前提下，盡早迅速拔除可疑感染源（BPS）。,原理,膿毒癥和膿毒癥休克管理中感染源控制的原則包括感染部位特異性的快速診斷和確定感染部位是否有可以進(jìn)行感染

23、源控制的措施（尤其是膿腫引流，受感染壞死組織清創(chuàng)，去除潛在感染的裝置，并最終控制持續(xù)微生物感染的來(lái)源）。感染灶的控制包括腹腔膿腫、胃腸道穿孔、腸缺血或腸扭轉(zhuǎn)、膽管炎、膽囊炎、腎盂腎炎伴有梗阻或膿腫，壞死性軟組織感染，其他深間隙感染（如膿胸或膿毒癥關(guān)節(jié)炎）和植入裝置感染。,懷疑引起感染性休克的感染灶應(yīng)該在成功進(jìn)行初始復(fù)蘇后盡快控制。對(duì)大多數(shù)病例目標(biāo)是診斷明確后不超過(guò)6-12h是足夠的。因此，任何需要對(duì)膿毒癥和膿毒性休克的源頭控制的干預(yù)措施

24、理想的是診斷后盡快實(shí)施。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，感染源沒(méi)有足夠的控制，盡管快速?gòu)?fù)蘇和給于適當(dāng)?shù)目咕兀恍└鼑?yán)重的臨床表現(xiàn)將不會(huì)穩(wěn)定或改善。鑒于這一事實(shí)，在嚴(yán)重病人特別是那些膿毒性休克的患者，想要通過(guò)延長(zhǎng)時(shí)間通過(guò)藥物的作用穩(wěn)定患者而不進(jìn)行感染源的控制通常是不合理的。,最佳感染源控制方法的選擇必須權(quán)衡具體干預(yù)的利益和風(fēng)險(xiǎn)，措施的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的，具體措施潛在的延誤，以及措施成功的概率。感染源控制干預(yù)可能會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的并發(fā)癥，如出血，瘺或無(wú)意的器官損傷。

25、通常，應(yīng)當(dāng)追求最小侵入性措施來(lái)有效的控制感染源。其他介入方法不充分或不能及時(shí)提供時(shí)，應(yīng)考慮開(kāi)放手術(shù)干預(yù)。在盡管有放射學(xué)評(píng)估診斷仍不確定性或當(dāng)經(jīng)皮手術(shù)成功的概率不確定，并且作為措施失敗帶來(lái)的延遲導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)，也可以外科探查。,血管內(nèi)植入物如中心靜脈導(dǎo)管可能是敗血癥或敗血癥休克的來(lái)源。血管內(nèi)植入物如懷疑是膿毒癥的來(lái)源，一般應(yīng)該在建立另一個(gè)血管通路后是立即去除。在沒(méi)有膿毒性休克和真菌血癥的情況下，一些植入的、隧道式導(dǎo)管感染可能能夠被長(zhǎng)期抗菌

26、治療有效治療如果移除導(dǎo)管是不切實(shí)際的。無(wú)論如何，導(dǎo)尿管去除（用抗微生物治療）是確定的，并且在可能的情況下是優(yōu)選的。,F. 液體治療,1.在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)在改善的前提下，當(dāng)持續(xù)進(jìn)行液體輸注時(shí)，我們推薦使用補(bǔ)液試驗(yàn)（BPS）。2.對(duì)于膿毒癥以及膿毒性休克患者，在早期液體復(fù)蘇以及隨后的容量置換中，我們推薦首選晶體液（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。3.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們建議可以使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇（弱推

27、薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,4.我們建議，在早期復(fù)蘇階段以及隨后的容量置換階段，當(dāng)需要大量的晶體液時(shí)，額外使用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。5.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血容量的擴(kuò)充（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。6.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者的復(fù)蘇，和明膠相比，我們建議使用晶體液（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,原理,靜脈液體輸注在復(fù)蘇中的應(yīng)用是現(xiàn)代治療的基石。我們建議最初緊急時(shí)用靜脈輸液恢復(fù)血容量，但患者穩(wěn)定時(shí)輸液應(yīng)謹(jǐn)

