中國嚴(yán)重膿毒癥-膿毒性休克治療指南概要

1、中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南,2018,,膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)和膿毒性休克(septic shock)。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會于2007年制定了‘成

2、人嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南’，為膿毒癥的診治提供了規(guī)范與指導(dǎo)，但隨著近年來國內(nèi)外該領(lǐng)域研究的不斷深入，為更好地指導(dǎo)我國重癥醫(yī)學(xué)工作者對嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會組織專家應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南。,指南的主要特點,液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵抗感染治療的重點在于臨床可操作性 強調(diào)器官功能支持中醫(yī)藥,液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵,1.指南專家組充分遵循證

3、據(jù)，將中心靜脈壓8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、平均動脈壓≥65 mmHg、尿量≥0.5 ml/kg/h、上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%作為初始復(fù)蘇的最初6 h內(nèi)規(guī)范化治療的一部分，同時確定乳酸及乳酸清除率可做為判斷液體復(fù)蘇預(yù)后的指標(biāo)。,,今年4月份，SSC官方網(wǎng)站對膿毒癥6h復(fù)蘇的集束化治療進行了修改，對復(fù)蘇未達(dá)標(biāo)或乳酸仍大于4mmol/l的患者，建議反復(fù)評估容量狀態(tài)，可進行包括CVP、

4、上腔靜脈血氧飽和度、超聲和液體反應(yīng)性的綜合評估，當(dāng)然，這四項指標(biāo)是否是最佳的評估組合需進一步臨床驗證。,液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵,2.對復(fù)蘇液體的選擇，指南仍推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體，不建議使用羥乙基淀粉，但提高了白蛋白的證據(jù)等級(從C級升至B級)，并且明確液體復(fù)蘇時應(yīng)選擇使用限氯晶體液復(fù)蘇。針對容量評估和液體反應(yīng)性，指南明確提出了無論在機械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗預(yù)測膿毒癥患者的液體

5、反應(yīng)性。,液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵,3.膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，約50%的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果經(jīng)充足的液體復(fù)蘇和維持足夠的平均動脈壓后，心排血量仍低，可考慮使用左西孟旦。如果充足的液體復(fù)蘇后心排血量不低，心率較快，可考慮使用短效β受體阻滯劑。,抗感染治療的重點在于臨床可操作性,膿毒癥的早期抗感染治療非常重要。指南再次強調(diào)了1 h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療，初始經(jīng)驗

6、性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細(xì)菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療，并且一旦明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略，抗菌藥物的療程一般為7～10 d。如何合理使用抗菌藥物，既可縮短抗菌藥物應(yīng)用時間，又不降低治療有效率，這是目前臨床工作中普遍面臨的主要問題。根據(jù)最新臨床研究進展，指南推薦檢測降鈣素原可作為膿毒癥早期診斷和停用抗菌藥物的輔助手段，為臨床抗菌藥物使用提供了一個切實可行的檢測指標(biāo)。,強調(diào)

7、器官功能支持,膿毒癥的治療不單單包括液體復(fù)蘇和抗感染治療，嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克往往造成多器官功能障礙，臟器功能支持是臨床關(guān)注的熱點問題，包括機械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、持續(xù)性腎臟替代治療等多方面。,,機械通氣方面，指南提出對于病情相對較輕的患者，應(yīng)盡量采用無創(chuàng)通氣，而至目前為止，雖然臨床上部分患者采用高頻振蕩通氣獲益，但現(xiàn)有的文獻證據(jù)表明，高頻振蕩通氣尚不能改善膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者的病死率。,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面，指南首先強調(diào)了鎮(zhèn)痛的重要性

8、，同時，鑒于目前臨床上鎮(zhèn)靜方案繁多，且無依據(jù)表明何種鎮(zhèn)靜方案最佳，但指南提出在膿毒癥患者機械通氣時，應(yīng)采用程序化(protocol－directed )鎮(zhèn)靜方案，并且明確了神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用范圍。,,腎臟替代治療方面，通過近年來的文獻分析，指南明確提出高容量血液濾過治療不能改善膿毒癥患者的病死率。,中醫(yī)藥,指南首次編入了中醫(yī)藥部分，從中醫(yī)角度提出了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的病名、病機、辨證分型治療，推薦了具體方藥及相應(yīng)的中成藥。并指出，