28、慎。有證據(jù)表明ICU中持續(xù)的液體正平衡是有害的。我們不推薦超過(guò)最初復(fù)蘇的對(duì)液體反應(yīng)性不加評(píng)估的液體給予。在膿毒癥亞組中，膠體液對(duì)比晶體液缺乏明確的益處，加上白蛋白的費(fèi)用，我們強(qiáng)烈推薦在膿毒癥和膿毒癥休克的患者中初始復(fù)蘇使用晶體液。,我們不能推薦使用哪一種晶體溶液因?yàn)樵谀摱景Y中等滲鹽水和平衡鹽溶液之間沒(méi)有進(jìn)行直接比較。但是應(yīng)該避免高氯血癥，建議使用液體時(shí)密切觀察血清氯化物水平。使用HES的不良后果（增加死亡風(fēng)險(xiǎn)和RRT的需要）具有中

29、等到高質(zhì)量的可用證據(jù)，強(qiáng)烈建議對(duì)膿毒癥或膿毒性休克患者的復(fù)蘇不使用HES。,G. 血管活性藥物的使用,1.我們推薦去甲腎上腺素作為首先的血管活性藥物（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。2.我們建議可以加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）或者腎上腺素（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）以達(dá)到目標(biāo)MAP，或者加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min，弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）以降低去甲腎上腺素的劑量。3.在高選擇性患者群體中，我們建議

30、使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管活性藥物（例如快速型心律失常以及絕對(duì)或者相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩低風(fēng)險(xiǎn)）（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,4.我們不推薦使用低劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。5.在經(jīng)過(guò)充分的液體負(fù)荷以及使用血管活性藥物之后，仍然存在持續(xù)的低灌注，我們建議使用多巴酚丁胺（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。6.如果資源容許，我們建議所有需要血管活性藥物的患者，盡快進(jìn)行動(dòng)脈置管進(jìn)行連續(xù)性血壓測(cè)定（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。,原理,去甲腎上

31、腺素與多巴胺相比由于其使血管收縮而增加平均動(dòng)脈壓，心率變化很小，每搏輸出量增加較少。多巴胺增加平均動(dòng)脈壓和心輸出量，主要是由于每搏輸出量和心率增加。去甲腎上腺素比多巴胺，在膿毒性休克患者中逆轉(zhuǎn)低血壓方面更有效。多巴胺可以是特別地可用于收縮功能受損的患者，但和去甲腎上腺素相比導(dǎo)致更多的心動(dòng)過(guò)速，并可能更致心律失常。然而，最近的包括11個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)（n= 1,710）系統(tǒng)綜述和薈萃分析比較去甲腎上腺素與多巴胺，不支持常規(guī)使用多巴胺治療膿毒性休

32、克。與多巴胺相比，去甲腎上腺素有更低的死亡率和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。,我們不建議使用血管加壓素作為升高平均動(dòng)脈壓的一線血管加壓藥，并提倡使用非正常劑量或劑量高于0.03U/min應(yīng)謹(jǐn)慎。去氧腎上腺素有引起內(nèi)臟缺血的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此在有更多臨床數(shù)據(jù)支持前，去氧腎上腺素應(yīng)限制使用。一項(xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)和薈萃分析比較了低劑量多巴胺與安慰劑，發(fā)現(xiàn)RRT，尿量，腎臟恢復(fù)時(shí)間，生存，ICU停留，住院或心律失常沒(méi)有差異。因此，可用數(shù)據(jù)不支持低劑量多巴胺僅用于

33、維持腎功能。,支持多巴酚丁胺的數(shù)據(jù)主要是生理學(xué)的，改善血流動(dòng)力學(xué)和一些灌注指標(biāo)的改善注，其中可能包括臨床改善，降低乳酸水平，改善Scvo2。一些患者采用旨在增加氧氣輸送的變力治療可能具有改善的組織灌注的作用。當(dāng)患者測(cè)量或疑似低心輸出量且存在足夠的左心室充盈壓力（或足夠的液體復(fù)蘇的臨床評(píng)估）和足夠的平均動(dòng)脈壓，多巴酚丁胺是強(qiáng)心藥的首選。監(jiān)測(cè)灌注指標(biāo)對(duì)測(cè)量的心輸出量增加的反應(yīng)是這種治療目標(biāo)的最佳辦法。鑒于低質(zhì)量的證據(jù)和左西孟旦更高的成本，多

34、巴酚丁胺在這一人群中仍然是首選。,H 糖皮質(zhì)激素,1.我們建議，如果充分的液體復(fù)蘇以及血管活性藥物治療后，患者能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，我們不建議使用靜脈氫化可的松。如果無(wú)法達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，我們建議靜脈使用氫化可的松，劑量為每天200mg（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,I. 血制品,1.我們推薦當(dāng)血色素降至<7g/dl時(shí)，進(jìn)行RBC的輸注。但要排除以下可以解釋低血色素的原因，例如心肌缺血，嚴(yán)重低氧血癥，或者急性出血（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量

35、）。2.對(duì)于膿毒癥相關(guān)的貧血，我們不推薦使用促紅細(xì)胞生成素（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,3.對(duì)于沒(méi)有出血或者侵入性操作時(shí)，我們不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。4.對(duì)于血小板計(jì)數(shù)< 10,000/mm3 (10×109/L) 同時(shí)無(wú)明顯出血征象，或者<20,000/mm3(20×109/L)同時(shí)患者存在出血高風(fēng)險(xiǎn)，我們建議預(yù)防性進(jìn)行血小板輸注。對(duì)于活動(dòng)性出血，外科手術(shù)

36、，或者侵入性操作，血小板計(jì)數(shù)需要達(dá)到≥ 50,000/mm3 [50×109/L]（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。,原理,關(guān)于輸紅細(xì)胞的血色素閾值，TRISS試驗(yàn)和ProCESS試驗(yàn)研究結(jié)果表明7-7.5g/dL與9-10g/dL相比二者對(duì)于膿毒性休克患者的90天死亡率相當(dāng)。因而做出上述推薦。膿毒癥患者目前還沒(méi)有關(guān)于促紅細(xì)胞生成素的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。一般危重患者使用促紅細(xì)胞生成素也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)死亡率構(gòu)成影響，但可能會(huì)增加血栓事

37、件的風(fēng)險(xiǎn)，因而目前來(lái)說(shuō)推家不使用促紅細(xì)胞生成素。關(guān)于新鮮冰凍血漿，目前膿毒癥患者尚無(wú)RCT研究。目前已有的推薦也只能是基于專(zhuān)家意見(jiàn)。膿毒癥患者目前也沒(méi)有血小板輸注的RCT研究。,J. 免疫球蛋白,1.在膿毒癥或者膿毒性休克患者中，我們不建議靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,原理,上述推薦自上一指南發(fā)布以來(lái)沒(méi)有新的RCT研究。目前的證據(jù)（包括RCT及Meta分析）不支持免疫球蛋白在膿毒癥患者中的使用。SSC鼓勵(lì)在膿毒癥病人開(kāi)展

38、多中心的多克隆免疫球蛋白臨床試驗(yàn)。,K. 血液凈化,1.對(duì)于血液凈化技術(shù)，我們無(wú)相關(guān)推薦。,原理,SSC對(duì)此作出不推薦的原因包括，當(dāng)前的臨床試驗(yàn)總體來(lái)說(shuō)規(guī)模小、非盲法、偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高、患者選擇不明確、所使用更多血液凈化技術(shù)千差萬(wàn)別，因而需要進(jìn)一步研究。,L. 抗凝治療,1.對(duì)于膿毒癥以及膿毒性休克患者，我們不建議使用抗凝血酶治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。2.關(guān)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，使用血栓調(diào)節(jié)蛋白或者肝素，我們無(wú)相關(guān)推薦。,原理,

39、抗凝血酶血漿活性降低與膿毒癥患者DIC的發(fā)生有關(guān)。但I(xiàn)II期臨床試驗(yàn)以失敗而告終：患者死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，使用抗凝血酶還與增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。盡管伴有DIC的膿毒癥患者的亞組分析顯示接受抗凝血酶的患者存活率更高，但是目前仍然無(wú)法做出推薦意見(jiàn)，除非未來(lái)的研究加以證實(shí)。對(duì)于重組可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白，目前沒(méi)有推薦意見(jiàn)，一項(xiàng)膿毒癥伴DIC患者的III期RCT研究正在開(kāi)展，尚需等待其結(jié)果。對(duì)于肝素而言，系統(tǒng)綜述顯示潛在的生存率優(yōu)勢(shì)而