9、膿毒癥治療的要旨是在膿毒癥初期階段即截斷其病勢，防止向嚴(yán)重膿毒癥方向發(fā)展。,定義,膿毒癥：是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。嚴(yán)重膿毒癥：是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克：是指膿毒癥伴其所致的低血壓。雖經(jīng)液體治療扔無法逆轉(zhuǎn)。,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),存在明確或可疑的感染，并具備下述某些臨床特點：1.一般臨床特征：⑴發(fā)熱（體溫>38.3℃）；(2)低體溫（體溫90次/分；（4）氣促；（5）精神

10、狀態(tài)改變；（6）明顯水腫或液體正平衡（24小時超過20ml/Kg）；（7）高血糖癥（血糖>7.7mmol/L）且無糖尿病史。,,2.炎癥反應(yīng)指標(biāo)（1）白細(xì)胞增多（WBC>12000/ul）；（2）白細(xì)胞減少（WBC正常2個標(biāo)準(zhǔn)差；（5）血漿降鈣素原>正常2個標(biāo)準(zhǔn)差,,3.血流動力學(xué)低血壓[（收縮壓<90 mmHg ），平均動脈壓<70mmHg 或成人收縮壓下降超過40mmHg，或低于年齡段正常值兩個

11、標(biāo)準(zhǔn)差]。,,4.器官功能障礙（1）低氧血癥（氧合指數(shù)44.2umol/L；（4）凝血功能異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或APTT>60s）；（5）腸梗阻（腸鳴音消失）；（6）血小板減少（PLT70umol/L(4mg/ml)],,5.組織灌注指標(biāo)（1）高乳酸血癥；（2）毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成。,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足，下述任意一項：(1)膿毒癥

12、所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍176.8 μmol/L (2.0 mg/dl)；(7)膽紅素> 34.2 μmol/L (2 mg/dl)；(8)PLT 1.5)。,初始復(fù)蘇,1．推薦對膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注(經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸≥4 mmol/L)的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在進行初始復(fù)蘇的最初6 h內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：(1)中心靜脈壓

13、8～12 mmHg；(2)MAP≥65 mmHg；(3)尿量≥0.5 ml/kg/h；(4)上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%(1B)2．推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)(1D),液體與液體反應(yīng)性,3．推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體(1B)4．不建議使用羥乙基淀粉進行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇(2B)5．嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體

14、復(fù)蘇時可考慮應(yīng)用白蛋白(2B)6．液體復(fù)蘇時可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇(UG)7．對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異(PPV)、每搏量變異(SVV)作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)(UG)8．機械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗(PLR)預(yù)測膿毒癥患者的液體反應(yīng)性(UG),碳酸氫鈉,9．對低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值≥7.15時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥

15、物的使用(2B),血制品,10．建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb<70 g/L時輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在70～90 g/L(2B)11．對無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿(2D)12．當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者PLT≤10×109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT≤20×109/L并有明顯出血風(fēng)險時，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動性出血或

16、需進行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者PLT≥50×109/L(2D),縮血管藥物,13．推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65 mmHg(1C)14．推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)15．建議對快速性心律失常風(fēng)險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)16．當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B),縮血管藥物,17．可考慮在去甲腎

17、上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高MAP或減少去甲腎上腺素用量(2B)；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療(使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的MAP)(UG)18．不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：(1)應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；(2)持續(xù)的高CO和低血壓；(3)當(dāng)正性肌力藥/縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo)MAP時，應(yīng)用苯腎上腺素進行挽救治療(2C),縮血管藥物,19．不推薦將低劑量多巴胺作