40、不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，但其整體作用仍然未知，需等將來(lái)RCT研究的數(shù)據(jù)。重組活化蛋白C在2004和2008版SSC指南中有推薦，但由于PROWESS-SHOCK試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)其在成人膿毒性休克患者中的有效性，因而已經(jīng)退市。,M. 機(jī)械通氣,1.我們推薦使用體重預(yù)測(cè)的潮氣量6ml/Kg，而在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者中，我們推薦使用12ml/Kg的潮氣量（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。2.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者中，我們推按平臺(tái)壓的上限為30

41、cmH2O（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。3.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者中，我們建議高PEEP（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,4.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者中，我們建議使用肺復(fù)張手法（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。5.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者，同時(shí)Pao2/Fio 2<150，我們推薦使用俯臥位（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。6.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者中，我們不推薦使用高頻振蕩通氣（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。7.

42、對(duì)于膿毒癥相關(guān)ARDS，關(guān)于無(wú)創(chuàng)通氣我們無(wú)相關(guān)推薦。,8.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者，同時(shí)Pao2/Fio 2<150，我們建議使用神經(jīng)肌肉阻滯劑要小于等于48h（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。9.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者，同時(shí)無(wú)組織低灌注的證據(jù)，我們推薦使用保守的液體治療策略（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。10.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者，同時(shí)無(wú)支氣管痙攣，我們不推薦使用β-2 受體激動(dòng)劑（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。1

43、1.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者，我們不推薦常規(guī)使用肺動(dòng)脈置管（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。,12.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的呼吸衰竭，而無(wú)ARDS的患者，我們建議使用低潮氣量通氣（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。13.我們推薦，對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，床頭抬高30-45度，以減少反流誤吸，防止VAP的發(fā)生（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。14.對(duì)于膿毒癥患者，在計(jì)劃脫機(jī)前，進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。15.對(duì)于膿毒癥誘導(dǎo)的呼吸衰竭患者，在可以耐受

44、脫機(jī)的情況下，我們推薦使用脫機(jī)方案（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,原理,對(duì)于潮氣量與平臺(tái)壓的推薦和上一版本指南相比無(wú)變化。ARDS患者，有關(guān)潮氣量、平臺(tái)壓、PEEP、俯臥位通氣、高頻振蕩通氣、無(wú)創(chuàng)通氣、神經(jīng)肌肉阻滯劑、β2受體激動(dòng)劑、保守液體治療策略的證據(jù)，可查看急診醫(yī)學(xué)資訊近期發(fā)布的柳葉刀綜述：急性呼吸窘迫綜合征（李瑞杰整理）。本文不再對(duì)其進(jìn)行展開(kāi)。對(duì)于非ARDS患者，SSC推薦低潮氣量通氣的益處超過(guò)其潛在不利作用，未來(lái)仍需RCT研究加以

45、佐證。,N. 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,1.對(duì)于膿毒癥機(jī)械通氣患者，我們推薦盡量最小化連續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜，達(dá)到一個(gè)特定的目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)（BPS）。,O. 血糖控制,1.我們推薦對(duì)于ICU膿毒癥患者，使用基于規(guī)范流程的血糖管理方案，在兩次血糖> 180 mg/dL時(shí)，啟用胰島素治療。目標(biāo)是血糖上限≤ 180mg/dL ，而不是≤ 110 mg/dL （強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。2.我們推薦應(yīng)該1-2h對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，直到血糖水平以及胰島素劑量已經(jīng)穩(wěn)

46、定，然后改為每4h對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)（BPS）。3.我們推薦對(duì)于床旁獲得的毛細(xì)血液血糖解釋需要謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@種測(cè)量方法可能無(wú)法準(zhǔn)確地估計(jì)動(dòng)脈血或者血漿血糖水平（BPS）。4.如果患者有動(dòng)脈置管，我們建議使用血糖儀采集動(dòng)脈血，而不是毛細(xì)血管血（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,P. 腎臟替代治療,1.對(duì)于膿毒癥患者出現(xiàn)AKI，我們建議使用連續(xù)性RRT或者間斷性RRT（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。2.在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者中，我們建議使用CRRT

47、對(duì)液體平衡進(jìn)行管理（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。3.對(duì)于膿毒癥患者，出現(xiàn)AKI，包括肌酐升高或者少尿，但是無(wú)其他明確的透析指證，我們呢不建議使用RRT（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,Q. 碳酸氫鈉的使用,1.對(duì)于低灌注誘導(dǎo)的乳酸酸中毒，PH≥7.15 ，我們不建議使用碳酸氫鈉用于改善血流動(dòng)力學(xué)或者減少血管活性藥物的劑量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,R. 靜脈血栓預(yù)防,1.對(duì)于沒(méi)有禁忌癥的患者，我們推薦使用肝素或者低分子肝素進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防（強(qiáng)推薦

48、，中等證據(jù)質(zhì)量）。2.如果沒(méi)有低分子肝素的禁忌癥，我們推薦低分子肝素而不是普通肝素用于VTE的預(yù)防（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量0。3.無(wú)論什么時(shí)候，我們建議聯(lián)合使用藥物以及機(jī)械預(yù)防VTE（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。4.當(dāng)藥物預(yù)防存在禁忌癥時(shí)，我們建議使用機(jī)械性VTE預(yù)防（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,S. 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,1.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的患者，如果存在消化道出血的危險(xiǎn)因素，我們推薦進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。2.

49、當(dāng)存在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指證時(shí)，我們建議可以使用PPI，或者H2RA（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。3.對(duì)于無(wú)消化道出血危險(xiǎn)因素的患者，我們不推薦預(yù)防性進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（BPS）。,原理,應(yīng)激性潰瘍與危重患者的預(yù)后密切相關(guān)。其發(fā)生機(jī)制并不完全清楚，但被認(rèn)為與抗胃酸保護(hù)性機(jī)制、胃粘膜低灌注、胃酸產(chǎn)生增加及消化道氧化應(yīng)激損傷有關(guān)。危重病人消化道出血最強(qiáng)的臨床預(yù)測(cè)因素是機(jī)械通氣（>48h）和凝血病。危重病人發(fā)生胃腸道出血的比例大概是2.6%。對(duì)

50、此，預(yù)防顯得較為重要。然而，目前RCT研究沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)膿毒癥與膿毒性休克病人應(yīng)激性潰瘍的數(shù)據(jù)。但常常發(fā)現(xiàn)該人群發(fā)生胃腸道出血。,T. 營(yíng)養(yǎng),1.對(duì)于耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，我們不推薦早期使用腸外營(yíng)養(yǎng)或者聯(lián)合使用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)，而是早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。2.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，如果早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行，在前7天我們推薦使用靜脈葡萄糖結(jié)合可耐受的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不是早期使用腸外營(yíng)養(yǎng)或者聯(lián)合使用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)（強(qiáng)推薦

51、，中等證據(jù)質(zhì)量）。3.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克，可以耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，我們建議早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不是單獨(dú)的，快速的靜脈補(bǔ)充葡萄糖（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,4.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，我們建議或者早期啟動(dòng)滋養(yǎng)/低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或者早期足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如果早期啟動(dòng)滋養(yǎng)/低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則隨后需要根據(jù)患者的耐受性，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。5.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，我們不推薦使用omega-

52、3脂肪酸加強(qiáng)免疫（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。6.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，我們不建議常規(guī)檢測(cè)胃殘余量。但是對(duì)于喂養(yǎng)不耐受或者存在反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)，我們建議監(jiān)測(cè)胃殘余量（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。,7.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，如果喂養(yǎng)不耐受，我們建議使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。8.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，如果喂養(yǎng)不耐受或者存在反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)，我們建議留置幽門(mén)后喂養(yǎng)管（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）

53、。9.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們不推薦使用靜脈補(bǔ)硒（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,10.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們不建議使用精氨酸（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。11.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們不推薦使用谷氨酰胺（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。12.于膿毒癥或者膿毒性休克患者，關(guān)于使用肉毒堿，我們無(wú)相關(guān)推薦。,U. 制定治療目標(biāo),1.我們推薦制定治療目標(biāo)，和患者以及家屬充分溝通預(yù)后（BPS）。2.我們推薦治療目標(biāo)應(yīng)該納入治