18、為腎臟保護藥物(1A)20．對所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導(dǎo)管測量血壓(UG),正性肌力藥物,21．存在下述情況時，建議以2～20 μg/kg/min速度輸注多巴酚丁胺：(1)心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；(2)盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象(2C)22．如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦(2C)23．不推薦使用增加心指數(shù)達(dá)到超常

19、水平的療法(1B),β受體阻滯劑,24．如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低，心率較快可考慮使用短效β受體阻滯劑(UG),感染,25．建議對有潛在感染的重癥患者進行常規(guī)膿毒癥篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克(2C)26．推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)(1C)27．當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時，建議采用1，3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)(2B)和/或半乳甘露聚糖檢測(GM

20、試驗)和抗甘露聚糖抗體檢測(2C)28．建議應(yīng)用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷(2B),感染,29．推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1 h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C)30．推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細(xì)菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療(1B)31．推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略(1D)32．建議應(yīng)用低水平的降鈣素原

21、作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標(biāo)(2C),感染,33．建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為7～10 d (2C)34．對流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療(UG)35．建議對可能有特定感染源(如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?2C),機械通氣,36．推薦對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者進行機械通氣時設(shè)定低潮氣量(6 m

22、l/kg)(1B)37．建議測量ARDS患者的機械通氣平臺壓，平臺壓的初始上限設(shè)定為30 cmH2O以達(dá)到肺保護的目的(2B)38．對膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)39．建議對膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2<100 mmHg患者(2B),機械通氣,40．建議對膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無創(chuàng)通氣(NIV)(2C)41．高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS

23、患者病死率(2A)42．建議無組織低灌注證據(jù)的情況下，對膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略(2C),鎮(zhèn)靜與肌松,43．建議在膿毒癥患者使用機械通氣時，使用程序化鎮(zhèn)靜(2A)44．建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程(≤48 h)應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(2C),免疫調(diào)理,45．不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白(2B),深靜脈血栓預(yù)防,46．建議在無禁忌證的情況下，推薦對嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進行深靜脈血栓的

24、預(yù)防(2B),營養(yǎng)支持治療,47．嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持(48 h內(nèi))，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證(2C)48．存在營養(yǎng)風(fēng)險的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，以20～25卡/kg為目標(biāo)(2C)49．對有營養(yǎng)風(fēng)險的膿毒癥患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)3～5 d仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加補充性腸外營養(yǎng)(2C)50．對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺(UG)；

25、應(yīng)用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機械通氣時間和ICU住院時間，但對降低病死率并無影響(2C),血糖管理,51．伴有高血糖[連續(xù)兩次血糖>10 mmol/L(180 mg/dl)]的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖≤10 mmol/L(180 mg/dl)，并建議采用規(guī)范化(程序化)血糖管理方案(1A)52．建議膿毒癥/膿毒性休克患者每1～2小時監(jiān)測一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時監(jiān)測一次(UG),持續(xù)性腎

26、臟替代治療(CRRT),53．建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需腎臟替代治療，應(yīng)采用CRRT(2D)54．不建議使用高容量血液濾過(HVHF)治療膿毒癥合并急性腎損傷(2B),糖皮質(zhì)激素,55．不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克(1B),應(yīng)激性潰瘍,56．建議使用H2受體拮抗劑(H2RA)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)預(yù)防有出血危險因素的嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍(2B)57．應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，建議優(yōu)先使用PPI(2C),中醫(yī)中藥治療

27、,一、辯證施治：1.清熱解毒：清開靈、醒腦靜注射液2.通腑瀉下：大承氣湯3.活血化瘀：復(fù)方丹參注射液、血必凈注射液4.扶正固脫：陰脫-生脈注射液、參麥注射液二、單味藥：1.大黃：具有促進胃腸蠕動、保護腸道粘膜、促進內(nèi)毒素排出、減少細(xì)菌及毒素移位及抗炎抑菌作用，對MODS有顯著的預(yù)防治療作用。,中醫(yī)中藥治療,2.丹參：具有抗血小板形成和改善循環(huán)作用，從而減輕臟器功能的損害。3.人參：人參多種有效成分對內(nèi)毒素結(jié)構(gòu)的直接破壞作用